醫(yī)療護(hù)理文件記錄-護(hù)理記錄單（護(hù)理技術(shù)課件）

醫(yī)療護(hù)理文件記錄【學(xué)習(xí)目標(biāo)

】1.知識(shí)目標(biāo)：1.1掌握醫(yī)囑的概念、種類(lèi)和處理方法。1.2掌握護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求，正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單，包括一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單。1.3掌握病室報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求，正確書(shū)寫(xiě)病室報(bào)告。1.4理解醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及意義。2.能力目標(biāo)：能正確運(yùn)用所學(xué)知識(shí)處理醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單和病室報(bào)告。3.德育目標(biāo)：

具有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度，記錄客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。教學(xué)內(nèi)容學(xué)時(shí)分配（分鐘）重點(diǎn)/難點(diǎn)主要教學(xué)方法一級(jí)標(biāo)題二級(jí)標(biāo)題一處理醫(yī)囑1醫(yī)囑的概念、種類(lèi)20重點(diǎn)：醫(yī)囑的種類(lèi)依托學(xué)習(xí)通平臺(tái)，理實(shí)一體化教室，主要采用案例教學(xué)法、項(xiàng)目教學(xué)法、任務(wù)驅(qū)動(dòng)法、情景教學(xué)法、角色扮演法、模擬教學(xué)法、四步教學(xué)法、講授法、討論法、讀書(shū)指導(dǎo)法、等教學(xué)方法。2醫(yī)囑的處理25難點(diǎn)：醫(yī)囑的處理【教學(xué)設(shè)計(jì)】

醫(yī)療護(hù)理文件記錄【教學(xué)設(shè)計(jì)】

教學(xué)內(nèi)容學(xué)時(shí)分配（分鐘）重點(diǎn)/難點(diǎn)主要教學(xué)方法一級(jí)標(biāo)題二級(jí)標(biāo)題二完成護(hù)理記錄單（一）一般患者護(hù)理記錄15難點(diǎn)：書(shū)寫(xiě)要求依托學(xué)習(xí)通平臺(tái)，理實(shí)一體化教室，主要采用案例教學(xué)法、項(xiàng)目教學(xué)法、任務(wù)驅(qū)動(dòng)法、情景教學(xué)法、角色扮演法、模擬教學(xué)法、四步教學(xué)法、講授法、討論法、讀書(shū)指導(dǎo)法、等教學(xué)方法。（二）危重患者護(hù)理記錄10難點(diǎn)：書(shū)寫(xiě)要求（三）手術(shù)護(hù)理記錄10難點(diǎn)：書(shū)寫(xiě)要求三病室報(bào)告病室報(bào)告10難點(diǎn)：書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

醫(yī)療護(hù)理文件記錄學(xué)習(xí)目標(biāo)1.知識(shí)目標(biāo)：掌握醫(yī)囑的概念、種類(lèi)和處理方法。掌握護(hù)理記錄單和病室報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求，正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單和病室報(bào)告。2.能力目標(biāo)：能正確運(yùn)用所學(xué)知識(shí)處理醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單及病室報(bào)告。3.德育目標(biāo)：具有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度，記錄客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。思維導(dǎo)圖

【內(nèi)容概述】臨床案例患者，王先生，男，68歲，診斷為食管癌。按護(hù)理程序要求，從入院開(kāi)始至出院，護(hù)理要完成的護(hù)理記錄單有哪些？在交班報(bào)告中，王先生需要排在什么時(shí)間報(bào)告？答：術(shù)前用一般患者護(hù)理記錄，術(shù)中用手術(shù)護(hù)理記錄，術(shù)后用危重患者護(hù)理記錄，完成三份護(hù)理記錄。按照先出，再手術(shù)，最后入的原則報(bào)告。討論1.該患者入院后的一般護(hù)理記錄單如何寫(xiě)？2.該患者做食管癌切除術(shù)，手術(shù)護(hù)理記錄單如何寫(xiě)？3.該患者術(shù)后，危重護(hù)理記錄單如何寫(xiě)？4.在交班報(bào)告中，王先生入院、手術(shù)、出院需要交接的內(nèi)容為？一.處理醫(yī)囑二.完成護(hù)理記錄單三.病室報(bào)告

醫(yī)療護(hù)理文件記錄（一）一般患者護(hù)理記錄（二）危重患者護(hù)理記錄（三）手術(shù)護(hù)理記錄二、完成護(hù)理記錄單

內(nèi)容包括患者床號(hào)、姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。1.記錄內(nèi)容2.書(shū)寫(xiě)的具體要求3.具體表格（一）一般患者護(hù)理記錄

（1）記錄資格（2）時(shí)間與要求（3）歸檔保存（4）記錄次數(shù)1.記錄內(nèi)容2.書(shū)寫(xiě)的具體要求3.具體表格（一）一般患者護(hù)理記錄

