PICC常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理

PICC常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理

PICC簡(jiǎn)介PICC是一種經(jīng)過(guò)外周靜脈插入到中心靜脈的導(dǎo)管，它簡(jiǎn)化了中心靜脈穿刺的過(guò)程和降低了中心靜脈穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了導(dǎo)管的留置時(shí)間。

全球于20世紀(jì)80年代開(kāi)始用于臨床,90年代后期在我國(guó)開(kāi)展。PICC的優(yōu)勢(shì)

相對(duì)其他靜脈導(dǎo)管，留置時(shí)間更長(zhǎng)操作更簡(jiǎn)便,成功率更高相對(duì)于CVC穿刺的并發(fā)癥更少感染的風(fēng)險(xiǎn)更小病人更舒適PICC適應(yīng)癥有缺乏血管通道傾向的患者需要中、長(zhǎng)期保持靜脈通道的病人需要經(jīng)常測(cè)量中心靜脈壓力的病人需要輸入高滲、刺激性藥物的病人放置中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)較高或失敗時(shí)；病人無(wú)法入院接受必要的靜脈輸液治療PICC禁忌癥缺乏外周靜脈通路（無(wú)合適穿刺血管）有靜脈血栓形成史、血管外科史或外傷穿刺部位或附近組織有感染、蜂窩組織炎、燒傷等情況準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的上肢情況不理想，如肌肉攣縮、乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后上腔靜脈壓迫綜合癥

置管中穿刺失敗神經(jīng)損傷送管困難心律失常導(dǎo)管異位空氣栓塞

置管后滲夜、滲血靜脈炎感染堵管血栓皮疹導(dǎo)管異位或滑脫導(dǎo)管破裂或斷裂穿刺時(shí)的并發(fā)癥、原因及處理1、穿刺失敗2、神經(jīng)損傷

原因：由于穿刺過(guò)深而刺激血管周?chē)窠?jīng)或穿過(guò)靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)處理：避免穿刺過(guò)深；避免在靜脈瓣處進(jìn)針

3、送管困難

表現(xiàn)：阻力感，無(wú)法送管、導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲原因：選擇頭靜脈穿刺;病人體位不當(dāng)；選擇遠(yuǎn)端靜脈，血管小、靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈分叉；病人情緒緊張。處理：等待，放松。在腋窩處扎止血帶后送管;一邊輸液一邊送管。重新穿刺。預(yù)防：盡量不在頭靜脈穿刺；選擇肘窩下兩橫指處進(jìn)針;4、心律失常

原因：與導(dǎo)管尖端位置過(guò)深刺激上腔靜脈神經(jīng)叢有關(guān)；病人體位改變或測(cè)量靜脈長(zhǎng)度不準(zhǔn)確，導(dǎo)管進(jìn)入右心房。處理：退出導(dǎo)管少許，觀察病人情況。預(yù)防：準(zhǔn)確測(cè)量靜脈穿刺長(zhǎng)度，遞管動(dòng)作輕柔

5、導(dǎo)管異位

原因:病人體位不當(dāng)；選擇頭靜脈穿刺；異常靜脈解剖位置；既往手術(shù)史或外傷史；測(cè)量誤差處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；改變體位；導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈可用20ml生理鹽水快速?zèng)_管；可以走樓梯數(shù)次，或者等24h由于重力影響，血液的流動(dòng),90％導(dǎo)管會(huì)自己下來(lái)。

6、空氣栓塞原因:未及時(shí)上肝素帽，空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)，空氣意外注入。表現(xiàn)：胸痛，氣急，低血壓，脈速，意識(shí)改變，休克甚至死亡處理：預(yù)防為主，處理包括體位、通知醫(yī)生、監(jiān)測(cè)生命體征PICC穿刺后的并發(fā)癥、原因及處理

滲血、滲液靜脈炎感染導(dǎo)管斷裂或破損導(dǎo)管移位堵管局部皮疹肉芽組織增生

1、滲血、血腫

原因：導(dǎo)入鞘過(guò)大，穿刺不當(dāng)、創(chuàng)傷性穿刺、靜脈損傷、血小板計(jì)數(shù)低、有出血傾向的病人、抗凝治療（如服用阿斯匹林）的病人、化療病人(凝血機(jī)制障礙,營(yíng)養(yǎng)不良,血漿蛋白降低),穿刺后活動(dòng)過(guò)度。

1、滲血、血腫處理：穿刺后24小時(shí)避免過(guò)度活動(dòng)；安裝完畢后于穿刺點(diǎn)加壓止血；有出血傾向病人術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)采取加壓敷裹，敷料潮濕及時(shí)更換敷料；必要時(shí)給予止血?jiǎng)?。靜脈炎分類(lèi)（按發(fā)生分類(lèi)）：

機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)：

–沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛

–有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀

-嚴(yán)重時(shí)觸及條索狀靜脈

靜脈炎分級(jí)級(jí)別臨床標(biāo)準(zhǔn)

0沒(méi)有癥狀

1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛

2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫,條所狀物形成,可觸摸到條索狀的靜脈

4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條所狀物形成,可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度大于2.5cm,有膿液流出定義：機(jī)體對(duì)于外來(lái)物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無(wú)菌性炎癥。最初常見(jiàn)后于穿刺后第一周（3-7天）

