抗血小板治療新進(jìn)展

從冠心病抗血小板治療進(jìn)展(jìnzhǎn)看

阿司匹林的正確應(yīng)用

四川省醫(yī)學(xué)(yīxué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院李剛共七十頁(yè)目錄(mùlù)2016冠心病抗血小板治療(zhìliáo)研究進(jìn)展熱點(diǎn)—新型抗血小板藥物

—抗血小板聯(lián)合抗凝治療—雙抗時(shí)程冠心病患者阿司匹林規(guī)范化應(yīng)用共七十頁(yè)3抗血小板藥物分類(lèi)及作用(zuòyòng)機(jī)理GPIIb/IIIa血小板ADPGPIIb/IIIa5-羥色胺腎上腺素蛋白酶激活受體PAR凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑阿司匹林腺苷AMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物沙雷格酯Vorapaxar共七十頁(yè)4抗血小板藥物(yàowù)的分類(lèi)1、血栓素A2抑制劑：阿司匹林。2、磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。3、二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受體拮抗劑：噻吩吡啶(bǐdìng)類(lèi)藥物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。非噻吩吡啶類(lèi)藥物：替格瑞洛。4、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：非特異性結(jié)合的嵌合單克隆抗體：阿昔單抗。特異性結(jié)合的低分子多肽：依替巴肽。非肽類(lèi)拮抗劑藥物：替羅非班、拉米非班。共七十頁(yè)不同(bùtónɡ)種類(lèi)抗血小板藥的作用機(jī)理二次聚集(jùjí)抑制作用

促進(jìn)作用PGI2PGE1促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP5AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca貯藏顆粒釋放ADP，5－羥色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林環(huán)氧化酶纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑共七十頁(yè)

口服(kǒufú)抗血小板藥的歷史氯吡格雷沃拉帕沙FDA批準(zhǔn)(pīzhǔn)藥物獲SFDA批準(zhǔn)的時(shí)間1961198819911997200920112014雙嘧達(dá)莫阿司匹林噻氯匹定西洛他唑普拉格雷替格瑞洛共七十頁(yè)新型(xīnxíng)抗血小板藥物不斷涌現(xiàn)

Franchi,F.&Angiolillo,D.J.Nat.Rev.Cardiol.12,30–47(2015)近年(jìnnián)ACS雙抗研究進(jìn)展匯總：普拉格雷、替格瑞洛預(yù)防CV事件優(yōu)于氯吡格雷共七十頁(yè)新型(xīnxíng)抗血小板藥物：

EurHeartJ.

2016Feb3.pii:ehv744.[Epubaheadofprint]頭對(duì)頭比較，入選110例既往使用氯吡格雷的冠心病患者，隨機(jī)分為普拉格雷（負(fù)荷(fùhè)劑量60mg維持劑量10mg/d）或替格瑞洛（負(fù)荷180mg維持90mgbid）兩組治療1周，通過(guò)VerfiyNowP2Y12監(jiān)測(cè)血小板活性替格瑞洛普拉格雷P2Y12反應(yīng)單位，PRU高血小板活性PRU>208普拉格雷與替格瑞洛進(jìn)一步降低血小板活性且療效相當(dāng)共七十頁(yè)TRITONTIMI-38:研究(yánjiū)設(shè)計(jì)雙盲ACS

(UA/NSTEMI或STEMI)&

計(jì)劃行PCI*ASA普拉格雷60mgLD/10mgMD氯吡格雷300mgLD/75mgMD主要終點(diǎn): CV死亡,MI,卒中次要終點(diǎn): CV死亡,MI,卒中,因缺血復(fù)發(fā)再次入院CV死亡,MI,UTVR

支架內(nèi)血栓(ARC明確/可能)

安全性終點(diǎn): TIMI大出血,致命性出血

關(guān)鍵亞組研究:

藥代動(dòng)力學(xué),基因組中位治療持續(xù)時(shí)間–12個(gè)月N=13,600*除外STEMIWiviottSDetal.AmHeartJ.2006;152:627-35.共七十頁(yè)天TRITON–TIMI38

CV死亡(sǐwáng),MI,卒中

0510150306090180270360450HR0.81

(0.73-0.90)

P=0.0004普拉格雷

氯吡格雷HR0.80

P=0.0003HR0.77

P=0.0001

主要終點(diǎn)(%)12.1

(781)9.9(643)NNT=46ITT=13,608LTFU=14(0.1%)SlidecourtesyofDr.ElliottAntmanWiviottSDetal.NEJM.2007;357:2001-15.共七十頁(yè)TRITON-TIMI38:支架內(nèi)血栓(xuèshuān)

