標(biāo)準(zhǔn)下精準(zhǔn)護(hù)理體系中患者評(píng)估體系建設(shè)(“評(píng)估”有關(guān)文檔)共70張

精準(zhǔn)醫(yī)療的概念第1頁，共70頁。前言患者利益至上，注重患者生命安全，避免或減少因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的疏忽或過失而對(duì)患者造成不必要的傷害。及時(shí)診療，患者參與患者安全，注重質(zhì)量和療效，要求醫(yī)生、護(hù)士、管理人員在工作中持續(xù)改善。識(shí)別浪費(fèi)并消除它，無論是對(duì)患者毫無意義的檢查和過度治療，還是醫(yī)院成本的浪費(fèi)，創(chuàng)造以患者需求為中心的診療流程，并持續(xù)改善，以盡可能地及時(shí)診療，并盡量不影響療效情況下縮短治療或相關(guān)處置時(shí)間；確認(rèn)每個(gè)行動(dòng)過程都要關(guān)注患者安全。

精準(zhǔn)醫(yī)療的基本原則一是關(guān)注患者需求，注重患者安全，二是診斷準(zhǔn)確而迅速，治療以最高療效，最小創(chuàng)傷和最小副作用精益求精為目標(biāo)；三是確定對(duì)患者的價(jià)值，消除浪費(fèi)；四是縮短患者診療等待時(shí)間和縮短治療及相關(guān)作業(yè)時(shí)間。這些原則都以持續(xù)改善和尊重患者為基礎(chǔ)。第2頁，共70頁。前言主要目的

醫(yī)院管理創(chuàng)新和醫(yī)改原則都是以持續(xù)改善和尊重他人為基礎(chǔ)的質(zhì)疑一切陳規(guī)。精準(zhǔn)醫(yī)療核心內(nèi)涵：“關(guān)注患者需求，注重患者安全、確定患者價(jià)值、強(qiáng)調(diào)患者療效、縮短治療時(shí)間、降低醫(yī)療成本、確保財(cái)務(wù)穩(wěn)健、服務(wù)精益求精”，是醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)方針。通過衡量指標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)圍繞安全、質(zhì)量、以人為本、注重療效、降低成本的精準(zhǔn)醫(yī)療管理目標(biāo)。

第3頁，共70頁。廣州祈福醫(yī)院和睦家醫(yī)院（北京，上海，廣州）河南洛陽正骨醫(yī)院上海華山醫(yī)院北京健宮醫(yī)院南京華世佳寶婦產(chǎn)醫(yī)院青海紅十字醫(yī)院上海兒童中心浙江邵逸夫醫(yī)院天津?qū)幒涂h醫(yī)院天津泰達(dá)心血管醫(yī)院北京燕化醫(yī)院目前有15家中國醫(yī)院通過了國際JCI認(rèn)證第4頁，共70頁。什么是JCI？國際聯(lián)合委員會(huì)（JointCommissionInternational），簡稱JCI，創(chuàng)建于1998年，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）的附屬機(jī)構(gòu)，專門對(duì)本土以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估認(rèn)證，是全球評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威機(jī)構(gòu)。也是世界衛(wèi)生組織，簡稱WHO）認(rèn)可的全球評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威評(píng)審機(jī)構(gòu)。

青海紅十字醫(yī)院QINGHAIREDCROSSHOSPITAL第5頁，共70頁。JCI國際認(rèn)證十三個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療護(hù)理的途徑及連續(xù)性2.病人及家屬的權(quán)利3.病人評(píng)估4.病人的醫(yī)療護(hù)理5.麻醉和手術(shù)醫(yī)療護(hù)理6.藥品管理和使用7.病人及家屬教育8.質(zhì)量改進(jìn)與患者安全9.感染預(yù)防和控制10.治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理11.設(shè)施管理和安全12.人員資格與教育13.溝通與信息的管理JCI的標(biāo)準(zhǔn)

青海紅十字醫(yī)院QINGHAIREDCROSSHOSPITAL第6頁，共70頁。JCI的核心標(biāo)準(zhǔn)青海紅十字醫(yī)院QINGHAIREDCROSSHOSPITALJCI其標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容就是“安全”、“質(zhì)量”、“服務(wù)”將成為核心評(píng)審內(nèi)容，這意味著醫(yī)院都將把醫(yī)院管理的重點(diǎn)放到醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的不斷提高和病人安全上來。第7頁，共70頁。JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，“以病人為中心”，建立相應(yīng)的、制度和流程以鼓勵(lì)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕?。JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念？

