病歷封存啟封制度

病歷封存啟封制度一、前言

病歷封存啟封制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的重要組成部分，旨在保障患者權(quán)益，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定以下病歷封存啟封管理制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行分類、整理、裝訂，確保完整、整潔、有序。病歷保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算，至少保存30年。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)當(dāng)使用我院統(tǒng)一規(guī)定的病歷紙，按照規(guī)定格式書寫，字跡清晰、不得涂改。電子病歷應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)，確保信息安全。

3.病歷保存環(huán)境：病歷應(yīng)當(dāng)保存在干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防盜、防蟲蛀的環(huán)境中，防止病歷受損、丟失或被非法篡改。

4.病歷封存：對于涉及醫(yī)療糾紛、患者死亡、重大醫(yī)療過失等特殊病歷，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行封存。封存病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)科指定專人負(fù)責(zé)，采取密封、加鎖等方式進(jìn)行保管。

5.病歷啟封：封存病歷在以下情況下可以啟封：

（1）患者或其代理人申請查閱病歷；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)、教學(xué)質(zhì)量評估、學(xué)術(shù)研究等需要查閱病歷；

（3）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

6.病歷啟封程序：

（1）提交申請：申請人向醫(yī)務(wù)科提交書面申請，說明啟封病歷的原因、用途等；

（2）審批：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批病歷啟封申請，并在申請書上簽字同意；

（3）啟封：申請人持審批同意的申請書，在醫(yī)務(wù)科指定人員的監(jiān)督下，啟封病歷；

（4）查閱：申請人查閱病歷時(shí)，應(yīng)在醫(yī)務(wù)科指定場所進(jìn)行，不得帶離現(xiàn)場；

（5）歸還：查閱完畢，申請人應(yīng)及時(shí)將病歷歸還封存，并由醫(yī)務(wù)科指定人員重新封存。

7.病歷保存與啟封記錄：醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)建立健全病歷保存與啟封記錄，詳細(xì)記錄病歷封存、啟封、查閱等情況，確保病歷管理可追溯。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，不得偽造、篡改、隱匿；

（2）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，字跡清晰、工整，不得使用縮寫、簡寫或非規(guī)范字；

（3）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，尊重患者隱私，保護(hù)患者權(quán)益。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等；

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、出院記錄、死亡記錄等；

（3）特殊病歷：如新生兒病歷、傳染病病歷、精神疾病病歷等，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定書寫。

3.病歷書寫時(shí)間

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)時(shí)完成；

（2）住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，病程記錄應(yīng)及時(shí)更新；

（3）特殊病歷應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時(shí)完成。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循分類、整理、裝訂、標(biāo)識、保管的原則；

（2）病歷歸檔應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，確保病歷的可用性和可追溯性。

2.病歷歸檔流程

（1）門（急）診病歷：由接診醫(yī)生在就診結(jié)束后，將病歷交至掛號室或指定部門，由專人負(fù)責(zé)整理、歸檔；

（2）住院病歷：由責(zé)任醫(yī)生在患者出院后，將病歷整理、裝訂，交至病案室歸檔；

（3）特殊病歷：按照相關(guān)規(guī)定，由專人負(fù)責(zé)整理、歸檔。

3.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)使用我院統(tǒng)一規(guī)定的病歷袋、病歷架等；

（2）病歷歸檔時(shí)應(yīng)確保病歷的順序、完整性，不得遺漏、錯(cuò)亂；

（3）病歷歸檔后，應(yīng)在病歷袋上注明患者姓名、病歷號、住院號、歸檔日期等信息。

4.病歷歸檔保管

（1）病案室應(yīng)設(shè)立專門的病歷存放區(qū)域，確保病歷安全、保密；

（2）病案室應(yīng)定期對病歷進(jìn)行巡查，防止病歷受損、丟失或被非法篡改；

（3）病案室應(yīng)建立健全病歷借閱、歸還、銷毀等管理制度，確保病歷的合規(guī)使用。

五、病歷查閱管理

1.查閱主體

（1）患者本人或其合法代理人；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動需要查閱病歷；

（3）衛(wèi)生行政部門、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等因公務(wù)需要查閱病歷；

（4）其他經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的查閱主體。

2.查閱條件

（1）患者本人或其代理人應(yīng)提供有效身份證明；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的查閱證明；

（3）外部機(jī)構(gòu)查閱病歷應(yīng)提供相關(guān)法律文書或介紹信；

（4）查閱病歷時(shí)，應(yīng)確保查閱目的合法、合規(guī)。

3.查閱程序

（1）提交申請：查閱主體向醫(yī)務(wù)科提交書面申請，注明查閱病歷的原因、用途、查閱人等信息；

（2）審批：醫(yī)務(wù)科對查閱申請進(jìn)行審核，符合條件的，予以批準(zhǔn)；

（3）查閱：查閱主體在醫(yī)務(wù)科指定的時(shí)間和地點(diǎn)查閱病歷，醫(yī)務(wù)科應(yīng)安排專人陪同；

（4）記錄：查閱結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)記錄查閱人、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容等信息。

4.查閱范圍

（1）患者本人或其代理人有權(quán)查閱本人的病歷資料；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員查閱病歷僅限于患者診療、科研、教學(xué)等活動；

（3）外部機(jī)構(gòu)查閱病歷應(yīng)限于與公務(wù)相關(guān)的病歷內(nèi)容；

（4）涉及患者隱私和第三方權(quán)益的病歷，應(yīng)嚴(yán)格按照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定查閱。

