短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)課件

短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)一、概念1.歷史回顧:傳統(tǒng)"基于時(shí)間"的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)概念起源于上世紀(jì)50～60年代,1958年Fisher認(rèn)為T(mén)IA可以持續(xù)幾小時(shí),一般為5～10min;1964年Acheson和Hutchinson支持使用1h的時(shí)間界限;Marshel建議使用24h念;1965年美國(guó)第四屆腦血管病普林斯頓會(huì)議將TIA定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙,持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h,且排除非血管源性原因”。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)腦血管病分類于1975年采用了此定義[l],并沿用至今。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)隨著現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)展,基于"時(shí)間和臨床"的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。研究表明,大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超討1h.超過(guò)1h的患者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小,而且一些臨床癥狀完全恢復(fù)的患者的影像學(xué)檢查提示已經(jīng)存在梗死。美國(guó)TIA工作組在2002年提出了新的TIA概念[2]:"由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫也神經(jīng)功能缺損發(fā)作,典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h,且在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)"。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)新概念把TIA的時(shí)鬧界限縮短為1h同時(shí)也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損傷”標(biāo)準(zhǔn)（表一）短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)表1

傳統(tǒng)概念和新概念的比較傳統(tǒng)的TIA概念新的TIA概念以24h為界定以生物學(xué)損傷為界定一過(guò)性缺血癥狀是良性的一過(guò)性缺血性癥狀可伴有持續(xù)腦損傷診斷基于一過(guò)性過(guò)程而并非病理生理鼓勵(lì)使用輔助檢查確定有無(wú)腦損傷及其表現(xiàn)導(dǎo)致急性腦缺血治療的延誤促進(jìn)急性腦缺血的快速治療不能準(zhǔn)確提示有無(wú)缺血性腦損傷更準(zhǔn)確反映缺血腦損傷與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)2.建議:TIA和腦梗死是一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用"組織學(xué)損傷"的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)癥狀持續(xù)1h以上者,應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。如癥狀持續(xù)1h以上且有"組織學(xué)損傷"證據(jù)者,不再診斷為T(mén)IA.短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)二、發(fā)病機(jī)制1.文獻(xiàn)復(fù)習(xí):一般認(rèn)為,TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為血流動(dòng)力學(xué)型和微栓塞型。血流動(dòng)力學(xué)型TIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上因血壓波動(dòng)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端一過(guò)性腦缺血，血壓低于腦灌注代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解。微栓塞型TIA又分為動(dòng)脈-動(dòng)脈源性和心源性。其發(fā)病基礎(chǔ)主要是動(dòng)脈或心臟來(lái)源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞,如栓子自溶則形成微栓塞型TIA。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)2.建議:TIA是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策,預(yù)后也不盡相同,因此應(yīng)重視TIA的病因,建議TIA的臨床診斷應(yīng)盡可能包括其發(fā)病機(jī)制。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)三、臨床評(píng)價(jià)與治療決策1.積極評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層、高危患者盡早收入院

TIA患者的處理應(yīng)越早越好。對(duì)于初發(fā)或頻發(fā)的患者、癥狀持續(xù)時(shí)間>1h、癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％、明確有心臟來(lái)源的栓子（如心房顫動(dòng)）、已知的高凝狀態(tài)、加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分的高?；颊?，應(yīng)盡早（48h內(nèi)）收入院進(jìn)一步評(píng)價(jià)、治療短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)2.新發(fā)TIA應(yīng)按“急癥”處理：新近發(fā)生（48h內(nèi)）的TIA預(yù)示短期內(nèi)具有發(fā)生卒中的高度危險(xiǎn)，應(yīng)作為重要的急癥處理，新發(fā)TIA患者處理流程見(jiàn)圖1。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)3.盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查:對(duì)于懷疑TIA患者首先應(yīng)盡可能行磁共振彌散成像檢查,明確是否為T(mén)IA。TIA患者應(yīng)該通過(guò)快速急救通道(12h內(nèi))進(jìn)行緊急評(píng)估和檢查。如果頭顱CT、心電圖或頸動(dòng)脈多普勒超聲未在急診完成，那么初始的評(píng)估應(yīng)在48h內(nèi)完成。如果在急診完成,且結(jié)果陰性,可將全面評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng),以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)4.全面的檢查及評(píng)估:(1)一般檢查:評(píng)估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測(cè)定。

