醫(yī)療護理文件記錄-護理記錄單（護理技術課件）

醫(yī)療護理文件記錄【學習目標

】1.知識目標：1.1掌握醫(yī)囑的概念、種類和處理方法。1.2掌握護理記錄單的書寫要求，正確書寫護理記錄單，包括一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單和手術護理記錄單。1.3掌握病室報告的書寫要求，正確書寫病室報告。1.4理解醫(yī)療護理文件書寫內容及意義。2.能力目標：能正確運用所學知識處理醫(yī)囑，書寫護理記錄單和病室報告。3.德育目標：

具有嚴謹求實的工作態(tài)度，記錄客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。教學內容學時分配（分鐘）重點/難點主要教學方法一級標題二級標題一處理醫(yī)囑1醫(yī)囑的概念、種類20重點：醫(yī)囑的種類依托學習通平臺，理實一體化教室，主要采用案例教學法、項目教學法、任務驅動法、情景教學法、角色扮演法、模擬教學法、四步教學法、講授法、討論法、讀書指導法、等教學方法。2醫(yī)囑的處理25難點：醫(yī)囑的處理【教學設計】

醫(yī)療護理文件記錄【教學設計】

教學內容學時分配（分鐘）重點/難點主要教學方法一級標題二級標題二完成護理記錄單（一）一般患者護理記錄15難點：書寫要求依托學習通平臺，理實一體化教室，主要采用案例教學法、項目教學法、任務驅動法、情景教學法、角色扮演法、模擬教學法、四步教學法、講授法、討論法、讀書指導法、等教學方法。（二）危重患者護理記錄10難點：書寫要求（三）手術護理記錄10難點：書寫要求三病室報告病室報告10難點：書寫要求及內容

醫(yī)療護理文件記錄學習目標1.知識目標：掌握醫(yī)囑的概念、種類和處理方法。掌握護理記錄單和病室報告的書寫要求，正確書寫護理記錄單和病室報告。2.能力目標：能正確運用所學知識處理醫(yī)囑、書寫護理記錄單及病室報告。3.德育目標：具有嚴謹求實的工作態(tài)度，記錄客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。思維導圖

【內容概述】臨床案例患者，王先生，男，68歲，診斷為食管癌。按護理程序要求，從入院開始至出院，護理要完成的護理記錄單有哪些？在交班報告中，王先生需要排在什么時間報告？答：術前用一般患者護理記錄，術中用手術護理記錄，術后用危重患者護理記錄，完成三份護理記錄。按照先出，再手術，最后入的原則報告。討論1.該患者入院后的一般護理記錄單如何寫？2.該患者做食管癌切除術，手術護理記錄單如何寫？3.該患者術后，危重護理記錄單如何寫？4.在交班報告中，王先生入院、手術、出院需要交接的內容為？一.處理醫(yī)囑二.完成護理記錄單三.病室報告

醫(yī)療護理文件記錄（一）一般患者護理記錄（二）危重患者護理記錄（三）手術護理記錄二、完成護理記錄單

內容包括患者床號、姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。1.記錄內容2.書寫的具體要求3.具體表格（一）一般患者護理記錄

（1）記錄資格（2）時間與要求（3）歸檔保存（4）記錄次數1.記錄內容2.書寫的具體要求3.具體表格（一）一般患者護理記錄

必須由有執(zhí)業(yè)證的護士書寫并簽全名。無證人員、實習及試用期護理人員書寫的各項記錄，上級護士（取得護士資格）應審閱修改（72小時內完成），并用紅色墨水筆以分子形式簽名，注明日期。如：李伊紅／鄭一婷首次病程、每頁病程及出院記錄護士長要在24小時檢查審閱并簽名。（一）一般患者護理記錄2.書寫的具體要求（1）記錄資格（2）時間與要求（3）歸檔保存（4）記錄次數一般護理記錄單姓名劉云欣科別胸外床號20住院號2345678日期時間護