(ARC明確+很可能)天

01230306090180270360450HR0.48

P<0.0001普拉格雷

氯吡格雷2.4

(142)NNT=771.1(68)終點(diǎn)(%)行PCI時(shí)植入支架

N=12,844SlidecourtesyofDr.ElliottAntmanWiviottSDetal.NEJM.2007;357:2001-15.共七十頁(yè)P(yáng)LATO研究(yánjiū)設(shè)計(jì)主要終點(diǎn)(zhōngdiǎn):心血管死亡+心肌梗死+卒中

主要安全性終點(diǎn):總大出血6–12個(gè)月

暴露氯吡格雷如果已經(jīng)服用,無(wú)需額外的負(fù)荷劑量;如果初次服用,先300mg負(fù)荷劑量,然后每日一次，每次75mg維持;(額外的300mg可在PCI前服用)替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量,然后每日兩次，每次90mg維持;(額外的90mg在PCI前服用)NSTE-ACS(中高危)STEMI(如果行直接PCI)已經(jīng)服用或者初次服用氯吡格雷;24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)索引事件(N=18,624)PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;ASA=阿司匹林;

CV=心血管;TIA=短暫性腦缺血發(fā)作

共七十頁(yè)分層試驗(yàn)(shìyàn)的主要療效終點(diǎn)所有患者*替格瑞洛(n=9,333)氯吡格雷(n=9,291)HR

(95%CI)p值?主要目標(biāo),n(%)

CV死亡+MI+卒中

864(9.8)

1,014(11.7)

0.84(0.77–0.92)

<0.001次要目標(biāo),n(%)

總死亡+MI+卒中

CV死亡+MI+卒中+

缺血+TIA+動(dòng)脈

血栓形成事件

心肌梗死CV死亡

卒中901(10.2)1,290(14.6)504(5.8)353(4.0)125(1.5)1,065(12.3)1,456(16.7)593(6.9)442(5.1)106(1.3)0.84(0.77–0.92)0.88(0.81–0.95)0.84(0.75–0.95)0.79(0.69–0.91)1.17(0.91–1.52)<0.001<0.0010.0050.0010.22總死亡399(4.5)506(5.9)0.78(0.69–0.89)<0.001

百分比是12個(gè)月終點(diǎn)(zhōngdiǎn)的K-M估計(jì)比率.共七十頁(yè)P(yáng)EGASUS-TIMI54劑量(jìliàng)分析：

替格瑞洛維持用藥適宜低劑量入選(rùxuǎn)PEGASUS-TIMI54研究中的180例患者，服用研究藥物超過(guò)4周，使用60或90mgbid替格瑞洛維持劑量，在服用替格瑞洛前和2h后抽選進(jìn)行血小板功能檢查，即通過(guò)VerifyNow儀器測(cè)量P2Y12抑制作用，指標(biāo)為PRU(P2Y12反應(yīng)單位)，PRU>208定義為高血小板活性。JAmCollCardiol.

2016Mar15;67(10):1145-54.高血小板活性切點(diǎn)替格瑞洛高低劑量組間血小板活性并無(wú)顯著差異PRU,P2Y12反應(yīng)單位服藥前服藥后共七十頁(yè)15三種藥物(yàowù)的優(yōu)劣氯吡格雷抗血小板強(qiáng)度適中，不良反應(yīng)發(fā)生幾率相對(duì)較低，但藥效學(xué)反應(yīng)不可預(yù)測(cè)。普拉格雷抗血小板強(qiáng)度提升，但隨之也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，且藥效學(xué)反應(yīng)不可預(yù)測(cè)。替格瑞洛抗血小板強(qiáng)度提升，藥效穩(wěn)定，因其停藥時(shí)失效快，作用(zuòyòng)持續(xù)時(shí)間短等特點(diǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)普拉格雷低。但須每日口服二次，不方便。共七十頁(yè)新型P2Y12受體拮抗劑優(yōu)勢(shì)地位(dìwèi)被指南認(rèn)可穩(wěn)定性冠心?。ǚ茄\(yùn)重建）穩(wěn)定性冠心病（非血運(yùn)重建）穩(wěn)定性冠心?。ㄑ\(yùn)重建）2016穩(wěn)定性冠心病口服抗血小板藥物治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2014ACCAHANSTE-ACS指南2016ACC/AHA冠心病患者雙抗療程指南PCI術(shù)后患者的抗血小板治療PCI治療共七十頁(yè)STEMI患者PCI圍術(shù)期抗血小板治療推薦類(lèi)別等級(jí)所有無(wú)阿司匹林禁忌證的患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg/d維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上增加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：無(wú)禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/dIB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d，用于無(wú)替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次就診時(shí)給予P2Y12受體拮抗劑IB緊急情況、存在無(wú)復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)使用GPIIIaC轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI的高危患者可于PCI之前使用GPIIIbB目前中國(guó)批準(zhǔn)上市的P2Y12受體拮抗劑僅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華(Zhōnghuá)心血管病雜志，2016;44(5):382-400新型P2Y12受體拮抗劑優(yōu)勢(shì)地位被指南認(rèn)可共七十頁(yè)NSTE-ACS患者PCI圍術(shù)期抗血小板治療推薦類(lèi)別等級(jí)所有無(wú)阿司匹林禁忌證患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg/d維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d。所有無(wú)禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d。用于無(wú)禁忌證或需要長(zhǎng)期口服抗凝藥治療的患者IB需早期行PCI治療時(shí)，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療>1年IIbA緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用GPIIIaC未知冠狀動(dòng)脈病變的患者，不推薦行GPI預(yù)處理IIIA中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華(Zhōnghuá)心血管病雜志，2016;44(5):382-400新型P2Y12受體拮抗劑優(yōu)勢(shì)(yōushì)地位被指南認(rèn)可共七十頁(yè)歐美指南推薦：