原因：選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度；穿刺、置管過(guò)程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激；導(dǎo)管尖端位置；滑石粉等微粒；頭靜脈置入。

1、機(jī)械性靜脈炎處理：在局部給以濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：扶他林軟膏，如意金黃散，喜療妥、一些理療儀器的使用（注意要恒溫）當(dāng)出現(xiàn)局部觸痛時(shí)讓病人經(jīng)常觀察局部變化預(yù)防：穿刺前做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)穿刺中保持與病人的良好交流穿刺中避免手套接觸導(dǎo)管送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速穿刺后常做握拳動(dòng)作２、化學(xué)性靜脈炎原因：刺激性藥物、PH或滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時(shí)間與導(dǎo)管尖端位置預(yù)防：確定導(dǎo)管尖端位置；充分血液稀釋?zhuān)缓侠硭幬锵♂專(zhuān)粸V器使用處理：通知醫(yī)生；拔管3、細(xì)菌性靜脈炎原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無(wú)菌技術(shù)；穿刺時(shí)污染導(dǎo)管；敷料護(hù)理不良預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)；抗生素；拔除導(dǎo)管4、血栓性靜脈炎

原因：穿刺時(shí)血管的內(nèi)膜損傷（血管內(nèi)膜形成血栓）；選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)（導(dǎo)管外周形成血栓）；封管技術(shù)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴(kuò)張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速。處理：通知醫(yī)生，血管B超溶栓、抗凝治療撥管或不拔（遵醫(yī)囑）抬高患肢，禁止熱敷和按摩機(jī)械性→細(xì)菌性→血栓性

預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作局部感染隧道感染全身感染感染局部感染臨床表現(xiàn)：-局部紅腫,硬結(jié)-局部觸痛-局部皮溫升高-局部膿性分泌物（針眼2CM內(nèi)）全身感染臨床表現(xiàn)：

-寒戰(zhàn)

-發(fā)熱

-頭痛，背痛

-低血壓

-惡心，嘔吐等隧道感染臨床表現(xiàn)：

—局部紅、腫

—局部觸痛

—隧道式導(dǎo)管周?chē)?cm的組織硬結(jié)感染的原因長(zhǎng)期住院無(wú)菌操作，洗手病人的狀況（如免疫力低下病人）護(hù)理措施（敷料更換頻率？皮膚消毒？）感染處理預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

1、局部及隧道感染的處理：加強(qiáng)換藥，穿刺點(diǎn)涂百多邦，酌情口服抗生素。

2、全身感染的處理：停止從該管道輸液通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。拔除導(dǎo)管，靜脈用抗生素。

CR-BSI的檢驗(yàn)與診斷1血液培養(yǎng)注意事項(xiàng)：需抽取兩次血。一次由靜脈導(dǎo)管抽取或尖端培養(yǎng),一次由對(duì)側(cè)外周靜脈抽取血液進(jìn)行培養(yǎng)，抽取血液至少10ML。導(dǎo)管斷裂或破損

原因：體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射泵體內(nèi)部分：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管；送導(dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管處理：體外部分?jǐn)嗔延枰孕迯?fù)。體內(nèi)斷裂：1、第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動(dòng)2、第一時(shí)間匯報(bào)3、第一時(shí)間確定導(dǎo)管位置4、第一時(shí)間取出導(dǎo)管，必要時(shí)靜脈切開(kāi)/血管介入取出斷裂之導(dǎo)管，確保導(dǎo)管的完整性導(dǎo)管異位

原因：病人過(guò)度活動(dòng)；嚴(yán)重嘔吐；胸腔壓力改變；不恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定，導(dǎo)管意外外移臨床表現(xiàn)：滴速減慢；輸液泵警報(bào)；無(wú)法抽到回血；外露刻度增加；輸液時(shí)疼痛、呼吸困難、聽(tīng)覺(jué)異常導(dǎo)管異位預(yù)防：固定技術(shù)；導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈下1/3處理：通知醫(yī)生，行X線重新定位；不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管；可能更換導(dǎo)管警告：導(dǎo)管脫出的部分不能重新置入體內(nèi)！堵管

原因：藥物性、血栓性、導(dǎo)管尖端貼到靜脈壁處理：溶栓（藥物沉積引起除外）或拔管表現(xiàn):液體不滴，不暢或輸液泵報(bào)警；回抽血液困難或無(wú)法見(jiàn)回血；沖管時(shí)阻力大或無(wú)法沖管血栓性堵管怎樣溶栓？不完全堵塞表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期－及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無(wú)法緩解

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5000u/ml脲激酶,注入1ml，保留30分鐘，回抽，然后立即用20ml生理鹽水脈沖沖管

完全堵塞負(fù)壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進(jìn)導(dǎo)管，保留5分鐘后回吸可見(jiàn)回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按每5分鐘回吸一次，第二個(gè)30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時(shí)，推薦24-48小時(shí)。脲激酶20ml空注射器藥物性堵管怎樣溶栓？脂肪乳劑引起堵塞選擇：70%乙醇。易溶于酸性藥物的沉積：0.1％HCL易溶于酸性藥物的沉積：碳酸氫鈉

局部皮疹原因：皮膚過(guò)敏