第30章 血液病病人的麻醉課件

第30章血液病病人的麻醉1血液病病人的麻醉第三十章第30章血液病病人的麻醉1目的與要求熟悉貧血、凝血異常的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備熟悉血液病人手術(shù)麻醉特點(diǎn)和圍術(shù)期處理熟悉圍術(shù)期常用血制品與藥物了解圍術(shù)期出凝血功能監(jiān)測(cè)第30章血液病病人的麻醉1血液病病人手術(shù)種類：①診斷血液病的手術(shù)：活檢，淋巴瘤②治療血液病的手術(shù)：脾功能亢進(jìn)③并發(fā)外科疾病的手術(shù)④可引起出凝血異常的手術(shù)：肝臟手術(shù)，體外循環(huán)手術(shù)、大手術(shù)、大出血等第30章血液病病人的麻醉1脾功能亢進(jìn)

脾切除第30章血液病病人的麻醉1第一節(jié)

麻醉前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備

Assessmentandtreatmentbeforeanesthesia第30章血液病病人的麻醉1常見(jiàn)血液病的病因：①紅細(xì)胞疾?。贺氀?、紅細(xì)胞增多癥等②白細(xì)胞疾病：白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)骨髓瘤③出血性疾病：先天性凝血因子缺乏、后天獲得性凝血功能異常等第30章血液病病人的麻醉1一、貧血循環(huán)血液中血紅蛋白量、紅細(xì)胞數(shù)和血細(xì)胞比容低于正常的狀態(tài)①缺鐵性貧血；②巨幼細(xì)胞性貧血；③再生障礙性貧血第30章血液病病人的麻醉1二、凝血異常遺傳性凝血異常：①血友病甲（Ⅷ因子缺乏）和乙（Ⅸ因子缺乏)②血管性血友?。╲W因子基因缺陷）獲得性凝血異常：①維生素K依賴性凝血因子缺乏②肝臟疾病的凝血異常③病理性凝血抑制物的產(chǎn)生；如Ⅷ因子抗體等血小板異常：數(shù)量減少、功能異?？鼓溉毕莼蚪档停焊嗡氐挚沟?0章血液病病人的麻醉1三、惡性血液病包括白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤和惡性組織細(xì)胞?、偌毙粤馨图?xì)胞性白血病②慢性淋巴細(xì)胞性白血?、刍羝娼鸩『头腔羝娼鹆馨土龅?0章血液病病人的麻醉1第30章血液病病人的麻醉1多發(fā)性骨髓瘤第30章血液病病人的麻醉1第二節(jié)

術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉前用藥

Preparationandpremedication第30章血液病病人的麻醉1一、術(shù)前準(zhǔn)備1.貧血:

針對(duì)病因,給予積極糾正2.凝血異常①血友?。盒g(shù)前充分補(bǔ)充凝血因子，輕、中度可用DDAVP治療，替代療法增加血漿Ⅷ、Ⅸ因子，包括新鮮血漿、新鮮血、冷沉淀、高純度濃縮和重組基因凝血因子第30章血液病病人的麻醉1②血管性血友?。盒g(shù)前禁用阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保太松、前列腺素E1，Ⅰ型對(duì)DDAVP有效，Ⅲ型無(wú)效，替代治療可選擇新鮮血漿、新鮮血、冷沉淀、濃縮FⅧ因子第30章血液病病人的麻醉1③獲得性凝血異常：積極治療原發(fā)病，補(bǔ)充維生素K，改善肝功能，明顯出血者可輸注新鮮血漿、血小板或凝血酶原復(fù)合物等；肝病并發(fā)DIC禁用肝素；繼發(fā)纖溶時(shí)可用抗纖溶制劑；獲得性血小板病可用皮質(zhì)激素或新鮮血漿、血小板第30章血液病病人的麻醉1④血小板異常所致止血異常原發(fā)性血小板減少用腎上腺皮質(zhì)激素治療，激素?zé)o效可使用免疫抑制劑繼發(fā)性血小板減少主要為治療原發(fā)病血栓性血小板減少用腎上腺皮質(zhì)激素及抗血小板聚集藥血小板功能缺陷輸注血小板第30章血液病病人的麻醉1第30章血液病病人的麻醉1第30章血液病病人的麻醉13.惡性血液病除非急診必須手術(shù)治療的疾病，一般不宜進(jìn)行手術(shù)，曾用皮質(zhì)激素治療者，術(shù)前繼續(xù)使用，針對(duì)出血、貧血、感染進(jìn)行相應(yīng)處理，輸注紅細(xì)胞、血小板使HB﹥90g/L，血小板﹥50×109/L，凝血障礙者可輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀等第30章血液病病人的麻醉1二、麻醉前用藥

常規(guī)使用麻醉前用藥，但避免皮下或肌內(nèi)注射，可采用口服或靜脈注射，伴腦出血、全身情況差或嚴(yán)重出血者，避免使用嗎啡第30章血液病病人的麻醉1第三節(jié)

