【外科學(xué)總結(jié)】外科病人的體液失調(diào)

【外科學(xué)總結(jié)】外科病人的體液失調(diào)

外科病人的體液失調(diào)

細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，正常血漿滲透壓為

290~310mmol/Lo滲透壓的穩(wěn)定對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)、外液平衡

具有非常重要的意義。

酸堿平衡的維持人體通過(guò)體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎

的排泄完成對(duì)酸堿的調(diào)節(jié)作用。血液中的緩沖系統(tǒng)以

HC03-/H2c03最為重要。兩者比值HCO3-

/H2co3=20:10

第二節(jié)體液代謝的失調(diào)

一、水和鈉的代謝紊亂

水、鈉代謝紊亂可分為下列幾種類型：

（一）等滲性缺水

等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水。這種缺水在外科病

人最易發(fā)生。此時(shí)水和鈉成比例地喪失，因此血清鈉仍在正

常范圍。等滲性缺水可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅

速減少。細(xì)胞內(nèi)液的量一般不發(fā)生變化。

治療

可靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補(bǔ)

充。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來(lái)治療

等滲性缺水比較理想。單用等滲鹽水，可引起高氯性酸中毒

的危險(xiǎn)。

（二）低滲性缺水

低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時(shí)水和鈉同時(shí)缺

失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈

低滲狀態(tài)。

根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度：

輕度缺鈉者血鈉濃度在135mmol/L以下，

中度缺鈉者血鈉濃度在130mmol/L以下，

重度缺鈉者血鈉濃度在120mmol/L以下。

治療

可靜脈滴注高滲鹽水（一般為5%氯化鈉溶液）200~300mlo

（三）高滲性缺水

又稱原發(fā)性缺水。雖有水和鈉的同時(shí)丟失，但因缺水更多，

故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓升高。嚴(yán)重的缺

水，可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液

量都有減少。

治療

可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，

補(bǔ)充已喪失的液體。

二、體內(nèi)鉀的異常

體內(nèi)鉀總含量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解

質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H是總量的2%,正常血鉀濃度為

3.5-5.5mmol/Lo

（一）低鉀血癥

血鉀濃度低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀

血癥的常見(jiàn)原因有：①長(zhǎng)期進(jìn)食不足；②丟失過(guò)多：應(yīng)用味

塞米、依他尼酸等利尿劑、持續(xù)胃腸減壓；③分布異常：大

量輸注葡萄糖和胰島素，或堿中毒時(shí)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn)

最早的臨床表現(xiàn)是肌無(wú)力，先是四肢軟弱無(wú)力，以后可延及

軀干和呼吸肌。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變

平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。低

鉀性堿中毒時(shí)患者的尿卻呈酸性（反常性酸性尿）。

治療

補(bǔ)鉀量可參考血鉀濃度降低程度，約每天補(bǔ)氯化鉀3~6g0

靜脈補(bǔ)充鉀有濃度及速度的限制，每升輸液中含鉀量不宜超

過(guò)40mm。1（相當(dāng)于氯化鉀3g）o待尿量超過(guò)40ml/h后，

再靜脈補(bǔ)充鉀。

（二）高鉀血癥

血鉀濃度超過(guò)常見(jiàn)的原因?yàn)椋孩俅罅枯斎氡?/p>

5.5mmol/Lo

存期較久的庫(kù)血等；②腎排鉀功能減退，如急性及慢性腎衰

竭；③細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，如溶血、組織損傷(如擠壓綜合

征)，以及酸中毒等。

臨床表現(xiàn)

高鉀血癥，特別是血鉀濃度超過(guò)7mmol/L,都會(huì)有心電圖

的異常變化。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖.QT間

期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期縮短。

治療

1.停用一切含鉀的藥物或溶液。

2.降低血鉀濃度，可采取下列幾項(xiàng)措施：

(1)促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：

①輸注碳酸氫鈉溶液。

②輸注葡萄糖溶液及胰島素。

③10%葡萄糖酸鈣,對(duì)抗心臟毒性。

(2)陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用。

(3)透析療法。

三、體內(nèi)鈣的異常

機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分(99%)以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于

骨骼中。細(xì)胞外液鈣僅總鈣量的0.1%。血鈣濃度為

2.25~2.75mmol/L,其中約半數(shù)為蛋白結(jié)合鈣，5%為

與有機(jī)酸結(jié)合的鈣，這兩部分合稱非離子化鈣。其余的45%

為離子化鈣，這部分鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。

（一）低鈣血癥

低鈣血癥可發(fā)生在急性重癥胰腺炎、甲狀腺切除手術(shù)（尤其是

雙側(cè)手術(shù)）影響了甲狀旁腺。

臨床表現(xiàn)

口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐。

治療

用10%葡萄糖酸鈣IO-20ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注

射，以緩解癥狀。

第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)

一、代謝性酸中毒

由于酸性物質(zhì)的積累或產(chǎn)生過(guò)多，或HCO3-丟失過(guò)多引

起。

臨床最常見(jiàn)的酸堿失調(diào)是代謝性酸中毒。

代謝性酸中毒的主要病因

1.堿性物質(zhì)丟失過(guò)多見(jiàn)于腹瀉、腸屢、膽屢和胰屢等。

2.酸性物質(zhì)過(guò)多失血性及感染性休克致急性循環(huán)衰竭、糖

尿病可引起酸中霉。

3.腎功能不全

治療

較輕的代謝性酸中毒（血漿HC03-為16~18mmol/L）?？?/p>

自行糾正，不必應(yīng)用堿性藥物。對(duì)血漿HC03-低于

10mrrwl/L的重癥酸中毒病人，應(yīng)立即輸液和用堿劑進(jìn)行治

療。常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。

二、代謝性堿中毒

體內(nèi)H+丟失或HCO-增多引起。

代謝性堿中毒的主要病因有：

1.胃液?jiǎn)适н^(guò)多例如嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓等。

2.堿性物質(zhì)攝人過(guò)多大量輸注庫(kù)存血，致堿中毒。

3.缺鉀

三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出

體內(nèi)生成的C02,以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血

癥。

機(jī)體對(duì)呼吸性酸中毒的代償可通過(guò)血液的緩沖系統(tǒng)，還可以

通過(guò)腎代