ACS患者(huànzhě)抗血小板治療優(yōu)先選擇替格瑞洛2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南1

：STEMI（抗血小板治療）推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用，并維持治療12個(gè)月，除非存在禁忌癥如大出血風(fēng)險(xiǎn)IA普拉格雷（60mg負(fù)荷劑量，10mgqd維持劑量）：用于無(wú)禁忌癥的患者IB替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量）：用于無(wú)禁忌癥的患者IB氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量）：

當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無(wú)法獲得或有禁忌癥時(shí)，才可使用氯吡格雷IBESC/EACTS:歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(xiéhuì)；ACS:急性冠脈綜合征；STEMI:ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征2014ACC/AHANSTE-ACS指南2對(duì)于接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療，且無(wú)禁忌癥的NSTE-ACS患者，推薦應(yīng)用P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月替格瑞洛：180mg負(fù)荷劑量，繼而90mgbid氯吡格雷：300mg或600mg負(fù)荷劑量，繼而75mgqdIB接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷優(yōu)先選擇替格瑞洛作為P2Y12抑制劑療法是合理的IIaBWindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619WengerNK,etal.Circulation.2014;130:e344-e426共七十頁(yè)目錄(mùlù)2016冠心病抗血小板治療研究進(jìn)展熱點(diǎn)

—新型(xīnxíng)抗血小板藥物

—抗血小板聯(lián)合抗凝治療—雙抗時(shí)程冠心病患者阿司匹林規(guī)范化應(yīng)用共七十頁(yè)房顫ACS患者(huànzhě)PCI術(shù)后三聯(lián)抗栓vs雙抗：

獲益相似但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加入選遵循指南(zhǐnán)-急性冠脈治療和介入預(yù)后網(wǎng)注冊(cè)研究中4959例年齡≥65歲的急性心梗合并房顫患者，并行PCI治療。評(píng)價(jià)雙抗（阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑）和三聯(lián)抗栓（雙抗+華法林）對(duì)療效和安全性終點(diǎn)的影響。主要療效終點(diǎn)為2年主要不良心臟事件（MACE），包括死亡、MI再入院或卒中；主要安全性終點(diǎn)為出血再入院。累積發(fā)生率（%）累積發(fā)生率（%）三聯(lián)抗栓雙抗MACE(死亡、MI再入院或卒中)出血再入院JAmCollCardiol.2015Aug11;66(6):616-27共七十頁(yè)抗凝聯(lián)合抗栓選擇需根據(jù)(gēnjù)血栓、出血風(fēng)險(xiǎn)及臨床情況綜合決策EurHeartJ.2014Dec1;35(45):3155-79.ESC/EHRA/EAPCI/HRS/ACCA/APHRS房顫患者發(fā)生ACS或行PCI抗栓管理(guǎnlǐ)共識(shí)2014

共七十頁(yè)ESCNSTE-ACS指南(zhǐnán)2015:由于(yóuyú)缺少證據(jù)，普拉格雷或替格瑞洛應(yīng)避免在三聯(lián)治療中使用使用口服抗凝藥（VKA）期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR在2.0~2.5之間新型口服抗凝藥物應(yīng)使用小劑量低危出血者，三聯(lián)治療（口服抗凝+阿司匹林+氯吡格雷）6個(gè)月，延續(xù)口服抗凝+阿司匹林/氯吡格雷治療至最多12個(gè)月IIaC高危出血這三聯(lián)治療最多1個(gè)月，口服抗凝+阿司匹林/氯吡格雷最多至12個(gè)月IIaCEurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.NSTE-ACS合并房顫行PCI患者盡量縮短三聯(lián)治療使用時(shí)長(zhǎng)共七十頁(yè)目錄(mùlù)2016冠心病抗血小板治療研究進(jìn)展熱點(diǎn)

