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文檔簡介

利用自動設備跨省經(jīng)營情況報告表報告日期：年月日報告類型￡本市注冊登記經(jīng)營主體，在外省（市）投放自動設備經(jīng)營￡外?。ㄊ校┳缘怯浗?jīng)營主體，在本市投放自動設備經(jīng)營￡跨省經(jīng)營報告信息發(fā)生變化￡跨省經(jīng)營活動停止經(jīng)營者名稱統(tǒng)一社會信用代碼住所經(jīng)營場所食品經(jīng)營許可證（僅銷售預包裝食品備案）編號主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目法定代表人（負責人）聯(lián)系電話身份證件類型證件號碼食品安全管理人員聯(lián)系電話身份證件類型證件號碼聯(lián)系人聯(lián)系電話食品安全規(guī)章制度目錄清單【僅外?。ㄊ校┳缘怯浗?jīng)營主體提交，另附材料】食品安全風險管控方案材料【僅外?。ㄊ校┳缘怯浗?jīng)營主體提交，另附材料】自動設備產(chǎn)品合格證明【僅外?。ㄊ校┳缘怯浗?jīng)營主體提交，另附材料】投放自動設備情況自動設備類型自動設備放置地點（可另附頁）【應逐個填寫詳細擺放地址，如： 天津市南開區(qū)天津魯能城購物中心B1F-B60號商鋪旁?！俊踝詣愉N售□自動制售□自動銷售□自動制售□自動銷售□自動制售□自動銷售□自動制售□自動銷售□自動制售□自動銷售□自動制售其他有關情況說明（另附材料）本單位承諾，嚴格按照《中華人民共和國食品安全法》及其實施條例等法律法規(guī)規(guī)定開展食品經(jīng)營活動，定期對經(jīng)營環(huán)境、食品及食品原輔料、場所及設備設施等進行檢查，保證食品安全。經(jīng)營者簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日

填表說明1.所填報內容均應真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。2.委托代理人辦理報告的，還應當提交授權委托書及代理人的身份證明文件。授權委托書應當載明委托事項、權限和期限。3.使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）填寫，字跡工整。4..經(jīng)營者名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、住所、法定代表人（負責人），應當與營業(yè)執(zhí)照標注的內容一致。外省（市）注冊經(jīng)營主體應提供營業(yè)執(zhí)照復印件。5食品經(jīng)營許可證編號、經(jīng)營場所、主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項目，應當與食品經(jīng)營許可證標注的內容一致。外?。ㄊ校┳越?jīng)營主體應提供食品經(jīng)營許可證復印件。6.經(jīng)營者應當根據(jù)實際情況，在情況報告表的□中打√。7.經(jīng)營者簽字（蓋章）處，應為法定代表人（負責人）本人簽字并加蓋公章。

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