必須由有執(zhí)業(yè)證的護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名。無(wú)證人員、實(shí)習(xí)及試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，上級(jí)護(hù)士（取得護(hù)士資格）應(yīng)審閱修改（72小時(shí)內(nèi)完成），并用紅色墨水筆以分子形式簽名，注明日期。如：李伊紅／鄭一婷首次病程、每頁(yè)病程及出院記錄護(hù)士長(zhǎng)要在24小時(shí)檢查審閱并簽名。（一）一般患者護(hù)理記錄2.書(shū)寫(xiě)的具體要求（1）記錄資格（2）時(shí)間與要求（3）歸檔保存（4）記錄次數(shù)一般護(hù)理記錄單姓名劉云欣科別胸外床號(hào)20住院號(hào)2345678日期時(shí)間護(hù)

理

記

錄7、2810:30

患者步行入院，主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房新入院護(hù)記腫塊1年，診斷：右乳纖維瘤。給以做好入院宣教，通知醫(yī)生。

李伊紅

患者急診平車(chē)送入院，診斷右手刀砍傷，主訴：右手被刀砍傷后疼痛、出血半小時(shí)，入院時(shí)神志清楚，急性痛苦面容，右手傷口滲血較多，濕透部分敷料。即報(bào)急診護(hù)記告醫(yī)生，按醫(yī)囑給以破傷風(fēng)處理，輸液，并急診送手術(shù)室行清創(chuàng)縫合術(shù)。

李伊紅/鄭一婷7、2910:30

患者高熱，給以溫水檫浴，并按醫(yī)囑高熱病人護(hù)記予來(lái)比林0.9g肌肉注射。

李伊紅14:30

出汗，給以及時(shí)擦干，囑多飲水。

李伊紅

時(shí)間使用24時(shí)制，如：下午3:00要寫(xiě)成15:00。書(shū)寫(xiě)醫(yī)療和護(hù)理記錄應(yīng)使用紅、藍(lán)墨水鋼筆或簽字筆，上午7時(shí)到下午7時(shí)用藍(lán)筆，下午7時(shí)到上午7時(shí)用紅筆。（一）一般患者護(hù)理記錄2.書(shū)寫(xiě)的具體要求（1）記錄資格（2）時(shí)間與要求（3）歸檔保存（4）記錄次數(shù)

患者出院或死亡，護(hù)理記錄單應(yīng)存放在病歷夾中，歸入檔案保存。

（一）一般患者護(hù)理記錄2.書(shū)寫(xiě)的具體要求（1）記錄資格（2）時(shí)間與要求（3）歸檔保存（4）記錄次數(shù)病情穩(wěn)定的慢性病：一級(jí)護(hù)理：每天至少記錄一次二級(jí)護(hù)理：至少三天記錄一次三級(jí)護(hù)理：每周至少記錄一次病情變化及時(shí)記錄。一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄；擇期大手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。（一）一般患者護(hù)理記錄2.書(shū)寫(xiě)的具體要求（1）記錄資格（2）時(shí)間與要求（3）歸檔保存（4）記錄次數(shù)1.記錄內(nèi)容2.書(shū)寫(xiě)的具體要求3.具體表格（一）一般患者護(hù)理記錄一般護(hù)理記錄單姓名劉云欣科別胸外床號(hào)20住院號(hào)2345678日期時(shí)間護(hù)

理

記

錄7、2810:30

患者步行入院，主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房新入院護(hù)記腫塊1年，診斷：右乳纖維瘤。給以做好入院宣教，通知醫(yī)生。

李伊紅

患者急診平車(chē)送入院，診斷右手刀砍傷，主訴：右手被刀砍傷后疼痛、出血半小時(shí)，入院時(shí)神志清楚，急性痛苦面容，右手傷口滲血較多，濕透部分敷料。即報(bào)急診護(hù)記告醫(yī)生，按醫(yī)囑給以破傷風(fēng)處理，輸液，并急診送手術(shù)室行清創(chuàng)縫合術(shù)。

李伊紅/鄭一婷7、2910:30

患者高熱，給以溫水檫浴，并按醫(yī)囑高熱病人護(hù)記予來(lái)比林0.9g肌肉注射。

李伊紅14:30

出汗，給以及時(shí)擦干，囑多飲水。

李伊紅

內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1.記錄內(nèi)容2.書(shū)寫(xiě)的具體要求3.具體項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)（二）危重患者護(hù)理記錄

用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)。包括患者的床號(hào)、姓名、科別、病室、住院號(hào)等。（二）危重患者護(hù)理記錄2.書(shū)寫(xiě)的具體要求（1）眉欄填寫(xiě)（2）筆的選用（3）出入夜量記錄（4）記錄要求

上午7時(shí)到下午7時(shí)用藍(lán)墨水筆，下午7時(shí)到上午7時(shí)用紅色水筆記錄。

應(yīng)每12小時(shí)和24小時(shí)作一總結(jié)，晚7時(shí)做12小時(shí)小結(jié)；次晨7時(shí)做24小時(shí)總結(jié)。并將數(shù)字填寫(xiě)于體溫單的出入量欄內(nèi)。（二）危重患者護(hù)理記錄2.書(shū)寫(xiě)的具體要求（1）眉欄填寫(xiě)（2）筆的選用（3）出入夜量記錄（4）記錄要求