理

記

錄7、2810:30

患者步行入院，主訴：發(fā)現(xiàn)右側乳房新入院護記腫塊1年，診斷：右乳纖維瘤。給以做好入院宣教，通知醫(yī)生。

李伊紅

患者急診平車送入院，診斷右手刀砍傷，主訴：右手被刀砍傷后疼痛、出血半小時，入院時神志清楚，急性痛苦面容，右手傷口滲血較多，濕透部分敷料。即報急診護記告醫(yī)生，按醫(yī)囑給以破傷風處理，輸液，并急診送手術室行清創(chuàng)縫合術。

李伊紅/鄭一婷7、2910:30

患者高熱，給以溫水檫浴，并按醫(yī)囑高熱病人護記予來比林0.9g肌肉注射。

李伊紅14:30

出汗，給以及時擦干，囑多飲水。

李伊紅

時間使用24時制，如：下午3:00要寫成15:00。書寫醫(yī)療和護理記錄應使用紅、藍墨水鋼筆或簽字筆，上午7時到下午7時用藍筆，下午7時到上午7時用紅筆。（一）一般患者護理記錄2.書寫的具體要求（1）記錄資格（2）時間與要求（3）歸檔保存（4）記錄次數

患者出院或死亡，護理記錄單應存放在病歷夾中，歸入檔案保存。

（一）一般患者護理記錄2.書寫的具體要求（1）記錄資格（2）時間與要求（3）歸檔保存（4）記錄次數病情穩(wěn)定的慢性病：一級護理：每天至少記錄一次二級護理：至少三天記錄一次三級護理：每周至少記錄一次病情變化及時記錄。一般患者入院、轉入、轉出、分娩當日應有記錄；擇期大手術前一日及其他手術當日應有記錄。（一）一般患者護理記錄2.書寫的具體要求（1）記錄資格（2）時間與要求（3）歸檔保存（4）記錄次數1.記錄內容2.書寫的具體要求3.具體表格（一）一般患者護理記錄一般護理記錄單姓名劉云欣科別胸外床號20住院號2345678日期時間護

理

記

錄7、2810:30

患者步行入院，主訴：發(fā)現(xiàn)右側乳房新入院護記腫塊1年，診斷：右乳纖維瘤。給以做好入院宣教，通知醫(yī)生。

李伊紅

患者急診平車送入院，診斷右手刀砍傷，主訴：右手被刀砍傷后疼痛、出血半小時，入院時神志清楚，急性痛苦面容，右手傷口滲血較多，濕透部分敷料。即報急診護記告醫(yī)生，按醫(yī)囑給以破傷風處理，輸液，并急診送手術室行清創(chuàng)縫合術。

李伊紅/鄭一婷7、2910:30

患者高熱，給以溫水檫浴，并按醫(yī)囑高熱病人護記予來比林0.9g肌肉注射。

李伊紅14:30

出汗，給以及時擦干，囑多飲水。

李伊紅

內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。1.記錄內容2.書寫的具體要求3.具體項目書寫（二）危重患者護理記錄

用藍黑墨水筆填寫眉欄各項。包括患者的床號、姓名、科別、病室、住院號等。（二）危重患者護理記錄2.書寫的具體要求（1）眉欄填寫（2）筆的選用（3）出入夜量記錄（4）記錄要求

上午7時到下午7時用藍墨水筆，下午7時到上午7時用紅色水筆記錄。

應每12小時和24小時作一總結，晚7時做12小時小結；次晨7時做24小時總結。并將數字填寫于體溫單的出入量欄內。（二）危重患者護理記錄2.書寫的具體要求（1）眉欄填寫（2）筆的選用（3）出入夜量記錄（4）記錄要求

