【醫(yī)院管理分享】：多重耐藥細菌醫(yī)院感染控制制度-鄭州大學第一附屬醫(yī)院踐行

多重耐藥細菌醫(yī)院感染控制制度實踐案例：鄭州大學第一附屬醫(yī)院目錄執(zhí)行標準背景0102執(zhí)行標準計劃03執(zhí)行標準過程執(zhí)行標準成效04執(zhí)行標準體會05執(zhí)行標準背景01PARTONE執(zhí)行標準背景——機構(gòu)簡介急診重癥監(jiān)護病房（emergencyintensivecareunit，EICU）是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治危急重癥患者的專業(yè)病房，為因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術(shù)。執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件多重耐藥菌（MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌EICU患者檢出多重耐藥菌株包括鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌，從而嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定的“多重、泛耐藥細菌醫(yī)院感染管理控制制度”和針對多耐患者的隔離措施。執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件

多重耐藥菌感染包括各系統(tǒng)的感染，如呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、手術(shù)部位等，相應部位臨床微生物學樣本分離出多重耐藥菌，并符合該部位感染的臨床診斷執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件多重耐藥菌感染的主要危險因素包括：一、ICU患者二、既往接受抗菌藥物治療三、插管或侵襲性操作執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件多重耐藥菌的傳播方式主要是接觸傳播手醫(yī)療用品醫(yī)療器械污染的執(zhí)行標準計劃02PARTTWO執(zhí)行標準計劃——執(zhí)行標準的目標、策略一、加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行力度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及醫(yī)療廢物處置制度二、檢驗科微生物室定期檢測，并將細菌耐藥性結(jié)果及時反饋到醫(yī)務人員三、定期對醫(yī)務人員進行多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防和控制措施進行培訓

四、制定多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作機制，對管理方面存在的問題定期分析、反饋、持續(xù)改進執(zhí)行標準過程03PARTTHREE執(zhí)行標準過程——執(zhí)行流程藍蜻蜓院感系統(tǒng)通知提醒患者姓名及感染菌種臨床科室接到報告結(jié)果質(zhì)控護士及組長負責查看通知責任護士做好床旁接觸隔離，并做好交接班提醒全體醫(yī)務人員積極配合追蹤患者的培養(yǎng)結(jié)果了解多重耐藥菌發(fā)展趨勢執(zhí)行標準過程——執(zhí)行流程執(zhí)行標準過程——執(zhí)行流程執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓二、嚴格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應用四、個人防護五、患者轉(zhuǎn)運六、環(huán)境及用物準備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容預防多重耐藥菌感染措施培訓制度一、接受多重耐藥菌預防與控制相關(guān)法律、法規(guī)、指南及標準的培訓二、學習其感染危險因素、耐藥機制、診斷、治療、預防與控制方法三、了解本院多重耐藥菌的流行趨勢、危險因素等相關(guān)知識執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容護理人員利用晨會時間培訓七步洗手法執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓二、嚴格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應用四、個人防護五、患者轉(zhuǎn)運六、環(huán)境及用物準備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容在多重耐藥菌患者隔離房間門上或床尾懸掛接觸隔離標識，床尾懸掛快速手消毒液，備黃色醫(yī)療廢物盛放容器，套雙層黃色醫(yī)療廢物袋執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施侵入性操作如氣管切開、氣管插管、留置導尿術(shù)、放置引流管等操作時，應嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容嚴格執(zhí)行接觸隔離標準，采取防護措施首選單間隔離。條件受限時，應遵循如下原則:優(yōu)先安置容易傳播感染的患者，如大小便失禁患者；將感染或定植同病原體的患者安置同一病房執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容嚴格執(zhí)行標準預防原則規(guī)范工作人員進入ICU穿專用工作服，換拖鞋，戴工作帽、一次性外科口罩，使用后拖鞋交保潔公司統(tǒng)一處置執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容嚴格遵循并執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)護人員采取七步洗手法，科室應配備充足的洗手設施，床旁備快速手消毒液，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容掌握洗手五時機即“接觸患者前，進行無菌操作前，接觸患者后，接觸患者周圍環(huán)境后，體液暴露后”定期進行醫(yī)務人員手消毒效果監(jiān)測，手消毒監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應小于等于10cfu/cm2執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容應盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務人員數(shù)量，限制人員出入，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理在實施診療護理操作中，應將多重耐藥菌患者放在最后進行。有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、體液、分泌物、引流液、排泄物時，應戴手套執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓二、嚴格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應用四、個人防護五、患者轉(zhuǎn)運六、環(huán)境及用物準備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容嚴格遵守抗菌藥物合理應用管理制度，根據(jù)患者病情，特殊病理、生理狀況的原則，根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌、配置要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑并觀察病人用藥后的反應并報告醫(yī)師執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓二、嚴格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應用四、個人防護五、患者轉(zhuǎn)運六、環(huán)境及用物準備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容個人防護設備不論是接觸患者完整的皮膚或環(huán)境表面，（如：醫(yī)療設備，窗欄桿），都應在進入房間時戴手套；進行可能污染工作服的操作時穿隔離衣，于離開患者醫(yī)療環(huán)境前脫卸并執(zhí)行手衛(wèi)生；脫卸隔離衣后應確保衣服及皮膚不接觸污染的環(huán)境表面執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓二、嚴格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應用四、個人防護五、患者轉(zhuǎn)運六、環(huán)境及用物準備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容患者轉(zhuǎn)運：除非必要，應限制患者在病房外活動及轉(zhuǎn)運;確需轉(zhuǎn)運時，應覆蓋患者的感染或定植部位轉(zhuǎn)運前各種人員執(zhí)行手衛(wèi)生，并脫卸和丟棄受污染的個人防護設備，轉(zhuǎn)運到達目的地后，醫(yī)務人員再穿戴干凈的個人防護設備執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓二、嚴格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應用四、個人防護五、患者轉(zhuǎn)運六、環(huán)境及用物準備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容當需與未感染或定植相同病原體的患者安置于統(tǒng)一病房時，應遵循如下原則：床間距應大于等于1M，粘貼隔離標識，采取接觸隔離避免與為未感染或預后不良、易傳播的患者安置同一病房，如免疫功能不全，有開放性傷口，可能長期住院患者執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療裝置和儀器設備應專人專用，或一用一消毒；聽診器、血壓計及時用75%乙醇擦拭消毒，醫(yī)療器械、器具及物品每次使用后用含有效氯消毒液擦拭消毒遵循標準預防的原則處理相關(guān)醫(yī)療裝置和儀器設備，每日用含氯消毒液擦拭機器表面，分開放置擦至床單元及機身毛巾執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容保障空氣凈化裝置運行正常，細菌菌落總數(shù)應小于等于4cfu，定期檢查空氣處理機組，新風機組，并保持清潔，每周清潔回風口濾網(wǎng)，如遇特殊情況及時更換，并用消毒液擦拭回風口內(nèi)表面。