—新型抗血小板藥物

—抗血小板聯(lián)合(liánhé)抗凝治療

—雙抗時(shí)程冠心病患者阿司匹林規(guī)范化應(yīng)用共七十頁(yè)P(yáng)CI后長(zhǎng)期抗血小板治療的依據(jù)(yījù)

——并不僅僅是支架血栓

一過(guò)性缺血發(fā)作(fāzuò)缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死缺血性猝死DAPT獲益可能體現(xiàn)在兩個(gè)完全不同的方面：預(yù)防ST和減少與既往PCI不相關(guān)的冠脈綜合征共七十頁(yè)DES術(shù)后需要(xūyào)多長(zhǎng)時(shí)間的抗血小板治療?目前仍無(wú)確切結(jié)論,因?yàn)椋?/p>

現(xiàn)有臨床證據(jù)相互矛盾

多中心、隨機(jī)研究(yánjiū)證據(jù)少研究人群差異較大支架類(lèi)型、用藥時(shí)間及劑量等存在差異共七十頁(yè)P(yáng)CI術(shù)后長(zhǎng)期(chángqī)兩聯(lián)抗血小板治療減少主要(zhǔyào)冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)減少M(fèi)I風(fēng)險(xiǎn)不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)AmJCardiol2008;101:960–966不減少全因死亡二級(jí)預(yù)防的基石共七十頁(yè)晚期及超晚期支架(zhījià)內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素共七十頁(yè)提前終止抗血小板治療是ST，特別(tèbié)是晚期ST最主要的預(yù)示因素ST獨(dú)立預(yù)示因子HR95%CIP全部ST提前中斷抗血小板治療19.215.63-65.51<0.001急性MI直接支架置入12.241.67-89.710.014總支架長(zhǎng)度1.021.001-1.040.037急性/亞急性STAMI直接支架置入74.225.89-864.450.001總支架長(zhǎng)度1.041.01-1.080.048晚期ST提前中斷抗血小板治療24.797.51-81.84<0.001腎衰8.401.81-39.090.007ParkDW,etal.AmJCardiol.2006;98(3):352-6.ST：支架內(nèi)血栓SES：西羅莫司洗脫(xǐtuō)支架PES：紫杉醇涂層支架一項(xiàng)韓國(guó)研究納入1911位患者，包括1545名置入SES（2045例病變）的患者及366名置入PES（563例病變）的患者，隨訪19.4個(gè)月。研究的主要目的是確定DES置入后，支架內(nèi)血栓發(fā)病率及危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果顯示：提前終止抗血小板治療是ST，特別是晚期ST最主要的預(yù)示因素共七十頁(yè)支架內(nèi)血栓事件陽(yáng)性預(yù)測(cè)因素

HR(95%CI)過(guò)早停止抗血小板治療89.78(29.9~269.6)腎功能衰竭6.49(2.60~16.15)分叉病變6.42(2.93~14.07)糖尿病3.71(1.74~7.89)射血分?jǐn)?shù)每下降10%1.09(1.05-1.36))DES遲發(fā)性血栓(xuèshuān)的預(yù)測(cè)因素

歐洲3個(gè)中心前瞻性研究,隨訪9個(gè)月成功(chénggōng)植入DES2229例(Cypher1062例,TAXUS1167例)

