上消化道大出血護(hù)理常規(guī)

上消化道大出血護(hù)理常規(guī)一、疾病概述上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等部位的出血，在短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。上消化道大出血是一種常見的臨床急癥，病情嚴(yán)重，可危及生命。及時(shí)、有效的治療和護(hù)理對(duì)于挽救患者生命至關(guān)重要。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.病因胃、十二指腸潰瘍：是上消化道大出血最常見的病因之一。潰瘍侵蝕血管可引起出血，尤其是十二指腸球部后壁潰瘍和胃小彎潰瘍，容易侵蝕胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸上動(dòng)脈等大血管，導(dǎo)致大量出血。門靜脈高壓癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是上消化道大出血的常見原因之一。門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，當(dāng)門靜脈壓力突然升高或曲張靜脈受到外力損傷時(shí)，容易破裂出血。急性胃黏膜病變：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克等應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜發(fā)生急性缺血、缺氧，導(dǎo)致胃黏膜糜爛、潰瘍，引起出血。此外，長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物也可引起急性胃黏膜病變。胃癌：胃癌組織侵犯血管可引起出血，尤其是潰瘍型胃癌，容易發(fā)生大出血。其他：如食管裂孔疝、膽道出血、胰腺疾病等也可引起上消化道大出血。2.發(fā)病機(jī)制血管破裂：胃、十二指腸潰瘍、食管胃底靜脈曲張、胃癌等病變可直接侵蝕血管，導(dǎo)致血管破裂出血。凝血功能障礙：在嚴(yán)重肝病、尿毒癥、血液病等情況下，患者的凝血功能障礙，容易發(fā)生出血。應(yīng)激反應(yīng)：在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，引起急性胃黏膜病變，進(jìn)而發(fā)生出血。三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便：是上消化道大出血的主要癥狀。嘔血多為棕褐色或暗紅色，量大時(shí)可呈鮮紅色。黑便多為柏油樣，黏稠而發(fā)亮。如果出血量大、速度快，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間短，可出現(xiàn)暗紅色甚至鮮紅色血便。2.失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%時(shí)，可出現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑矇、暈厥等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等。3.發(fā)熱：多數(shù)患者在出血后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃。發(fā)熱的原因可能與血容量減少、周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙以及機(jī)體的吸收熱等有關(guān)。4.氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，使血中尿素氮濃度升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般在出血后數(shù)小時(shí)開始升高，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后降至正常。四、治療要點(diǎn)1.一般治療臥床休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持安靜，避免精神緊張。保持呼吸道通暢：嘔血時(shí)，患者應(yīng)將頭偏向一側(cè)，防止窒息。必要時(shí)給予吸氧。禁食：在出血期間，患者應(yīng)禁食，以減少胃酸分泌，避免加重出血。2.補(bǔ)充血容量迅速建立靜脈通路：盡快補(bǔ)充血容量，是搶救上消化道大出血的關(guān)鍵措施之一?？蛇x擇兩條以上較大的靜脈，如肘正中靜脈、貴要靜脈等，以便快速輸入液體和血液。輸血：根據(jù)患者的出血量和血紅蛋白水平，決定是否輸血。一般來說，當(dāng)血紅蛋白低于70g/L或收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)考慮輸血。輸血時(shí)應(yīng)注意速度不宜過快，以免引起急性肺水腫。輸液：可先輸入生理鹽水、林格氏液等晶體溶液，以補(bǔ)充血容量。然后根據(jù)患者的病情，輸入膠體溶液，如血漿、白蛋白等，以提高血漿膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血容量。3.止血治療藥物止血：血管加壓素：可收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，從而達(dá)到止血的目的。