血液病人的麻醉及圍術(shù)期處理

Anesthesiaandperioperativelymanagementforhemotopathypatient

第30章血液病病人的麻醉1一、麻醉選擇

1.麻醉方法的選擇

原則：凝血功能異常均不宜選擇需穿刺的麻醉方法，而應(yīng)選擇全麻血液病人行神經(jīng)阻滯操作時(shí)宜輕柔，避免反復(fù)穿刺；全麻避免經(jīng)鼻插管和暴力，困難時(shí)經(jīng)纖支鏡插管；維生素B12缺乏伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變者禁忌椎管麻醉第30章血液病病人的麻醉1第30章血液病病人的麻醉12.麻醉藥物的選擇麻醉藥物對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響維生素B12缺乏巨幼紅貧血患者禁用氧化亞氮嚴(yán)重肝功能損害患者避免使用有肝損害的麻醉藥第30章血液病病人的麻醉1二、麻醉特點(diǎn)及處理原則1.糾正貧血,慢性貧血不能耐受快速或大量輸血輸液2.麻醉耐受性降低,故應(yīng)減少麻醉藥用量3.長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素等,免疫力低下4.全麻藥無(wú)明顯禁忌,但使用時(shí)減少劑量.椎管內(nèi)麻醉避免阻滯平面過(guò)高5.加強(qiáng)出凝血功能監(jiān)測(cè),及時(shí)處理異常第30章血液病病人的麻醉1三、術(shù)中管理1.貧血病人:

①麻醉藥需要量減少，椎管內(nèi)麻醉避免平面過(guò)高，巨幼紅細(xì)胞貧血禁用氧化亞氮②避免氧離曲線左移，避免過(guò)度通氣，體溫降低③術(shù)中避免輸液過(guò)快，避免晶體液過(guò)量加重水腫④巨幼紅細(xì)胞貧血者減少肌松藥用量⑤再障者易并發(fā)感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用抗生素⑥術(shù)中及時(shí)輸入全血或紅細(xì)胞，補(bǔ)充失血第30章血液病病人的麻醉1貧血患者術(shù)中輸血第30章血液病病人的麻醉12.凝血異常疾病病人(1)

血友?、俨僮鞅苊鈸p傷,補(bǔ)充凝血因子,調(diào)整凝血狀態(tài)②血友病甲術(shù)中FⅧ濃度﹥60%,

血友病乙FⅨ﹥30%③輕型血友病甲或乙可使用新鮮血/冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物，中重型或大手術(shù)，使用濃縮或重組FⅧ和FⅨ第30章血液病病人的麻醉1④每Kg體重輸入1UFⅧ，血漿FⅧ凝血活性增加2%，每Kg體重輸入1UFⅨ，血漿FⅨ凝血活性增加1%⑤術(shù)中根據(jù)情況聯(lián)合應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物⑥血友病甲或乙的凝血障礙屬內(nèi)源性凝血途徑，APTT延長(zhǎng)為敏感指標(biāo)，術(shù)中可監(jiān)測(cè)APTT指導(dǎo)凝血因子補(bǔ)充第30章血液病病人的麻醉1（2）血管性血友?、俑纳颇δ?，維持血漿vWF水平為0.8-1.0U/ml，補(bǔ)充1U/kg濃縮vWF，可提高血漿vWF0.02U/ml；②孕婦分娩或手術(shù)后，vWF迅速下降，應(yīng)予補(bǔ)充③vWF和FⅧ半衰期均為12小時(shí)，應(yīng)注意安排手術(shù)計(jì)劃，并及時(shí)補(bǔ)充第30章血液病病人的麻醉1（3）獲得性凝血異常①調(diào)整凝血功能異常②術(shù)中隨時(shí)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、ACT、纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物，并選用血制品③血小板異常病人術(shù)中增加皮質(zhì)激素用量，防止發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象第30章血液病病人的麻醉1輸1袋單采血小板可升高血小板數(shù)30×109/L輸入新鮮冰凍血漿10-20ml/kg，可使凝血因子達(dá)到止血要求PT超過(guò)正常對(duì)照值2倍時(shí)，可輸注凝血酶原復(fù)合物20U/kg纖維蛋白含量﹤1g/L時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充纖維蛋白制劑，每2g

纖維蛋白制劑可提高纖維蛋白0.5g/L第30章血液病病人的麻醉13.手術(shù)時(shí)血凝異常①纖維蛋白溶解亢進(jìn):抗纖溶藥氨甲苯酸、止血芳酸、抑肽酶②大量輸血：術(shù)中盡可能用新鮮血、血漿，監(jiān)測(cè)凝血功能補(bǔ)充冷沉淀、血小板、凝血酶原復(fù)合物③稀釋性凝血障礙：根據(jù)監(jiān)測(cè)及時(shí)補(bǔ)充凝血成分第30章血液病病人的麻醉1機(jī)采濃縮紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿第30章血液病病人的麻醉14.惡性血液病病人麻醉耐受性顯著降低，長(zhǎng)期使用激素，術(shù)中應(yīng)增加皮質(zhì)激素應(yīng)用，嚴(yán)格無(wú)菌操作，監(jiān)測(cè)血小板、凝血功能，根據(jù)需要及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞、新鮮血、新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物等第30章血液病病人的麻醉1四、麻醉并發(fā)癥的預(yù)防及處理選擇合適的麻醉，術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)管理和監(jiān)測(cè)吸痰減低吸引負(fù)壓，吸氧選擇軟質(zhì)導(dǎo)管硬外導(dǎo)管待凝血功能正常后拔出惡性血液病人再障患者住隔離病房血友病病人術(shù)后繼續(xù)給予替代治療第30章血液病病人的麻醉1第四節(jié)