抗血小板治療:ASA+氯吡格雷(Cypher3個(gè)月，TAXUS6個(gè)月)JAMA2005;293:2126~2130共七十頁(yè)OPTIMIZE研究(yánjiū)：3119例接受佐他莫司藥物洗脫支架穩(wěn)定型CAD或低風(fēng)險(xiǎn)ACS患者被隨機(jī)分配到3個(gè)月DAPT(n=1,563)或12個(gè)月DAPT(n=1,556)。在1年時(shí)，3個(gè)月DAPT和12個(gè)月DAPT在主要終點(diǎn)(zhōngdiǎn)（全因死亡、MI、卒中或大出血）率方面無(wú)差異，符合非劣性的標(biāo)準(zhǔn)。這一結(jié)果可能尤其適用于PCI后高風(fēng)險(xiǎn)出血相關(guān)患者，如年老或那些有出血事件史的患者。JAMA2013;310:2510–2522主要終點(diǎn)事件，%天對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者短期（3個(gè)月）雙抗治療效果不劣于長(zhǎng)期治療共七十頁(yè)ISAR-SAFE研究(yánjiū)：EuropeanHeartJournal(2015)36,1252–1263國(guó)際隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，4000例患者納入最終分析，將DES術(shù)后患者隨機(jī)分配到兩組，在阿司匹林治療(zhìliáo)基礎(chǔ)上，分別接受氯吡格雷治療(zhìliáo)6個(gè)月或12個(gè)月。主要終點(diǎn)為隨機(jī)化后9個(gè)月時(shí)死亡、心梗、支架內(nèi)血栓、卒中和TIMI大出血的復(fù)合終點(diǎn)。研究認(rèn)為，DES置入后雙抗治療6個(gè)月凈臨床獲益不劣于12個(gè)月。兩組主要在終點(diǎn)無(wú)顯著差異（6個(gè)月組1.5%，12個(gè)月組1.6%；HR=0.91，95%CI0.55-1.5；P=0.7），6個(gè)月雙抗治療不劣于12個(gè)月雙抗治療（非劣效性P＜0.001）隨機(jī)后月數(shù)死亡、心梗、支架內(nèi)血栓、卒中和TIMI大出血（%）DES置入后雙抗治療6個(gè)月凈臨床獲益不劣于12個(gè)月共七十頁(yè)共七十頁(yè)雙抗療程(liáochéng)系統(tǒng)回顧：

長(zhǎng)療程無(wú)額外獲益，出血風(fēng)險(xiǎn)更高M(jìn)ontalescot,G.etal.JAmCollCardiol.2015;66(7):832–47.心肌梗死大出血短期雙抗指≤6個(gè)月；長(zhǎng)期指>6個(gè)月匯總7項(xiàng)雙抗時(shí)長(zhǎng)研究共七十頁(yè)35冠脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板的新變化(biànhuà)新的方案：PCI后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）時(shí)間(shíjiān)可以縮短為6個(gè)月的前提條件是:1、應(yīng)用的支架為新一代DES;2、穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病擇期PCI;3、有發(fā)生出血的高風(fēng)險(xiǎn)。但美國(guó)及中國(guó)指南并未提出。

※

2014年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建治療指南共七十頁(yè)2014年11月AHA年會(huì)公布：雙聯(lián)抗血小板治療(zhìliáo)里程碑研究DAPT研究結(jié)果MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.DES置入后雙聯(lián)抗血小板治療(zhìliáo)12個(gè)月與30個(gè)月比較共七十頁(yè)DAPT實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)25682例患者(huànzhě)排除(páichú)：2816例患者置入BMS22866例患者置入DES排除：5261例不合格患者7644例合格但沒(méi)有被隨機(jī)化的患者9961例患者在12個(gè)月時(shí)被隨機(jī)化RASA+噻吩吡啶（n=5020）ASA+安慰劑（n=4941）雙聯(lián)抗血小板治療DAPT研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，旨在評(píng)估支架置入后12個(gè)月至30個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療的有效性和安全性。主要療效終點(diǎn)為隨機(jī)化治療期間（12-30個(gè)月）支架內(nèi)血栓累積發(fā)病率和主要不良心腦血管事件（復(fù)合死亡、心?；蜃渲校Ｖ饕踩K點(diǎn)為同一時(shí)期內(nèi)中重度出血發(fā)生率（根據(jù)GUSTO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)），出血同時(shí)采用BRAC評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。研究入組25682名患者，12個(gè)月時(shí)，共計(jì)9961名患者被隨機(jī)分配到ASA+噻吩吡啶組（n=5020）和ASA+安慰劑組（n=4941）。GUSTO：閉塞動(dòng)脈鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑全球應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)BRAC：出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)標(biāo)準(zhǔn)隨訪至30個(gè)月MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.共七十頁(yè)研究結(jié)果顯示：DAPT治療30個(gè)月與12個(gè)月相比能夠使支架(zhījià)內(nèi)血栓發(fā)生率降低71%（0.4%vs1.4%，P<0.001）DAPT30個(gè)月較12個(gè)月顯著降低(jiàngdī)支架內(nèi)血栓達(dá)71%累積風(fēng)險(xiǎn)（%）登記后時(shí)間（月）DAPT12個(gè)月DAPT30個(gè)月1.4%HR0.29,95%CI(0.17,0.48)P<0.0010.4%71%MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.共七十頁(yè)研究結(jié)果顯示：DAPT治療30個(gè)月與12個(gè)月相比可進(jìn)一步減少主要(zhǔyào)不良心腦血管事件（MACCE）達(dá)29%（4.3%vs5.9%，P<0.001）。中重度出血為30個(gè)月組2.5%vs.12個(gè)月組1.6%，P=0.001DAPT30個(gè)月較12個(gè)月進(jìn)一步減少(jiǎnshǎo)MACCE風(fēng)險(xiǎn)達(dá)29%登記后時(shí)間（月）DAPT12個(gè)月DAPT30個(gè)月5.9%4.3%HR0.71,95%CI(0.59,0.85)P<0.001MACCE：主要嚴(yán)重心腦血管事件累積風(fēng)險(xiǎn)（%）29%MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.共七十頁(yè)DAPT評(píng)分(píngfēn)變量分?jǐn)?shù)患者特征年齡≥75-265-?75-1?650糖尿病1目前吸煙1有PCI或MI史1CHF或LVEF?30%2手術(shù)指標(biāo)特征就診時(shí)有MI1靜脈移植PCI2支架直徑?3mm1DAPT研究(yánjiū)中所有隨機(jī)入組的受試者的DAPT評(píng)分分布共七十頁(yè)結(jié)論(jiélùn)PCI術(shù)后一年內(nèi)無(wú)主要缺血或出血事件的患者中：DAPT評(píng)分可以(kěyǐ)鑒別出哪些患者在缺血方面的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)，哪些患者的出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血獲益。高DAPT評(píng)分（≥2分）預(yù)防缺血事件的NNT=34導(dǎo)致出血的NNH=272低DAPT評(píng)分（＜2分）預(yù)防缺血事件的NNT=153導(dǎo)致出血的NNH=64DAPT評(píng)分可能幫助臨床工作者決定誰(shuí)應(yīng)該延長(zhǎng)DAPT治療共七十頁(yè)雙抗療程(liáochéng)臨床決策：