執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容物體表面、地面應保持清潔干燥，每日用500mg/L的含氯消毒液消毒，當受到血液、體液等明顯污染時，先使用吸濕材料去除可見污染物，然后清潔，再用500mg/L的含氯消毒液消毒。執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容床單、被罩、枕套、枕芯、被褥應保持清潔，定期更換，如有血液、體液或排泄物等污染，應隨時更換；便盆及尿壺專人專用，每天單獨清洗消毒執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓二、嚴格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應用四、個人防護五、患者轉(zhuǎn)運六、環(huán)境及用物準備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容醫(yī)療廢物處置：黃色雙層醫(yī)療廢物袋鵝頸式包扎，按照醫(yī)療廢物的管理規(guī)定進行處置；終末消毒：患者轉(zhuǎn)科、出院、或死亡后，床單元必須進行終末消毒執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容紅色毛巾擦拭機器藍色毛巾擦拭床單元執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓二、嚴格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應用四、個人防護五、患者轉(zhuǎn)運六、環(huán)境及用物準備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標準過程——執(zhí)行內(nèi)容應明示探視時間，限制探視者人數(shù)，謝絕患有呼吸道感染性疾病的探視者。探視者進入ICU前后應洗手或用快速手消毒液消毒雙手，并穿隔離衣，戴無菌帽及鞋套執(zhí)行標準成效04PARTFOUR執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準的目標完成情況數(shù)據(jù)收集與匯總結(jié)果分析改進措施接觸患者前無菌操作前

體液暴露后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后8月份0.50.750.480.50.8

9月份0.60.80.50.750.8310月份0.620.920.80.80.9

執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準的目標完成情況

執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準的目標完成情況結(jié)果分析：鑒于病人數(shù)上升，規(guī)培生、進修生、實習生較多，人員流動性增加，經(jīng)過有效監(jiān)督及加強培訓力度，使各人員知曉手衛(wèi)生重要性，從而不斷提高手衛(wèi)生執(zhí)行率。感染者或攜帶者隔離至癥狀好轉(zhuǎn)、治愈或連續(xù)兩次標本（每次間隔大于24小時）培養(yǎng)均為陰性時，方可解除隔離

執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準的目標完成情況

改進措施：設立專門消毒員，在工作各環(huán)節(jié)加強監(jiān)督力度，并及時匯總公布數(shù)據(jù)，以達到真實統(tǒng)計效果，將全科人員都設為重點監(jiān)督對象，包括保潔人員等，提高各時機的手衛(wèi)生依從性執(zhí)行標準體會05PARTFIVE執(zhí)行標準總結(jié)——執(zhí)行標準過程中的難點工作人員手衛(wèi)生依從性不高，洗手五時機掌握不完整，執(zhí)行率不達標保潔人員對環(huán)境的清潔消毒不嚴格，缺乏對其監(jiān)督力度客觀環(huán)境因素，單間設施較少，不能完全滿足多重耐藥菌患者執(zhí)行標準總結(jié)——管理/執(zhí)行的經(jīng)驗多重耐藥菌患者需要醫(yī)務人員共同遵守各個操作規(guī)范，悉心進行各診療護理，從而減少傳播途徑，提高患者治愈率因保潔人員年級較大，文化程