醫(yī)院胸腔腹腔骨髓心包穿刺術(shù)操作規(guī)程

胸腔穿刺術(shù)1目的常用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或?yàn)榱藴p輕積液所致的壓迫癥狀和預(yù)防胸膜粘連。2適應(yīng)癥(一)抽液幫助臨床診斷，以明確病因。(二)放液：1)結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者；2)肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者；3)外傷性血?dú)庑亍?三)胸腔內(nèi)注入藥物。3操作方法(一)對(duì)精神緊張的病員，在胸穿前半小時(shí)給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因003g，囑患者術(shù)中避免咳嗽和轉(zhuǎn)動(dòng)。(二)囑病員反坐在靠背椅上，面朝椅背，雙手平放在椅背上緣，頭伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半臥位，可行側(cè)胸穿刺。(三)可選擇胸部叩診最實(shí)的部位為穿刺點(diǎn)。如有大量積液，可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查決定。(四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后，術(shù)者須戴口罩及無菌手套，蓋上消毒洞巾，然后在穿刺點(diǎn)肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液，深達(dá)胸膜。(五)左手食指和中指固定住穿刺點(diǎn)皮膚，將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入，待覺得胸膜壁層被穿過，針頭抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去鉗子，抽吸胸腔內(nèi)積液，盛在消毒量杯中，以便記錄和化驗(yàn)。(六)放液畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，用膠布固定。4注意事項(xiàng)(一)放液不要過多、過速，一般第一次不要超過600ml，以后每次不要超過1000ml，診斷性抽液50—100ml即夠。(二)穿刺和抽液時(shí)，應(yīng)隨時(shí)防止空氣進(jìn)入胸腔。(三)術(shù)中不斷觀察病員，如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止放液，并注射1∶1000腎上腺素0.3—0.5ml。腹腔穿刺術(shù)1目的采取腹水標(biāo)本常規(guī)化驗(yàn)、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷，或注入藥物以進(jìn)行治療和抽改腹水以減輕癥狀。2禁忌癥(一)結(jié)核性腹膜粘連時(shí)不可穿刺。(二)疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。(三)肝昏迷者不可穿刺。3操作步驟(一)穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。(二)穿刺點(diǎn)一般在臍、髂前上棘連線外1/3和中1/3交點(diǎn)，或臍與恥骨之間腹白線中點(diǎn)旁4—5cm處(通常選用左側(cè))。(三)常規(guī)局部消毒鋪洞巾和局麻。(四)以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針鋒阻力消失時(shí)，可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗(yàn)。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如試驗(yàn)穿刺，用50ml注射器連于1號(hào)針頭上，自麻醉點(diǎn)刺入，抽50—100ml。(五)放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。4注意事項(xiàng)(一)放腹水速度要慢。消毒前，以寬布帶縛于上腹部。當(dāng)腹水流出時(shí)，將布帶漸拉緊，以免腹內(nèi)壓突然下降，引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張發(fā)生休克。(二)放腹水前后測(cè)血壓、腹圍，復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。(三)放腹水過程中，注意患者脈搏、血壓，若有面色蒼白、出冷汗、心慌，應(yīng)立即停止抽液，并作相應(yīng)處理。(四)大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白質(zhì)丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液。初步放液一般不宜超過3000ml，以后每次不可超過5000ml。但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。(五)腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。(六)放腹水時(shí)若流不出，可將穿刺針稍移動(dòng)或稍變動(dòng)體位。(七)腹穿后平臥休息，使腹穿孔向上，以免腹水繼續(xù)漏出。(八)注意無菌操作，以免腹腔感染。骨髓穿刺術(shù)