藥物(yàowù)洗脫冠脈支架

雙抗強(qiáng)制使用期

臨床綜合評(píng)估

強(qiáng)制使用期后停止雙抗治療繼續(xù)雙抗治療

不宜情況出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)缺血風(fēng)險(xiǎn)

缺血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)臨床注意事項(xiàng)預(yù)期壽命短社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差預(yù)期雙抗依從性差精神狀態(tài)差?lèi)盒阅[瘤終末期腎衰患者表現(xiàn)雙抗治療后臨床明顯出血老年人女性消化道潰瘍長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥貧血和/或血小板減少癥未控制的高血壓出血傾向既往大出血/出血性卒中房顫/長(zhǎng)期抗凝治療高出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分患者表現(xiàn)雙抗治療后復(fù)發(fā)出血事件支架相關(guān)并發(fā)癥急性冠脈綜合征男性糖尿病左心室功能不全慢性腎病周?chē)匝芗膊〖韧毖宰渲新冗粮窭谉o(wú)應(yīng)答既往心肌梗死復(fù)雜病變支架貼壁不全殘余邊緣夾層壞死中心支架撐開(kāi)支架重疊Montalescot,G.etal.JAmCollCardiol.2015;66(7):832–47.強(qiáng)制使用期后根據(jù)臨床情況判斷是否延長(zhǎng)使用共七十頁(yè)目錄(mùlù)2016冠心病抗血小板治療研究進(jìn)展熱點(diǎn)冠心病患者(huànzhě)阿司匹林規(guī)范化應(yīng)用共七十頁(yè)ATC2009薈萃(huìcuì)分析：

Lancet2009;373:1849–60嚴(yán)重冠脈事件(shìjiàn)降低20%缺血性卒中降低22%嚴(yán)重血管事件降低19%在二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，阿司匹林可使嚴(yán)重血管事件顯著減少阿司匹林依舊是冠心病防治的基石共七十頁(yè)阿司匹林(āsīpǐlín)降低慢性冠心病患者遠(yuǎn)期死亡JAMA.2001;286:1187-1194降低(jiàngdī)47%95%CI,0.38-0.74;P=0.002024681.00.80.6阿司匹林使用者非阿司匹林使用者（年）患者的生存率共入選6174例患者，2310例使用阿司匹林。平均隨訪3.1年4%8%共七十頁(yè)阿司匹林(āsīpǐlín)治療時(shí)間越長(zhǎng)，獲益越多ArchInternMed.2007;167:562-572.降低(jiàngdī)的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）研究觀察24年顯示：阿司匹林長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益共七十頁(yè)停用阿司匹林顯著增加(zēngjiā)CVD事件風(fēng)險(xiǎn)EuropeanHeartJournal(2006)27,2667–2674一項(xiàng)入選50279例冠心病患者的薈萃分析提示停用或不規(guī)律阿司匹林(āsīpǐlín)與發(fā)生嚴(yán)重心臟意外的危險(xiǎn)性增高3倍相關(guān)研究人群急性冠脈綜合征/冠心病二級(jí)預(yù)防患者冠脈介入術(shù)后患者CABG術(shù)后患者匯總風(fēng)險(xiǎn)比123100停用/不規(guī)律服用阿司匹林更佳規(guī)律服用更佳3倍主要不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)OR=3.14,P=0.0001共七十頁(yè)中途停用阿司匹林-----