(2)血管檢查:應(yīng)用血管成像技術(shù)(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、血管超聲可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。全腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈支架治療(CAS)術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)(3)側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估:應(yīng)用DSA、腦灌注成像和（或）經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCD)檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備,對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)治療非常必要。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)(4)易損斑塊的檢查:易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、MRI及TCD微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)(5)心臟評(píng)估:疑為心源性栓塞時(shí),或45歲以下頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者,推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和(或)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查,可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常(房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損)、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多栓子來(lái)源。（6）根據(jù)病史做其它相關(guān)檢查。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)（二）治療決策建議短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)1.內(nèi)科治療:

(1)心源性栓塞性TIA:持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動(dòng)的TIA患者，建議長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎患者除外),其目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為2.5(范圍為2.0～3.O)。對(duì)于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75～150mg/d),如果阿司匹林不能耐受者,應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)。若無(wú)其他心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn),竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)（2）非心源性栓塞性TIA:不推薦使用口服抗凝藥物[9-10]。建議其進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林(75～150mg/d),也有資料表明氯吡格雷(75mg/d)較阿司匹林更有效[9,11-12]。明確動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性者,治療包括抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及強(qiáng)化他汀類藥物治療(LDL-C目標(biāo)值2.1mmol/L以下)【9·13】。有資料表明，聯(lián)合使用阿司匹林(75～150mvd)和氯吡格雷(75mg/d)可能更有效短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)（3）血流動(dòng)力學(xué)性TIA:除抗血小板聚集、降脂治療外,應(yīng)停用降壓藥物及血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)給以擴(kuò)容治療,有條件的醫(yī)院,可以考慮血管內(nèi)或外科治療。在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下,可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)（4）控制危險(xiǎn)因素:應(yīng)加強(qiáng)對(duì)TIA各種危險(xiǎn)因素的控制短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)（4）控制危險(xiǎn)因素:應(yīng)加強(qiáng)對(duì)TIA各種危險(xiǎn)因素的控制短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)2.外科手術(shù)及血管內(nèi)治療:癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄為70％～99％的新發(fā)(6個(gè)月內(nèi))TIA患者,如果患者年齡在40～75歲之間(預(yù)期壽命至少有5年)【15】,可以在有條件的醫(yī)院(圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率<6％),行CEA或CAS。新發(fā)缺血性卒中或TIA、癥狀性頸動(dòng)脈中度狹窄(50％～69％)的患者建議根據(jù)其具體情況(年齡、性別、合并疾病及發(fā)作時(shí)癥狀的嚴(yán)重程度或最佳內(nèi)科治療無(wú)效者)行CEA或CAS。狹窄程度<50％時(shí)不適合行CEA或CAS【15-20】。TIA患者有CEA或CAS適應(yīng)證時(shí),建議治療在2周內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈閉塞患者,不推薦顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)[9]。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)（2）椎基底動(dòng)脈/顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄:對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性的椎基底動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄TIA患者,經(jīng)內(nèi)科治療(抗栓藥物、他汀類藥物及其他控制危險(xiǎn)因素治療)無(wú)效者,有條件的醫(yī)院可考慮血管內(nèi)治療短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)

如何診治和管理腦卒中患者

腦卒中是目前全球第二大致死原因，也是引起人類殘疾最主要的原因。社區(qū)的防控是腦卒中防治中非常重要的一環(huán)。幾年之前，世界衛(wèi)生組織發(fā)起了一個(gè)很大的社區(qū)活動(dòng)——“階梯工程”，目的是通過(guò)社區(qū)登記的方式，減少包括腦卒中在內(nèi)的所有心腦血管疾病對(duì)人類的危害。

短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)

二級(jí)預(yù)防做得不好，大醫(yī)院要承擔(dān)主要責(zé)任，但很多是社區(qū)醫(yī)生的責(zé)任?；颊叱鲈褐髴?yīng)進(jìn)行二級(jí)防控，但目前沒(méi)有人去關(guān)注它。

短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)健康教育高危人群檢出和一級(jí)預(yù)防急性期現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別健康管理社區(qū)康復(fù)二級(jí)預(yù)防康復(fù)

為了更好地理解社區(qū)醫(yī)生承擔(dān)的責(zé)任，首先應(yīng)了解整個(gè)腦卒中醫(yī)療環(huán)節(jié)(見(jiàn)下圖)。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)從圖中可以看出：