圍術(shù)期出、凝血功能監(jiān)測(cè)

及常用血制品和藥物

Monitoringcoagulationfunctionanddrugstherapyperioperatively第30章血液病病人的麻醉1一、圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測(cè)

檢查項(xiàng)目正常值臨床意義血小板計(jì)數(shù)(100-300)×109/L減少或增多：原發(fā)性和繼發(fā)性

凝血酶原時(shí)間(PT)11-13s延長(zhǎng):Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏，肝病、維K缺乏、纖溶亢進(jìn)等；縮短見(jiàn)于高凝狀態(tài)、血栓性疾病(外源性凝血)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)32-43s,﹥10s為異常延長(zhǎng):Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ因子缺乏,凝血酶原或纖維蛋白原嚴(yán)重減少纖溶亢進(jìn),應(yīng)用肝素、循環(huán)抗凝物質(zhì)增加：縮短：血液高凝狀態(tài)纖維蛋白原(Fg)2-4g/L減低:纖溶亢進(jìn)、DIC、重癥肝病等；增高：糖尿病、急性感染、休克、大手術(shù)、惡性腫瘤及血栓前狀態(tài)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)1-6mg/L增高見(jiàn)于原發(fā)或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)或溶栓治療凝血酶原激活時(shí)間(ACT)70-130s反映體內(nèi)肝素和類肝素物質(zhì)。如未用肝素情況下ACT延長(zhǎng)，表示體內(nèi)類肝素物質(zhì)增多，如嚴(yán)重肝病第30章血液病病人的麻醉1二、圍術(shù)期常用血制品和藥物1.紅細(xì)胞制品(1)濃縮紅細(xì)胞:血細(xì)胞比容為70-80%，主要適用于急慢性貧血，術(shù)中出血等(2)紅細(xì)胞懸液：適應(yīng)癥同濃縮紅細(xì)胞，保存期35天(3)洗滌紅細(xì)胞：適用于陣發(fā)性血紅蛋白尿、自身免疫性溶血性貧血、有血漿蛋白抗體、高鉀血癥及腎功不全第30章血液病病人的麻醉12.血小板濃縮血小板:①手工分離血小板②血細(xì)胞分離機(jī)單采血小板，保存期為1-7天。血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L伴活動(dòng)性出血應(yīng)做治療性輸注，手術(shù)、急性失血或創(chuàng)傷性檢查者血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L，應(yīng)治療性或預(yù)防性輸注。發(fā)熱、感染、脾大、DIC時(shí)，需用量增加第30章血液病病人的麻醉1風(fēng)心聯(lián)合瓣膜病合并特發(fā)性血小板減少性紫癜機(jī)采血小板第30章血液病病人的麻醉13.血漿制品(1)新鮮冰凍血漿:含所有凝血因子，特別是Ⅴ和Ⅷ因子(2)普通冰凍血漿：主要含血漿蛋白和穩(wěn)定的凝血因子(3)冷沉淀：含豐富的血管性血友病因子（vWF）、纖維蛋白原、因子Ⅷ、因子Ⅻ和纖維結(jié)合蛋白，適用于血友病甲、血管性血友病、因子Ⅻ及纖維蛋白缺乏癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、重癥肝病等。第30章血液病病人的麻醉1(4)凍干凝血酶原復(fù)合物：含有維生素K依賴的在肝臟合成的四種凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。主要用于治療先天性和獲得性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏癥。用量10-20U/kg體重，在出血量較大或大手術(shù)時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加劑量第30章血液病病人的麻醉1(5)凍干人纖維蛋白原：用于各種原因致纖維蛋白原減少。首次用量1-2g，大出血時(shí)，需立即輸4-8g(6)凍干人纖維蛋白微球：又稱人工血小板，以人血漿白蛋白和纖維蛋白原為原料，可代替人血小板的止血功能。用于各種原因引起的血小板減少所致出血，或預(yù)防血小板減少所致出血。第30章血液病病人的麻醉14.常用藥物(1)維生素K:促進(jìn)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，術(shù)中常用維生素K1，數(shù)小時(shí)即發(fā)生作用。(2)酚磺乙酸：促血小板數(shù)量增加，功能增強(qiáng)，縮短凝血時(shí)間。術(shù)前或術(shù)中靜注。(3)立止血：具有類凝血酶及類凝血激酶樣作用，縮短出血時(shí)間，減少出血量，可用于血小板性和凝血因子減少性出血，2ku/次，1日總量不超過(guò)