晚期(wǎnqī)支架內(nèi)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素JAmCollCardiol.2005;45:456–9.40%35%30%25%20%15%10%5%0未停用阿司匹林N=332停用阿司匹林N=51ST抬高型ACS發(fā)生率（%）P<0.00118%39%1999-2002年，共調(diào)查1236例ACS住院患者，51例患者在停用阿司匹林后一個(gè)月內(nèi)發(fā)病,其中20%是支架術(shù)后患者。隨訪時(shí)間為15.5±6.5個(gè)月。共七十頁(yè)阿司匹林是PCI雙聯(lián)抗栓的治療(zhìliáo)基礎(chǔ)阿司匹林在膠原蛋白介導(dǎo)的血小板聚集過(guò)程中起到重要作用，而P2Y12受體拮抗劑并不能阻斷這一進(jìn)程。而PCI手術(shù)(shǒushù)期間有大量膠原蛋白暴露，導(dǎo)致TXA2大量釋放，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此阿司匹林是PCI雙抗治療中不可或缺的組成部分ESC2013年會(huì)

每日新聞資料（20139月2日電子版）共七十頁(yè)

2016ACC/AHA

冠心病患者雙抗療程(liáochéng)指南公布

2016年3月29日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)聯(lián)合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)共同發(fā)布了冠心病患者雙抗（DAPT）療程指南推薦要點(diǎn)加強(qiáng)抗血小板治療和延長(zhǎng)DAPT時(shí)必須權(quán)衡缺血風(fēng)險(xiǎn)降低與出血風(fēng)險(xiǎn)增加情況冠心病患者需要無(wú)限期進(jìn)行阿司匹林治療，減少阿司匹林日劑量可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但不影響缺血預(yù)防效果，指南推薦DAPT患者的阿司匹林日劑量為81mg（范圍75~100mg）（I級(jí)）對(duì)于未進(jìn)行血運(yùn)重建僅接受藥物治療的ACS患者，P2Y12受體拮抗劑治療至少12個(gè)月（I級(jí)）對(duì)于PCI后接受DAPT治療的ACS（NSTEACS+STEMI）患者，P2Y12受體拮抗劑治療至少持續(xù)12個(gè)月（I級(jí)）對(duì)于正在接受DAPT治療且擬行CABG的ACS患者，應(yīng)在CABG術(shù)后繼續(xù)接受P2Y12受體拮抗劑治療，確保在ACS發(fā)病(fābìng)后完成12個(gè)月的DAPT治療對(duì)于植入DES后接受DAPT治療的穩(wěn)定型缺血性心臟?。⊿IHD）患者，至少予以6個(gè)月的氯吡格雷治療（I級(jí)）；對(duì)于植入BMS后DAPT的SIHD患者，氯吡格雷治療至少持續(xù)1個(gè)月（I級(jí)）JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3共七十頁(yè)ACS患者抗血小板治療(zhìliáo)流程

ACS(NSTE-ACS或STEMI)CABG

藥物治療

溶栓(STEMI)PCI(BMS或DES)0月6個(gè)月12個(gè)月I級(jí)：CABG后，恢復(fù)使用P2Y12受體拮抗劑完成1年雙抗治療（氯吡格雷，普拉格雷，替格瑞洛）I級(jí)：至少使用12個(gè)月（氯吡格雷，替格瑞洛）I級(jí)：至少14天，延長(zhǎng)至12個(gè)月（氯吡格雷）I級(jí)：至少12個(gè)月（氯吡格雷，普拉格雷，替格瑞洛）

高出血風(fēng)險(xiǎn)或有明顯出血IIb級(jí)：6個(gè)月后停藥合理

雙抗治療無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)和明顯出血IIb級(jí)：>12個(gè)月合理JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3共七十頁(yè)SIHD患者抗血小板治療(zhìliáo)流程

SIHD

無(wú)MI、PCI或最近CABG史

既往MI、目前雙抗治療

病后狀態(tài)CABGBMSDES0個(gè)月1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月III級(jí)：無(wú)獲益IIb級(jí)：12個(gè)月應(yīng)該合理（氯吡格雷）I級(jí)：至少1個(gè)月（氯吡格雷）I級(jí)：至少6個(gè)月（氯吡格雷）

雙抗治療無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)和明顯出血IIb級(jí)：>1個(gè)月合理

