登革熱診療指南(2019年版)

登革熱診療指南（2019年版）昌江醫(yī)院急診科主任：雷軍時(shí)間：2019年9月18日主要內(nèi)容一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、重癥登革熱的預(yù)警指征五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、影像學(xué)檢查七、診斷與鑒別診斷八、治療九、中醫(yī)辨證治療十、并發(fā)癥十一、預(yù)后十二、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)十三、出院標(biāo)準(zhǔn)一、病原學(xué)

登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。為指導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷治療登革熱，參考世界衛(wèi)生組織2009年《登革熱診斷、治療、預(yù)防與控制指南》，結(jié)合我國(guó)登革熱疫情及臨床特點(diǎn)，特制定本指南一、病原學(xué)登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。登革病毒共有4個(gè)血清型（DENV-1、DENV-2DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人。

登革病毒對(duì)熱敏感，56℃30分鐘可滅活，但在4℃條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH7～9時(shí)最為穩(wěn)定，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存活。

埃及伊蚊

白蚊伊蚊

中國(guó)白蚊伊蚊地理分布（2006）二、流行病學(xué)（一）傳染源登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物以及帶毒的媒介伊蚊。（二）傳播途徑主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。（三）易感人群人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。（四）流行特征登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。我國(guó)各省均有輸入病例報(bào)告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。三、臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。（一）急性發(fā)熱期患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等?？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽性等。三、臨床表現(xiàn)（二）極期部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現(xiàn)在疾病的第3～8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的開始。在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細(xì)胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏，患者可發(fā)生休克。長(zhǎng)時(shí)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血少數(shù)患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。三、臨床表現(xiàn)（三）恢復(fù)期極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。四、重癥登革熱的預(yù)警指征（一）高危人群1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；5.孕婦（二）臨床指征1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.血漿滲漏表現(xiàn)；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.肝腫大>2cm；8.少尿。（三）實(shí)驗(yàn)室指征1.血小板快速下降；2.HCT升高。五、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10x109/L以下。2.尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。3.血生化檢查：超過半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。4.病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)：可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)六、影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。七、診斷與鑒別診斷

（一）登革熱的診斷根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可做出登革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果作出診斷。1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板減少者。2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測(cè)出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高。。七、診斷與鑒別診斷

（二）重癥登革熱的診斷有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病（腦炎、腦膜腦炎）等。（三）鑒別診斷登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細(xì)胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。八、治療

目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對(duì)癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識(shí)別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。重癥登革熱診療流程圖見附件。（一）一般治療1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等（二）對(duì)癥治療1.退熱：以物理降溫為主；2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對(duì)癥處理。（三）重癥登革熱的治療除一般治療中提及的監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。八、治療

1.補(bǔ)液原則：重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5ml/kg/h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，輸液種類及輸液量見補(bǔ)液原則，同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起的休克，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療3.出血的治療：（1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；（2）嚴(yán)重出血者，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞；（3）嚴(yán)重出血伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板。4.其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。九、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑1.衛(wèi)氣同病證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數(shù)或濡數(shù)。治法：清暑化濕，透表解肌。參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。2.熱郁氣分證臨床表現(xiàn)：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：清熱保津，宣郁透邪。參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。九、中醫(yī)辨證治療3.邪伏膜原證臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數(shù)。治法：疏利透達(dá)，辟穢化濁。參考方藥：達(dá)原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。4.瘀毒交結(jié)證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見其他出血證。舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀。治法：涼血止血，解毒化瘀。參考藥物：犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側(cè)柏炭、地榆、槐花、仙鶴草等。九、中醫(yī)辨證治療5.陽氣暴脫證臨床表現(xiàn)：身熱驟降，面色蒼白，氣短息微，大汗不止，四肢濕冷，煩躁不安或神昏譫語，肌膚斑疹或見各種出血。舌質(zhì)淡紅，脈微欲絕。治法：益氣固脫。參考方藥：生脈散合四逆湯加減。紅參（另煎兌入）、麥冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。6.毒陷心包證臨床表現(xiàn)：身熱灼手，神昏譫語，頸項(xiàng)強(qiáng)直，肌膚瘀斑，或四肢抽搐。舌絳，苔黃燥，脈細(xì)滑數(shù)。治法：清營(yíng)養(yǎng)陰，豁痰開竅。參考方藥：清宮湯加減。水牛角、羚羊角、元參、麥冬、蓮子心、竹葉、連翹、石菖蒲、郁金等。九、中醫(yī)辨證治療7.余邪未凈證臨床表現(xiàn)：疲倦乏力，皮膚發(fā)疹，脘痞納呆，小便短少。舌苔未凈，脈細(xì)略數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，解毒透疹。參考方藥：竹葉石膏湯加減。竹葉、石膏、麥冬、人參、佩蘭、蘆根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。（二）辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液可選擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣固脫、醒腦開竅類制劑。皮疹皮疹十、并發(fā)癥可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染、急性血管內(nèi)溶血等。十一、預(yù)后登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。十二、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)病程超過5天，并且熱退24小時(shí)以上可解除。十三、出院標(biāo)準(zhǔn)革熱患者熱退24小時(shí)以上同時(shí)臨床癥狀緩解可予出。登革熱防治知識(shí)問答（一）什么是登革熱？登革熱是通過帶登革病毒的媒介蚊蟲叮咬人群而引起傳播的一種法定乙類傳染病。（二）傳播登革熱的蚊類主要有哪些？在我國(guó)傳播登革熱的主要媒介蚊蟲是埃及伊蚊和白紋伊蚊。伊蚊體色黑色，頭部、胸部、腹部和足有銀白色或白色花斑。（三）哪些人易傳染上登革熱？人群不分年齡、性別均對(duì)登革熱病毒感染較敏感，前往疫區(qū)旅游的游客是登革熱的高危人群。登革熱防治知識(shí)問答（四）登革熱的臨床癥狀？突然發(fā)熱，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，極度疲乏，出現(xiàn)皮疹和面、頸、胸部潮紅等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)劇烈持續(xù)的上腹痛，畏寒，鼻腔、口腔及牙齦出血，脈搏弱而快，呼吸困難，有的出現(xiàn)休克或死亡。（五）登革熱有無特殊防治方法？登革熱目前沒有特效治療方法，主要采取對(duì)癥治療和支持