JCI認(rèn)證的核心？是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全JCI的醫(yī)院目標(biāo)？為病人提供滿足其健康需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各服務(wù)流程，以提高病人的治療效果，最大限度的利用醫(yī)療資源評(píng)審的核心價(jià)值是：降低風(fēng)險(xiǎn)，保證安全，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改正．第8頁，共70頁。①以國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)作為認(rèn)證的基礎(chǔ)；②基于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進(jìn)的原則；③把要求接受評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)列為“核心標(biāo)準(zhǔn)”(在標(biāo)準(zhǔn)文本中，以黑體字印刷，共197條)，這些核心標(biāo)準(zhǔn)涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何維護(hù)病人及家屬的基本權(quán)利、提供安全可靠的醫(yī)療設(shè)施，以及減少病人醫(yī)療過程中的風(fēng)險(xiǎn)；④充分考慮標(biāo)準(zhǔn)體系與認(rèn)證考核適應(yīng)所在國家的法律、宗教、文化，以及行業(yè)等相關(guān)要求；⑤認(rèn)證強(qiáng)調(diào)真實(shí)、可靠和客觀JCI國際醫(yī)院認(rèn)證的特色？JCI認(rèn)證給醫(yī)院帶來了什么,換句話說，就是對(duì)醫(yī)院有什么好處？第9頁，共70頁。建立了系統(tǒng)性的體制：病情評(píng)估、疼痛評(píng)估、危重癥管理SOP等護(hù)理評(píng)估及病人教育，使病人更加安全患者權(quán)力得到更充分體現(xiàn)（6個(gè)安全目標(biāo)成體系管理）確保設(shè)施設(shè)備安全，院內(nèi)各區(qū)域標(biāo)識(shí)清晰醫(yī)院感染目標(biāo)，達(dá)到美標(biāo)0標(biāo)準(zhǔn)注：6個(gè)安全目標(biāo)目標(biāo)1：正確識(shí)別患者目標(biāo)2：改進(jìn)有效的溝通目標(biāo)3：改善高警示用藥的安全性目標(biāo)4：確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確目標(biāo)5：減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)6：減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)第10頁，共70頁。安全質(zhì)量服務(wù)關(guān)注病人安全、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高。它的中心思想簡單的說，就是要確?！笇?duì)」的人在「對(duì)」的時(shí)間做「對(duì)」的事。各部門和各員工在各司其職的同時(shí)，緊密合作，目的是為了給予病人最好和最安全的護(hù)理和治療。QinghaiRedCrossHospitalJCI核心內(nèi)容第11頁，共70頁。

JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。JCI認(rèn)證的目的在于促進(jìn)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層、管理層及專業(yè)技術(shù)人員通力合作，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。

JCI兩個(gè)大方面患者為核心的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織管理標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)第12頁，共70頁。每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)包括三個(gè)部分

標(biāo)準(zhǔn)所體現(xiàn)的原則內(nèi)容部分描述標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立的原理可衡量的元素是標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容的具體評(píng)判依據(jù)

標(biāo)準(zhǔn)第13頁，共70頁?；颊邽橹行牡臉?biāo)準(zhǔn)包括

患者及其家庭成員教育患者及其家庭成員權(quán)利患者評(píng)估患者治療藥物的管理和使用麻醉和手術(shù)治療醫(yī)療服務(wù)的可及性和連續(xù)性服務(wù)

標(biāo)準(zhǔn)第14頁，共70頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)