高出血風(fēng)險(xiǎn)或有明顯出血IIb級(jí)：3個(gè)月后停藥應(yīng)該合理IIb級(jí)：繼續(xù)使用應(yīng)該合理

無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)和明顯出血IIb級(jí)：>6個(gè)月應(yīng)該合理JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3共七十頁(yè)

非血運(yùn)重建患者(huànzhě)的抗血小板治療：

氯吡格雷或替格瑞洛治療至少12個(gè)月阿司匹林治療81mg/d（變化范圍：75-100mg/d）NSTE–ACS患者P2Y12抑制劑優(yōu)先選擇替格瑞洛而非氯吡格雷耐受DAPT治療且不伴出血并發(fā)癥、不伴出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者持續(xù)接受(jiēshòu)DAPT治療>12個(gè)月更合理JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3共七十頁(yè)SIHD患者(huànzhě)的抗血小板治療對(duì)于BMS置入后接受雙抗治療的SIHD患者，應(yīng)接受P2Y12抑制劑（氯吡格雷）治療至少(zhìshǎo)1個(gè)月對(duì)于DES置入后接受雙抗治療的SIHD患者，應(yīng)接受P2Y12抑制劑（氯吡格雷）治療至少6個(gè)月對(duì)于接受雙抗治療的患者，推薦的阿司匹林劑量為81mg/日（范圍75-100mg/日）既往1-3年前有心梗病史、接受雙抗治療的SIHD患者中，對(duì)于雙抗治療耐受無(wú)出血并發(fā)癥者以及非出血高危者（如既往雙抗治療時(shí)出血病史，凝血功能障礙，口服抗凝藥物治療），繼續(xù)雙抗治療是合理的該指南僅對(duì)SIHD患者PCI術(shù)后的抗血小板治療進(jìn)行了推薦JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3共七十頁(yè)阿司匹林是雙抗治療(zhìliáo)的基礎(chǔ)對(duì)于CAD患者，應(yīng)終身使用阿司匹林阿司匹林使用劑量(jìliàng)為81mg（范圍：75-100mg）阿司匹林是雙抗治療的基礎(chǔ)共七十頁(yè)SIHD的抗血小板治療

——2016穩(wěn)定性冠心病口服抗血小板藥物(yàowù)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

非血運(yùn)重建患者：一般SIHD患者單抗治療(zhìliáo)，血栓風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者進(jìn)行雙抗治療(zhìliáo)中華心血管病雜志.

2016,

44(2):104-111.共七十頁(yè)SIHD的抗血小板治療(zhìliáo)

血運(yùn)重建患者：PCI術(shù)前術(shù)后均應(yīng)使用阿司匹林和1種P2Y12抑制劑進(jìn)行(jìnxíng)雙抗治療中華心血管病雜志.

2016,

44(2):104-111.共七十頁(yè)SIHD的抗血小板治療(zhìliáo)

血運(yùn)重建患者：CABG術(shù)前術(shù)后均應(yīng)使用阿司匹林，術(shù)后和1種P2Y12抑制劑進(jìn)行(jìnxíng)雙抗治療中華心血管病雜志.

2016,

44(2):104-111.共七十頁(yè)長(zhǎng)期(chángqī)單藥治療首選阿司匹林2016穩(wěn)定性冠心病口服抗血小板藥物治療(zhìliáo)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于SIHD非血運(yùn)重建患者：中華心血管病雜志.

2016,

44(2):104-111.共七十頁(yè)阿司匹林是穩(wěn)定性冠心病指南中

證據(jù)(zhèngjù)級(jí)別最高的二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物《AHA/ACC穩(wěn)定性缺血性心臟病指南(zhǐnán)2012》1《

ESC穩(wěn)定性冠心病指南2013》2阿司匹林在歐美穩(wěn)定性冠心病長(zhǎng)期抗血小板治療中均為IA類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別均高于其他替代抗血小板藥物（如氯吡格雷IB）Circulation.

2012Dec18;126(25):e354-471EurHeartJ

20138月30日在線版共七十頁(yè)結(jié)語(yǔ)抗血小板治療是冠心病治療的基石之一，雙重抗血小板治療已經(jīng)成為所有ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。遵循指南規(guī)范抗血小板治療是進(jìn)一步改善冠心病患者預(yù)后的一個(gè)重要途徑。雙抗時(shí)程目前仍無(wú)確切結(jié)論，應(yīng)充分(chōngfèn)平衡抗栓效益和出血風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化策略?？寡“迓?lián)合抗凝治療盡可能縮短療程。阿司匹林是雙聯(lián)抗栓的治療基礎(chǔ)，長(zhǎng)期單藥治療首選阿司匹林。共七十頁(yè)冠心病患者需長(zhǎng)期堅(jiān)持(