但血管加壓素副作用較多，如腹痛、血壓升高、心律失常等，故應(yīng)與硝酸甘油合用，以減輕副作用。生長(zhǎng)抑素及其類似物：如奧曲肽等，可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，減少內(nèi)臟血流量，從而起到止血作用。生長(zhǎng)抑素及其類似物副作用較少，療效確切，是目前治療上消化道大出血的常用藥物之一。質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉唑、蘭索拉唑等，可抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和凝血塊形成，從而達(dá)到止血的目的。止血藥物：如云南白藥、凝血酶等，可局部應(yīng)用于出血部位，起到止血作用。但止血藥物的療效有限，一般作為輔助治療。內(nèi)鏡止血：在出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，可明確出血部位和病因，并進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。內(nèi)鏡下止血方法包括注射止血、熱凝止血、機(jī)械止血等。三腔二囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。將三腔二囊管插入胃內(nèi)，向胃氣囊和食管氣囊內(nèi)注入空氣，分別壓迫胃底和食管下段曲張靜脈，達(dá)到止血的目的。但三腔二囊管壓迫止血并發(fā)癥較多，如窒息、食管破裂等，故應(yīng)在藥物止血無效時(shí)謹(jǐn)慎使用。手術(shù)治療：對(duì)于藥物治療和內(nèi)鏡止血無效的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式根據(jù)出血的病因和部位而定，如胃大部切除術(shù)、門奇靜脈斷流術(shù)等。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容均降低，提示貧血。但在急性出血早期，由于血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容可能正?；蜉p度升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在出血后25小時(shí)開始升高，可達(dá)（1020）×10?/L，中性粒細(xì)胞比例升高。2.血生化檢查：出血后可出現(xiàn)血清尿素氮升高，一般在出血后數(shù)小時(shí)開始升高，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后降至正常。如果尿素氮持續(xù)升高，提示腎功能受損。血清肌酐一般正常，但在休克、腎功能衰竭等情況下可升高。3.凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原等指標(biāo)可反映患者的凝血功能。在嚴(yán)重肝病、尿毒癥、血液病等情況下，患者的凝血功能障礙，容易發(fā)生出血。4.糞便潛血試驗(yàn)：糞便潛血試驗(yàn)陽性，提示消化道出血。但糞便潛血試驗(yàn)陽性不一定都是上消化道出血，也可能是下消化道出血或其他原因引起的消化道出血。六、護(hù)理診斷1.體液不足：與上消化道大出血導(dǎo)致的血容量減少有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力：與失血后貧血、頭暈、乏力等有關(guān)。3.恐懼：與突然大量出血、病情嚴(yán)重等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：休克、窒息、肝性腦病等。七、護(hù)理措施1.病情觀察密切觀察生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每1530分鐘測(cè)量一次，直至病情穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合進(jìn)行搶救。觀察嘔血與黑便情況：記錄嘔血和黑便的次數(shù)、量、顏色、性狀等，判斷出血是否停止。如果患者嘔血和黑便次數(shù)減少、顏色由鮮紅色變?yōu)榘导t色或黑色、血壓和脈搏穩(wěn)定，提示出血可能停止；如果患者嘔血和黑便次數(shù)增多、顏色由暗紅色變?yōu)轷r紅色、血壓和脈搏不穩(wěn)定，提示出血可能加重。觀察尿量：尿量是反映腎灌注情況的重要指標(biāo)之一。應(yīng)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，如果尿量少于30ml/h，提示血容量不足，應(yīng)加快輸液速度；如果尿量持續(xù)減少或無尿，提示可能發(fā)生急性腎衰竭，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的治療措施。觀察其他癥狀和體征：注意觀察患者是否有頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑矇、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，以及是否有發(fā)熱、腹痛、腹脹等并發(fā)癥的表現(xiàn)。2.補(bǔ)充血容量護(hù)理迅速建立靜脈通路：選擇合適的靜脈，如肘正中靜脈、貴要靜脈等，盡快建立兩條以上靜脈通路，以便快速輸入液體和血液。