應詳細記錄患者的病情變化、癥狀表現(xiàn)、治療、護理措施及其效果，簽全名。

（1）生命體征記錄（2）出入液量記錄（3）病情記錄內容（4）搶救記錄1.記錄內容2.書寫的具體要求3.具體項目書寫（二）危重患者護理記錄

詳細記錄生命體征，記錄時間應具體，記錄頻次應根據醫(yī)囑準確填寫，無醫(yī)囑時按病重、病危填寫。（二）危重患者護理記錄3.具體項目書寫（1）生命體征記錄（2）出入液量記錄（3）病情記錄內容（4）搶救記錄

正常人每天液體攝入量與排出量保持動態(tài)平衡，當患者休克、大面積燒傷、大手術后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時，需記錄患者晝夜攝入和排出液量，為臨床醫(yī)師了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案提供重要依據，因此，護士必須遵醫(yī)囑要求準確記錄患者的出入液量。（二）危重患者護理記錄3.具體項目書寫（1）生命體征記錄（2）出入液量記錄（3）病情記錄內容（4）搶救記錄（二）危重患者護理記錄3.具體項目書寫（1）生命體征記錄（2）出入液量內容

和要求（3）病情記錄內容（4）搶救記錄類別記錄內容記錄要求入量飲食、飲水、輸液、輸血等液體食物可把量杯或測過容量的容器固定使用，固體食物，可通過查表算出固體食物含水量出量糞便量和尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等大便以次數記錄，液體以毫升為單位記錄。對尿失禁的病員，應給予接尿措施或留置導尿管以求得準確數1.患者或家屬主訴，治療、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況；護理人員所觀察到病情變化、臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及實驗室報告等。2.術后返回病房首次護理記錄，重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況。3.記錄內容如能根據相應的各?？铺攸c將需頻繁觀察的項目設計為表格填寫，使病情變化的描述更精練。（二）危重患者護理記錄3.具體項目書寫（1）生命體征記錄（2）出入液量記錄（3）病情記錄內容（4）搶救記錄應詳細描述病情變化經過，準確記錄搶救過程、時間及停止搶救時間，要與病歷一致。因搶救患者未能及時書寫護理病歷的，護士應當在搶救患者結束后6小時內補記，于護理記錄單的病情與措施欄內第一行頂格書寫，例如：“搶救補記······”；記錄時間寫補記的時間。（二）危重患者護理記錄3.具體項目書寫（1）生命體征記錄（2）出入液量記錄（3）病情記錄內容（4）搶救記錄1.記錄內容2.書寫的具體要求3.具體表格（二）危重患者護理記錄

患者的科室、住院號、床號、姓名、年齡、性別、手術日期、到達手術室時間、術前診斷、手術名稱、手術開始時間、麻醉時間、麻醉方式等，巡回護士和洗手護士簽全名。1.基本情況2.手術情況3.術中護理記錄與要求4.術后護理記錄內容5.各種器具和輔料的清點記錄要求6.特殊醫(yī)療器具的使用與記錄（三）手術護理記錄

手術體位，患者皮膚情況，手術結束時間、患者意識，引流管數量與部位等內容。1.基本情2.手術情況3.術中護理記錄與要求4.術后護理記錄內容5.各種器具和輔料的清點記錄要求6.特殊醫(yī)療器具的使用與記錄（三）手術護理記錄

手術體位、術中輸血、輸液、尿量、引流管等。需與其他護士交接的事項，如食道癌手術結束后，手術室恢復室的觀察，如：意識恢復情況、血壓、脈搏、血氧飽和度、皮膚等情況；輸血要記錄血型、成分及量，引流液要記錄引流液的性狀、顏色與量、通暢情況等。1.基本情2.手術情況3.術中護理記錄與要求4.術后護理記錄內容5.各種器具和輔料的清點記錄要求6.特殊醫(yī)療器具的使用與記錄（三）手術護理記錄

巡回護士和洗手護士應認真查對，核對手術中所用的無菌包，確認合格后，將所用的主要無菌包的名稱記錄于手術護理記錄單上，巡回護士和洗手護士都簽全名。1.基本情