應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、癥狀表現(xiàn)、治療、護(hù)理措施及其效果，簽全名。

（1）生命體征記錄（2）出入液量記錄（3）病情記錄內(nèi)容（4）搶救記錄1.記錄內(nèi)容2.書(shū)寫(xiě)的具體要求3.具體項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)（二）危重患者護(hù)理記錄

詳細(xì)記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體，記錄頻次應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確填寫(xiě)，無(wú)醫(yī)囑時(shí)按病重、病危填寫(xiě)。（二）危重患者護(hù)理記錄3.具體項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)（1）生命體征記錄（2）出入液量記錄（3）病情記錄內(nèi)容（4）搶救記錄

正常人每天液體攝入量與排出量保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)患者休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時(shí)，需記錄患者晝夜攝入和排出液量，為臨床醫(yī)師了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案提供重要依據(jù)，因此，護(hù)士必須遵醫(yī)囑要求準(zhǔn)確記錄患者的出入液量。（二）危重患者護(hù)理記錄3.具體項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)（1）生命體征記錄（2）出入液量記錄（3）病情記錄內(nèi)容（4）搶救記錄（二）危重患者護(hù)理記錄3.具體項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)（1）生命體征記錄（2）出入液量?jī)?nèi)容

和要求（3）病情記錄內(nèi)容（4）搶救記錄類(lèi)別記錄內(nèi)容記錄要求入量飲食、飲水、輸液、輸血等液體食物可把量杯或測(cè)過(guò)容量的容器固定使用，固體食物，可通過(guò)查表算出固體食物含水量出量糞便量和尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等大便以次數(shù)記錄，液體以毫升為單位記錄。對(duì)尿失禁的病員，應(yīng)給予接尿措施或留置導(dǎo)尿管以求得準(zhǔn)確數(shù)1.患者或家屬主訴，治療、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況；護(hù)理人員所觀(guān)察到病情變化、臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及實(shí)驗(yàn)室報(bào)告等。2.術(shù)后返回病房首次護(hù)理記錄，重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病室時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況。3.記錄內(nèi)容如能根據(jù)相應(yīng)的各專(zhuān)科特點(diǎn)將需頻繁觀(guān)察的項(xiàng)目設(shè)計(jì)為表格填寫(xiě)，使病情變化的描述更精練。（二）危重患者護(hù)理記錄3.具體項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)（1）生命體征記錄（2）出入液量記錄（3）病情記錄內(nèi)容（4）搶救記錄應(yīng)詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過(guò)，準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程、時(shí)間及停止搶救時(shí)間，要與病歷一致。因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷的，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救患者結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，于護(hù)理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書(shū)寫(xiě)，例如：“搶救補(bǔ)記······”；記錄時(shí)間寫(xiě)補(bǔ)記的時(shí)間。（二）危重患者護(hù)理記錄3.具體項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)（1）生命體征記錄（2）出入液量記錄（3）病情記錄內(nèi)容（4）搶救記錄1.記錄內(nèi)容2.書(shū)寫(xiě)的具體要求3.具體表格（二）危重患者護(hù)理記錄

患者的科室、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、年齡、性別、手術(shù)日期、到達(dá)手術(shù)室時(shí)間、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉方式等，巡回護(hù)士和洗手護(hù)士簽全名。1.基本情況2.手術(shù)情況3.術(shù)中護(hù)理記錄與要求4.術(shù)后護(hù)理記錄內(nèi)容5.各種器具和輔料的清點(diǎn)記錄要求6.特殊醫(yī)療器具的使用與記錄（三）手術(shù)護(hù)理記錄

手術(shù)體位，患者皮膚情況，手術(shù)結(jié)束時(shí)間、患者意識(shí)，引流管數(shù)量與部位等內(nèi)容。1.基本情2.手術(shù)情況3.術(shù)中護(hù)理記錄與要求4.術(shù)后護(hù)理記錄內(nèi)容5.各種器具和輔料的清點(diǎn)記錄要求6.特殊醫(yī)療器具的使用與記錄（三）手術(shù)護(hù)理記錄

手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管等。需與其他護(hù)士交接的事項(xiàng)，如食道癌手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室恢復(fù)室的觀(guān)察，如：意識(shí)恢復(fù)情況、血壓、脈搏、血氧飽和度、皮膚等情況；輸血要記錄血型、成分及量，引流液要記錄引流液的性狀、顏色與量、通暢情況等。1.基本情2.手術(shù)情況3.術(shù)中護(hù)理記錄與要求4.術(shù)后護(hù)理記錄內(nèi)容5.各種器具和輔料的清點(diǎn)記錄要求6.特殊醫(yī)療器具的使用與記錄（三）手術(shù)護(hù)理記錄

巡回護(hù)士和洗手護(hù)士應(yīng)認(rèn)真查對(duì)，核對(duì)手術(shù)中所用的無(wú)菌包，確認(rèn)合格后，將所用的主要無(wú)菌包的名稱(chēng)記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上，巡回護(hù)士和洗手護(hù)士都簽全名。1.基本情