感染控制組織領(lǐng)導(dǎo)和方針員工資質(zhì)和培訓(xùn)交流和信息管理設(shè)施管理和安全

標(biāo)準(zhǔn)第15頁，共70頁。16JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

（第四版）

第三章

《患者評(píng)估》

Assessmentofpatients(AOP)第16頁，共70頁。17概述（1）有效的患者評(píng)估過程可以決定患者是否需要進(jìn)行急診、擇期或計(jì)劃治療等迫切的和持續(xù)性治療的需要，技師在患者的病情發(fā)生變化時(shí)也可作為判斷依據(jù)。（2）患者評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的過程，住院和門診以及科室和診所各環(huán)節(jié)中進(jìn)行。第17頁，共70頁。18概述（3）患者評(píng)估包括三個(gè)基本方案：①收集患者的身體、精神、社會(huì)狀況以及病史的信息和數(shù)據(jù)；②分析數(shù)據(jù)和信息，包括實(shí)驗(yàn)室和影像診斷檢查結(jié)果，以確定患者的醫(yī)療護(hù)理需要；③制訂醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，以滿足已確認(rèn)的患者需求。（4）只有充分考慮到患者狀況、年齡、健康需要以及他們的要求與偏好時(shí)，這樣的患者評(píng)估才是合適的。與患者有關(guān)的不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員共同工作時(shí)，這些方案才能夠最有效地執(zhí)行。第18頁，共70頁。護(hù)理程序的發(fā)展1955年:第一次提出護(hù)理程序的概念1960年:包括評(píng)估、計(jì)劃、評(píng)價(jià)三步驟1967年：分評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)

四部分1973年：分為評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五部分部、廳及院檢查標(biāo)準(zhǔn)中要求護(hù)士“七了解”，強(qiáng)調(diào)的就是護(hù)理評(píng)估的重要《335起護(hù)理不良事件分析及對(duì)策》一文中指出：主要原因是患者評(píng)估不足和溝通不良評(píng)估是護(hù)理工作的靈魂第19頁，共70頁。contents

sharingtoday為什么要護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估的實(shí)踐護(hù)理評(píng)估體會(huì)

護(hù)理程序的發(fā)展第20頁，共70頁。

為什么要護(hù)理評(píng)估What’snursing?第21頁，共70頁。健康感知與健康管理營養(yǎng)與代謝價(jià)值與信念性與生殖排泄睡眠與休息認(rèn)知與感知自我概念壓力與壓力應(yīng)對(duì)角色與關(guān)系活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)病人“以病人為中心”的整體評(píng)估觀念第22頁，共70頁。護(hù)理工作方法護(hù)理程序評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)第23頁，共70頁。護(hù)理評(píng)估實(shí)踐:評(píng)估方法

第24頁，共70頁。實(shí)戰(zhàn)一：如何開展每天工作首先明確護(hù)理評(píng)估是第一步。評(píng)估也是最重要的一步。不管你是管床責(zé)任護(hù)士，還是沒有

具體床位的總責(zé)任/組長/辦公/治

療護(hù)士，都要用這樣的方法工作。第25頁，共70頁。實(shí)戰(zhàn)二：如何做責(zé)任護(hù)士工作

你今天做了那些事情護(hù)理程序第26頁，共70頁。護(hù)理評(píng)估的實(shí)踐第27頁，共70頁。如何系統(tǒng)評(píng)估個(gè)體的需要以Maslow的人的需要論作為框架，①是護(hù)理程序的第一步；②是一個(gè)系統(tǒng)地、有目的護(hù)患互動(dòng)過程；③評(píng)估的重點(diǎn)是個(gè)體的功能能力和日常生活能力；④評(píng)估過程包括收集資料和臨床判斷。入院時(shí)護(hù)理評(píng)估1、細(xì)致、全面：住院須知、對(duì)癥宣教、飲食探陪、衛(wèi)生、物品保管、環(huán)境設(shè)施介紹：（由護(hù)士講解+示范+指引）2、提供規(guī)范內(nèi)容3、花10分鐘介紹第28頁，共70頁。手術(shù)前護(hù)理評(píng)估手術(shù)后護(hù)理評(píng)估住院病人護(hù)理再評(píng)估疼痛護(hù)理評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估壓瘡護(hù)理評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估健康教育護(hù)理評(píng)估第29頁，共70頁。

1、概念：他是一種科學(xué)的確認(rèn)問題和解決問題的工作方法。護(hù)理程序的概念、內(nèi)涵、特點(diǎn)第30頁，共70頁。

2、內(nèi)涵：

（1）它是一種有理論依據(jù)的、系統(tǒng)的，有目的的、動(dòng)態(tài)的，并能進(jìn)行評(píng)價(jià)的護(hù)理方法。（2）它是有關(guān)思維與行動(dòng)的特殊方式。（3）它是一種系統(tǒng)地解決問題的過程，用于發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和解決存在的或潛在的健康問題。（4）為護(hù)士使用知識(shí)及技能進(jìn)行護(hù)理工作提供了框架。護(hù)理程序的概念、內(nèi)涵、特點(diǎn)

3、特點(diǎn)：目的性、系統(tǒng)性、動(dòng)態(tài)性、相互作用性和反饋性。第31頁，共70頁。護(hù)理程序的步驟：什么是護(hù)理程序？包括幾個(gè)步驟？ABCDE