5.查閱限制

（1）查閱病歷不得影響正常醫(yī)療活動；

（2）查閱病歷不得泄露患者隱私；

（3）查閱病歷不得帶離醫(yī)務(wù)科指定場所；

（4）查閱病歷不得進(jìn)行篡改、損壞或非法復(fù)制。

6.查閱費(fèi)用

（1）患者本人或其代理人查閱病歷，按照相關(guān)規(guī)定收取合理費(fèi)用；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，免收費(fèi)用；

（3）外部機(jī)構(gòu)查閱病歷，按照相關(guān)規(guī)定收取費(fèi)用。

7.查閱爭議處理

（1）查閱過程中，如遇爭議，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決；

（2）如查閱主體對查閱結(jié)果有異議，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申訴；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱爭議處理機(jī)制，確保病歷查閱管理的公正、公平。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循合法、合規(guī)、必要、保密的原則；

（2）病歷復(fù)制不得影響病歷的完整性、真實(shí)性和安全性；

（3）病歷復(fù)制應(yīng)確?；颊唠[私和第三方權(quán)益不受侵犯。

2.復(fù)制條件

（1）患者本人或其代理人因個(gè)人需要申請復(fù)制病歷；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、科研、教學(xué)等活動需要復(fù)制病歷；

（3）外部機(jī)構(gòu)因公務(wù)、司法訴訟等原因需要復(fù)制病歷；

（4）其他經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的復(fù)制需求。

3.復(fù)制程序

（1）提交申請：申請人向醫(yī)務(wù)科提交書面申請，注明復(fù)制病歷的原因、用途、復(fù)制內(nèi)容等信息；

（2）審批：醫(yī)務(wù)科對復(fù)制申請進(jìn)行審核，符合條件的，予以批準(zhǔn)；

（3）復(fù)制：申請人持醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的申請，在指定地點(diǎn)進(jìn)行病歷復(fù)制；

（4）記錄：復(fù)制結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)記錄復(fù)制人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

4.復(fù)制范圍

（1）患者本人或其代理人有權(quán)復(fù)制本人的病歷資料；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員復(fù)制病歷僅限于患者診療、科研、教學(xué)等活動；

（3）外部機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷應(yīng)限于與公務(wù)、司法訴訟等相關(guān)的內(nèi)容；

（4）涉及患者隱私和第三方權(quán)益的病歷，應(yīng)嚴(yán)格按照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定復(fù)制。

5.復(fù)制限制

（1）病歷復(fù)制不得包含病歷中的敏感信息；

（2）病歷復(fù)制不得用于商業(yè)用途；

（3）病歷復(fù)制不得損害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及第三方的合法權(quán)益；

（4）病歷復(fù)制不得進(jìn)行篡改、偽造。

6.復(fù)制費(fèi)用

（1）患者本人或其代理人復(fù)制病歷，按照相關(guān)規(guī)定收取合理費(fèi)用；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員復(fù)制病歷，免收費(fèi)用；

（3）外部機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷，按照相關(guān)規(guī)定收取費(fèi)用。

7.復(fù)制責(zé)任

（1）病歷復(fù)制過程中，申請人應(yīng)妥善保管病歷，防止病歷泄露、丟失；

（2）病歷復(fù)制后，申請人應(yīng)遵守病歷使用的相關(guān)法律法規(guī)，不得濫用病歷信息；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷復(fù)制管理制度，確保病歷復(fù)制行為的合規(guī)性。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）涉及醫(yī)療糾紛、患者死亡、重大醫(yī)療過失等特殊情況的病歷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行封存；

（2）法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存的病歷。

2.封存程序

（1）發(fā)現(xiàn)需要封存病歷的情況時(shí)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科；

（2）醫(yī)務(wù)科指定專人對病歷進(jìn)行封存，采取密封、加鎖等措施，并在封條上注明封存日期、封存原因等；

（3）封存病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)科、封存人、在場見證人共同簽字確認(rèn)。

3.啟封條件

（1）患者或其代理人申請查閱病歷；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)、教學(xué)質(zhì)量評估、學(xué)術(shù)研究等需要查閱病歷；

（3）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

4.啟封程序

（1）提交申請：申請人向醫(yī)務(wù)科提交書面申請，說明啟封病歷的原因、用途等；

（2）審批：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批病歷啟封申請，審批同意后，指定專人負(fù)責(zé)啟封；

（3）啟封：在醫(yī)務(wù)科指定人員的監(jiān)督下，按照規(guī)定程序進(jìn)行病歷啟封；

（4）歸還：查閱或使用完畢后，應(yīng)及時(shí)將病歷歸還封存，由醫(yī)務(wù)科指定人員重新封存。

5.封存和啟封記錄

（1）醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立健全病歷封存和啟封記錄，詳細(xì)記錄封存、啟封、查閱等情況；

（2）封存和啟封記錄應(yīng)包括病歷號、患者姓名、封存日期、啟封日期、封存原因、啟封原因、查閱人等信息；

（3）封存和啟封記錄應(yīng)長期保存，以備查閱。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則；

（2）病歷質(zhì)量管理應(yīng)注重過程控制和持續(xù)改進(jìn)。

2.質(zhì)量管理措施

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力；

（2）醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對病歷書寫的監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量評價(jià)體系，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)；

（4）對病歷質(zhì)量問題，應(yīng)進(jìn)行分析、總結(jié)，制定改進(jìn)措施。

3.質(zhì)量管理責(zé)任

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)