1目的(一)診斷方面：各種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診斷和鑒別診斷。(二)治療方面：作為藥物或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。2適應(yīng)癥(一)血液病時(shí)觀察骨髓以指導(dǎo)治療。(二)急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病等，當(dāng)診斷需要時(shí)，可作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲。(三)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。3禁忌癥血友病者忌骨穿。4操作步驟(一)髂前上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為此處骨面較寬平，易固定且安全，唯骨質(zhì)較硬，施術(shù)時(shí)較費(fèi)勁，此部位最常用。1)病員仰臥，有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側(cè)臥位。2)在髂前上棘后約1cm處為穿刺點(diǎn)，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾。3)用1%普魯卡因局部麻醉，深達(dá)骨膜。4)將骨穿針的固定器固定于離針尖1.5cm處。5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面?zhèn)?，捏緊皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推進(jìn)約1.5cm，一般可達(dá)骨髓腔。否則，可謹(jǐn)慎再鉆入少許，拔出針芯，以10ml注射器吸取骨髓液約0.2—0.3ml，制髓片5—10張。如穿刺針已進(jìn)入骨髓腔而抽不出骨髓液時(shí)，可能因針腔被骨屑或骨膜片堵塞，此時(shí)可重新插上針芯，再深鉆一些或旋90°或270°，見針芯有血跡時(shí)，再試抽取。6)取得標(biāo)本后，將穿刺針連同針芯一并拔出，以手指按壓2—3分鐘，蓋上消毒紗布，并以膠布固定。(二)髂后上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)者在病人背后操作，可使病人減少恐懼；此處骨松質(zhì)較厚，骨髓液量多，不但穿透機(jī)會(huì)少，且易成功。病人俯臥或仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側(cè)；或以髂骨上緣下6—8cm、脊柱旁開2—4cm之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。穿刺方向應(yīng)與背面垂直并稍向外側(cè)傾斜，余同髂前上棘穿刺。(三)脊椎棘突穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為安全且可減少病人恐懼，缺點(diǎn)為穿刺點(diǎn)面積太小，不易準(zhǔn)確刺入。病人取俯臥或前伏姿勢(shì)或反坐于椅上(同坐位胸穿)，穿刺點(diǎn)在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點(diǎn)或旁側(cè)。注意穿刺方向因部位而異；如穿刺點(diǎn)為第十一、十二胸椎棘突頂點(diǎn)，穿刺針應(yīng)與脊柱成45°—60°角(因該二棘突在病人站立時(shí)向下后方)；如穿刺點(diǎn)為第一腰椎，則可與脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，當(dāng)與棘突成45°角，余同髂前上棘穿刺。(四)胸骨穿刺：優(yōu)點(diǎn)為骨面平薄，骨髓液較豐富，能比較正確地反映骨髓增生情況，當(dāng)其它部位穿刺失敗時(shí)，可盡量采用此法。缺點(diǎn)為其后方有心臟和大血管，手術(shù)不慎，危險(xiǎn)較大，且易引起病人恐懼。病人取仰臥位，用枕頭將胸部稍墊高。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線上。針尖長度應(yīng)固定在1cm左右(小兒02—06cm)，左手食、拇指按定胸骨兩側(cè)，右手將針垂直刺入穿刺點(diǎn)皮膚達(dá)骨膜，然后使針與胸骨成30°—45°角慢慢旋入骨內(nèi)，用力勿過猛以免穿透骨內(nèi)板，待針尖阻力減低，即達(dá)髓腔，再旋穿刺針尖斜面向下，進(jìn)行抽吸。注意穿刺深度最多不可超過15cm，余同髂前上棘穿刺。5注意事項(xiàng)(一)術(shù)前應(yīng)作凝血時(shí)間檢查，有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。(二)注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。(三)穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后，避免擺動(dòng)過大，以免折斷。(四)涂片時(shí)抽吸髓液量勿過多，以免被周圍血所稀釋，若同時(shí)得作細(xì)胞計(jì)數(shù)或培養(yǎng)者，應(yīng)在涂片抽液后，再次抽1—16ml，不可兩次做一次抽吸。(五)骨髓液抽出后，應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快凝固使涂片失敗。心包穿刺術(shù)

適應(yīng)癥1抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及病原。2大量積液有填塞癥狀時(shí)，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。3心包腔內(nèi)注射藥物。禁忌癥1出血性疾病。2如抽出液體為血液，應(yīng)立即停止抽吸。準(zhǔn)備工作1向患者說明穿刺的目的，并囑患者穿刺時(shí)勿咳嗽或深呼吸。2器械準(zhǔn)備：心包穿刺包、手套、治療盤(棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥)。如需心包腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備。操作方法1病人取半臥位。2可任選下述三個(gè)部位之一穿刺。(1)左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)1—2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低，可以從第6肋間刺入。此法最常用。(2)在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與胸壁成30°角度，向上穿刺可進(jìn)入心包腔下部與后部。(3)如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動(dòng)脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。3用碘酒、酒精進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械(注意穿刺針是否通暢)，鋪無菌孔巾。4在穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。5用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針與腹壁成30—4