護(hù)理程序由評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)五個(gè)步驟組成。第32頁，共70頁。

（一）評(píng)估——得到事實(shí)第33頁，共70頁。

1、資料的收集（1）資料來源（2）資料種類（3）資料的內(nèi)容（4）收集資料的方法

2、分析資料（1）將資料條理化（2）注意資料的空白部分（3）運(yùn)用正常的標(biāo)準(zhǔn)鑒定

評(píng)估——得到事實(shí)第34頁，共70頁。評(píng)估——得到事實(shí)

收集資料

收集資料的目的

1、為作出正確的護(hù)理診斷（提出護(hù)理問題）提供依據(jù)。護(hù)士提出護(hù)理診斷以評(píng)估所得的資料為基礎(chǔ)，在對(duì)資料進(jìn)行分析、判斷之后，根據(jù)診斷依據(jù)作出相應(yīng)的護(hù)理診斷。

2．建立病人健康狀況的基礎(chǔ)資料，今后所得資料可與基礎(chǔ)資料相比較，以便動(dòng)態(tài)地了解病人的情況。也為醫(yī)生、營養(yǎng)師及其他護(hù)理人員提供信息。第35頁，共70頁。資料的類型資料的類型有主觀資料和客觀資料兩種類型。

在護(hù)理實(shí)踐中要注意同時(shí)觀察有關(guān)病人的主觀資料和客觀資料。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)主客觀資料沖突，要認(rèn)真分析，以便做出正確的護(hù)理診斷。

收集資料的途徑

資料的記錄

記錄資料的表格可以是各醫(yī)院、各病區(qū)或護(hù)士個(gè)人的設(shè)計(jì)。但不管格式如何，在記錄時(shí)應(yīng)注意以下問題。評(píng)估——得到事實(shí)資料的來源：1、第一來源：病人是第一手資料2、第二來源：除第一手資料外、病人家屬和朋友第36頁，共70頁。收集資料的內(nèi)容

（一）收集資料的內(nèi)容

1．一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、文化程度、住址等。

2．現(xiàn)在的健康狀況

（1）入院原因：主訴和現(xiàn)病史（包括主要的臨床表現(xiàn)和醫(yī)療診斷）

（2）日常生活規(guī)律及自理程度：包括飲食型態(tài)、休息和睡眠型態(tài)、排泄型態(tài)、穿著修飾與個(gè)人衛(wèi)生情況、日?；顒?dòng)與自理情況、嗜好。

3．既往的健康狀況：包括既往史、手術(shù)史、過敏史、既往日常生活型態(tài)、煙酒嗜好，女性了解其月經(jīng)史和婚育史。評(píng)估——得到事實(shí)第37頁，共70頁。

4．家族史：家庭成員有無類似的疾病、有無家族遺傳病史。

5．護(hù)理體格檢查結(jié)果及其他特殊檢查與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。

6．病人的心理狀況：包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、康復(fù)的信心、病后精神、行為及情緒的變化、病人的人格類型、應(yīng)對(duì)能力等。

7．社會(huì)方面的情況：包括職業(yè)及工作情況、生活中有何應(yīng)激事件發(fā)生、目前享有的醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員對(duì)病人的態(tài)度和疾病的了解、社會(huì)支持系統(tǒng)狀況。

評(píng)估——得到事實(shí)第38頁，共70頁。收集資料的方法

1．觀察：是指運(yùn)用感官獲得有關(guān)病人、病人家屬、病人所處環(huán)境的信息，并對(duì)信息的價(jià)值做出判斷。狹義的觀察是指看，但護(hù)士收集資料時(shí)則往往采用廣義的觀察，包括視、聽、嗅、觸等多種感覺器官。觀察能力的高低與護(hù)士的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。

觀察的內(nèi)容有：意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、粘膜、四肢活動(dòng)（步態(tài)、體位）、病人心理狀態(tài)等；病人的心理狀況可從其目光、面部表情、身體語言、聲音和衣著等看出。

2．交談：評(píng)估——得到事實(shí)