1.腦卒中整個(gè)防控體系的醫(yī)療環(huán)節(jié)首先來(lái)自于社區(qū)，社區(qū)要篩選出腦卒中的高危人群，高危人群篩查出后才能做一級(jí)預(yù)防，也就是說(shuō)，腦卒中防控的第一步由社區(qū)醫(yī)生承擔(dān)。

2.社區(qū)醫(yī)生篩選出危險(xiǎn)因素之后開(kāi)始進(jìn)行腦卒中一級(jí)預(yù)防，當(dāng)一級(jí)預(yù)防失敗之后，需要社區(qū)醫(yī)生在現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別腦卒中，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)的處理和快速轉(zhuǎn)運(yùn)，由社區(qū)醫(yī)生承擔(dān)主要角色。

3.如果這時(shí)患者病情重，社區(qū)醫(yī)生會(huì)很快幫助急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)到大醫(yī)院，進(jìn)入大醫(yī)院的綠色通道，進(jìn)入腦卒中中心進(jìn)行急性治療。

4.在急診室緊急治療之后會(huì)進(jìn)入腦卒中單元，也就是住院進(jìn)行管理。

5.患者病情平穩(wěn)，回到門(mén)診或者是進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)

腦卒中的急性期治療是提高腦卒中患者存活率的必要條件。而腦卒中的急性期治療涉及腦卒中的現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別、呼叫急救系統(tǒng)、患者轉(zhuǎn)運(yùn)及到達(dá)有治療腦卒中的中心醫(yī)院后的臨床檢查、決策及用藥等。在這一連續(xù)的過(guò)程中，社區(qū)醫(yī)生在前期階段有不可替代的作用。社區(qū)醫(yī)生處理得當(dāng)，將為后續(xù)治療創(chuàng)造一個(gè)良好條件。反之，將嚴(yán)重影響到大醫(yī)院后的搶救和治療效果。

短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別是社區(qū)醫(yī)生在腦卒中急性期承擔(dān)的第一項(xiàng)任務(wù)，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)了解腦卒中常見(jiàn)癥狀。識(shí)別之后，呼叫

120，急救中心到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行簡(jiǎn)單識(shí)別和處理后，和社區(qū)醫(yī)生一起把病人轉(zhuǎn)移到大醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)生的主要任務(wù)是快速識(shí)別和轉(zhuǎn)運(yùn)，現(xiàn)場(chǎng)不要停留太長(zhǎng)時(shí)間，大多數(shù)腦卒中病人在社區(qū)醫(yī)院是不可能完成急性期治療的短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)早期的時(shí)間是關(guān)鍵，社區(qū)醫(yī)生的主要任務(wù)不是治療，而是識(shí)別和轉(zhuǎn)運(yùn)(見(jiàn)下圖)。

短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)社區(qū)卒中患者急診綠色通道社區(qū)人群卒中單元卒中診預(yù)防門(mén)卒中預(yù)防體系一級(jí)預(yù)防院前轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)急救多學(xué)科診療二級(jí)預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)病人出院后，社區(qū)醫(yī)生管什么?

1.健康管理：

健康管理中非常重要的環(huán)節(jié)是患者出院之后，做健康干預(yù)。目前雖然大的醫(yī)院腦卒中單元里有健康教育，但是幾周的健康教育是不夠的，出院后的健康教育是社區(qū)教育中非常重要的一部分。2.健康教育：

健康教育可改善二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀。短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)社區(qū)醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)的預(yù)防任務(wù)

腦卒中預(yù)防的三個(gè)級(jí)別：第一個(gè)級(jí)別，對(duì)整個(gè)人群行健康促進(jìn)，例如，某社區(qū)有一萬(wàn)多人患高血壓病，腦卒中患者約

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名，除了這些患者之外，對(duì)所有普通人群的健康促進(jìn)、健康宣教是腦卒中預(yù)防的第一級(jí)別，這是社區(qū)醫(yī)院十分重要的任務(wù)，其靶向是面對(duì)整個(gè)人群的。

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第二個(gè)級(jí)別，如果患者有高危因素，比如上述社區(qū)里一萬(wàn)多名高血壓患者，對(duì)他們進(jìn)行腦卒中預(yù)防，也叫一級(jí)預(yù)防，