合理安排輸液順序：先輸入晶體溶液，如生理鹽水、林格氏液等，以補(bǔ)充血容量；后輸入膠體溶液，如血漿、白蛋白等，以提高血漿膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血容量?？刂戚斠核俣龋焊鶕?jù)患者的病情和中心靜脈壓等指標(biāo)，合理調(diào)整輸液速度。一般來說，在補(bǔ)充血容量的初期，輸液速度應(yīng)較快，以盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量；但在血容量基本恢復(fù)后，輸液速度應(yīng)適當(dāng)減慢，以免引起急性肺水腫。觀察輸血反應(yīng)：輸血過程中，應(yīng)密切觀察患者是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等輸血反應(yīng)。如果出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。3.止血護(hù)理藥物止血護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者止血藥物，如血管加壓素、生長(zhǎng)抑素及其類似物、質(zhì)子泵抑制劑等。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如血管加壓素可引起腹痛、血壓升高、心律失常等副作用，生長(zhǎng)抑素及其類似物可引起惡心、嘔吐等副作用，質(zhì)子泵抑制劑可引起頭痛、腹瀉等副作用。如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的處理措施。內(nèi)鏡止血護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡檢查和止血治療。術(shù)前向患者解釋內(nèi)鏡檢查和止血治療的目的、方法和注意事項(xiàng)，消除患者的緊張和恐懼心理。術(shù)后密切觀察患者的生命體征、嘔血與黑便情況、腹痛等癥狀，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。三腔二囊管壓迫止血護(hù)理：插管前準(zhǔn)備：檢查三腔二囊管是否完好無損，向胃氣囊和食管氣囊內(nèi)注入適量空氣，檢查氣囊是否漏氣。準(zhǔn)備好石蠟油、注射器、止血鉗等物品。插管方法：協(xié)助患者取平臥位或半臥位，清潔鼻腔，將三腔二囊管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，插入深度為5065cm。用注射器向胃氣囊內(nèi)注入空氣150200ml，然后用止血鉗夾住管口，輕輕向外牽拉三腔二囊管，感覺有阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓迫胃底。再向食管氣囊內(nèi)注入空氣100150ml，用止血鉗夾住管口。固定方法：將三腔二囊管固定在患者的面部，用牽引架進(jìn)行牽引，牽引重量為0.5kg。護(hù)理要點(diǎn)：密切觀察患者的生命體征、嘔血與黑便情況、腹痛等癥狀，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定期測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，防止氣囊壓力過高或過低。保持鼻腔清潔，定期用石蠟油潤(rùn)滑鼻腔。避免三腔二囊管扭曲、受壓、脫落等。一般情況下，三腔二囊管壓迫止血時(shí)間不宜超過72小時(shí)，以免引起食管和胃黏膜缺血壞死。4.心理護(hù)理關(guān)心患者：主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予關(guān)心和安慰。解釋病情：向患者解釋上消化道大出血的病因、治療方法和預(yù)后，讓患者了解自己的病情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。分散注意力：鼓勵(lì)患者聽音樂、看電視、閱讀等，分散注意力，減輕恐懼和緊張情緒。5.飲食護(hù)理出血期間禁食：在出血期間，患者應(yīng)禁食，以減少胃酸分泌，避免加重出血。出血停止后飲食：出血停止后，可先給予少量溫涼、清淡的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。如果患者無不適反應(yīng)，可逐漸增加飲食量，并過渡到半流質(zhì)飲食和軟食。避免食用辛辣、刺激性食物和過熱、過冷、粗糙的食物，以免損傷食管和胃黏膜，引起再次出血。八、案例分析現(xiàn)病史：患者，男性，50歲。患者有胃潰瘍病史10余年，間斷服用藥物治療。3天前，患者因飲食不當(dāng)出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴有惡心、嘔吐。1天前，患者上腹部疼痛加重，嘔吐物為咖啡樣液體，約500ml，隨后解黑便2次，每次約200g?；颊咦杂X頭暈、乏力、心悸。為求進(jìn)一步治療，患者來我院就診。患者既往無其他病史，無藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg。神志清楚，面色蒼白，皮膚濕冷。心肺聽診無異常。腹平軟，上腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張。腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×1012/L，血紅蛋白濃度90g/L，血細(xì)胞比容0.30。血生化檢查：血清尿素氮10mmol/L。糞便潛血試驗(yàn)陽性。診斷：上