利用自動設(shè)備跨省經(jīng)營情況報告表

利用自動設(shè)備跨省經(jīng)營情況報告表報告日期：年月日報告類型￡本市注冊登記經(jīng)營主體，在外?。ㄊ校┩斗抛詣釉O(shè)備經(jīng)營￡外省（市）注冊登記經(jīng)營主體，在本市投放自動設(shè)備經(jīng)營￡跨省經(jīng)營報告信息發(fā)生變化￡跨省經(jīng)營活動停止經(jīng)營者名稱統(tǒng)一社會信用代碼住所經(jīng)營場所食品經(jīng)營許可證（僅銷售預(yù)包裝食品備案）編號主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話身份證件類型證件號碼食品安全管理人員聯(lián)系電話身份證件類型證件號碼聯(lián)系人聯(lián)系電話食品安全規(guī)章制度目錄清單【僅外?。ㄊ校┳缘怯浗?jīng)營主體提交，另附材料】食品安全風(fēng)險管控方案材料【僅外?。ㄊ校┳缘怯浗?jīng)營主體提交，另附材料】自動設(shè)備產(chǎn)品合格證明【僅外?。ㄊ校┳缘怯浗?jīng)營主體提交，另附材料】投放自動設(shè)備情況自動設(shè)備類型自動設(shè)備放置地點(diǎn)（可另附頁）【應(yīng)逐個填寫詳細(xì)擺放地址，如： 天津市南開區(qū)天津魯能城購物中心B1F-B60號商鋪旁?！俊踝詣愉N售□自動制售□自動銷售□自動制售□自動銷售□自動制售□自動銷售□自動制售□自動銷售□自動制售□自動銷售□自動制售其他有關(guān)情況說明（另附材料）本單位承諾，嚴(yán)格按照《中華人民共和國食品安全法》及其實(shí)施條例等法律法規(guī)規(guī)定開展食品經(jīng)營活動，定期對經(jīng)營環(huán)境、食品及食品原輔料、場所及設(shè)備設(shè)施等進(jìn)行檢查，保證食品安全。經(jīng)營者簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日

填表說明1.所填報內(nèi)容均應(yīng)真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。2.委托代理人辦理報告的，還應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書及代理人的身份證明文件。授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明委托事項(xiàng)、權(quán)限和期限。3.使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）填寫，字跡工整。4..經(jīng)營者名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、住所、法定代表人（負(fù)責(zé)人），應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的內(nèi)容一致。外?。ㄊ校┳越?jīng)營主體應(yīng)提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。5食品經(jīng)營許可證編號、經(jīng)營場所、主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)與食品經(jīng)營許可證標(biāo)注的內(nèi)容一致。外?。ㄊ校┳越?jīng)營主體應(yīng)提供食品經(jīng)營許可證復(fù)印件。6.經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，在情況報告表的□中打√。7.經(jīng)營者簽字（蓋章）處，應(yīng)為法定代表人（負(fù)責(zé)人）本人簽字并加蓋公章。