（1）正式交談：指事先通知病人，有目的、有計(jì)劃的交談，如采集病史。

（2）非正式交談：日常查房或進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)與病人隨便的交談。

3．體檢：望、觸、叩、聽。

4．閱讀：病歷、其他記錄、文獻(xiàn)。第39頁，共70頁。（3）由具有資質(zhì)的人員進(jìn)行急診評(píng)估。通過衡量指標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)圍繞安全、質(zhì)量、以人為本、注重療效、降低成本的精準(zhǔn)醫(yī)療管理目標(biāo)。（4）每位患者接受適合其需求的初始社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估。各部門和各員工在各司其職的同時(shí)，緊密合作，目的是為了給予病人最好和最安全的護(hù)理和治療。（7）有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、情況、患者或患者群的類型以及適當(dāng)?shù)脑僭u(píng)估周期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度中都有規(guī)定。護(hù)理評(píng)估實(shí)踐:評(píng)估方法①是護(hù)理程序的第一步；1、評(píng)價(jià)的目的及意義1、第一來源：病人是第一手資料JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，“以病人為中心”，建立相應(yīng)的、制度和流程以鼓勵(lì)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕?。具體床位的總責(zé)任/組長/辦公/治（6）對(duì)于康復(fù)患者、正常陰道分娩產(chǎn)后、口腔和頜面部小手術(shù)或精神病科長期住院患者或其他類似病房的患者，其治療標(biāo)準(zhǔn)屬于非監(jiān)護(hù)型醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，對(duì)這些患者可能適合不那么頻繁的再評(píng)估。JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，“以病人為中心”，建立相應(yīng)的、制度和流程以鼓勵(lì)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕＞珳?zhǔn)醫(yī)療的概念（二）診斷——什么問題第40頁，共70頁。

1、護(hù)理診斷的定義：護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭和社會(huì)對(duì)實(shí)際存在的或潛在的健康問題的反應(yīng)，以及生命過程問題反應(yīng)的一種臨床判斷。

2、護(hù)理診斷的內(nèi)容：名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四個(gè)部分。

3、護(hù)理診斷的分類：現(xiàn)存的護(hù)理診斷、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷、可能的護(hù)理診斷、健康的護(hù)理診斷、合作性護(hù)理診斷（潛在的護(hù)理診斷）。

4、護(hù)理診斷的陳述：三部分陳述、兩部分陳述、一部分陳述。

診斷——什么問題第41頁，共70頁。（三）計(jì)劃—如何去做第42頁，共70頁。

1、排列優(yōu)先次序

2、設(shè)定預(yù)期目標(biāo)

3、護(hù)理措施計(jì)劃—如何去做計(jì)劃—如何去做護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃是為了解決護(hù)理問題而作出的決策，以指導(dǎo)護(hù)理工作能有序進(jìn)行。第43頁，共70頁。（四）實(shí)施——執(zhí)行計(jì)劃第44頁，共70頁。制定護(hù)理措施時(shí)的原則和注意事項(xiàng)

1．護(hù)理措施要針對(duì)目標(biāo)而制定，一般一個(gè)護(hù)理目標(biāo)須采取幾項(xiàng)護(hù)理措施，有時(shí)護(hù)理措施需按順序列出。

2．不與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相矛盾。

3．切實(shí)可行，符合病人的年齡、體力、病情等；考慮護(hù)理人員的配備、其知識(shí)水平和技術(shù)熟練程度。

4．具體、有指導(dǎo)性。使其他護(hù)士也能很容易地執(zhí)行措施。

5．護(hù)理措施要保證病人的安全，并被病人接受。如長期臥床病人下地活動(dòng)要漸進(jìn)。

6．每項(xiàng)護(hù)理措施以護(hù)理知識(shí)及相關(guān)學(xué)科的知識(shí)為理論依據(jù)。

實(shí)施——執(zhí)行計(jì)劃第45頁，共70頁。

（五）評(píng)價(jià)——效果如何

1、評(píng)價(jià)的目的及意義

2、評(píng)價(jià)的內(nèi)容及方法第46頁，共70頁。評(píng)估目的了解患者的自理能力1了解患者的生活能力2為制定護(hù)理措施提供可靠依據(jù)3促進(jìn)患者康復(fù)4第47頁，共70頁。內(nèi)容提要評(píng)估信息反饋評(píng)估前的準(zhǔn)備制定措施結(jié)果評(píng)價(jià)評(píng)估的內(nèi)容科學(xué)評(píng)估的方法評(píng)估第48頁，共70頁。評(píng)估前準(zhǔn)備

你好:我是你的責(zé)任護(hù)士.第49頁，共70頁。評(píng)估內(nèi)容第50頁，共70頁。-4-2751《患者評(píng)估》

Assessmentofpatients(AOP)

第一節(jié)

初始評(píng)估第51頁，共70頁。衡量要素（1）所有住院和門診患者接受符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度規(guī)定的初始評(píng)估。（2）醫(yī)學(xué)評(píng)估包括病史詢問和體檢并符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度中規(guī)定的范圍和內(nèi)容。（3）每位患者接受適合其需要的初始心理評(píng)估。（4）每位患者接受適合其需求的初始社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估。（5）通過初始評(píng)估了解患者既往病史和目前的治療需求。（6）通過初始評(píng)估為患者選擇最佳的治療場所。（7）通過初始評(píng)估得出初步診斷。

52第52頁，共70頁。53AOP.1.4.1衡量要素（1）初始醫(yī)療評(píng)估已在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成或根據(jù)患者病情或醫(yī)院制度的要求在更短的時(shí)間內(nèi)完成。（2）初次護(hù)理評(píng)估在患者入院24小時(shí)內(nèi)或根據(jù)病情或醫(yī)院制度在更短的時(shí)間內(nèi)完成。（3）在入院前或門診操作前完成的初次醫(yī)療評(píng)估必須是在30天內(nèi)完成的，否則，病史必須進(jìn)行更新，體格檢查必須重做。（4）對(duì)于任何小于30天的評(píng)估、自完成評(píng)估后在患者住院期間患者所有病情變化必須記錄于病歷中。第53頁，共70頁。54AOP.1.5標(biāo)準(zhǔn)、含義AOP.1.5標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)估發(fā)現(xiàn)記入患者病歷，隨時(shí)供患者責(zé)任醫(yī)護(hù)人員查閱。

AOP.1.5含義：（1）評(píng)估發(fā)現(xiàn)用于整個(gè)治療過程以評(píng)價(jià)患者的病情發(fā)展并確認(rèn)是否需要再評(píng)估。（2）醫(yī)療、護(hù)理和其他有意義的評(píng)估信息應(yīng)記錄完好并使患者的責(zé)任醫(yī)護(hù)人員能夠快速容易地從患者病歷或規(guī)定其他地方查閱并用于治療。（3）特別是患者的醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估要在住院患者入院后24小時(shí)內(nèi)記入病歷。（4）這并不排除將其他更加詳細(xì)的評(píng)估信息置于病歷以外的地方，只要這些評(píng)估結(jié)果能隨時(shí)供那些責(zé)任義務(wù)人員所用。

第54頁，共70頁。55AOP.1.6衡量要素（1）由具有資質(zhì)的人員制訂標(biāo)準(zhǔn)，篩查患者是否需要進(jìn)一步營養(yǎng)評(píng)估。（2）將患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查作為初始評(píng)估的一部分。（3）根據(jù)篩查標(biāo)準(zhǔn)，有營養(yǎng)問題風(fēng)險(xiǎn)的患者接受進(jìn)一步營養(yǎng)評(píng)估。（4）由具有資質(zhì)的人員制訂標(biāo)準(zhǔn)，篩查患者是否需要進(jìn)一步功能康復(fù)評(píng)估。（參見國際患者安全目標(biāo)6，衡量要素1，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）（5）篩查患者是否需要進(jìn)一步功能評(píng)估是初始評(píng)估的一部分。（參見國際患者安全目標(biāo)6，衡量要素2）（6）根據(jù)篩查標(biāo)準(zhǔn)，需要作功能康復(fù)評(píng)估的患者已接受?？茣?huì)診。第55頁，共70頁。56AOP.1.8.2衡量要素（1）對(duì)患者進(jìn)行疼痛篩查。（參見COP.6,衡量要素1）（2）當(dāng)確認(rèn)存在疼痛后，患者被轉(zhuǎn)診或接受適合患者年齡的更全面的評(píng)估，并測量疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)，如疼痛的特征、頻率、部位和持續(xù)時(shí)間。（3）根據(jù)本院制定的標(biāo)準(zhǔn)和患者需要，記錄評(píng)估的方式有利于定期再評(píng)估和隨訪。第56頁，共70頁。-4-2757《患者評(píng)估》

Assessmentofpatients(AOP)

第二節(jié)

再次評(píng)估第57頁，共70頁。和睦家醫(yī)院（北京，上海，廣州）什么是護(hù)理程序？包括幾個(gè)步驟？contentssharingtoday《患者評(píng)估》

Assessmentofpatients(AOP)

第二節(jié)

再次評(píng)估部、廳及院檢查標(biāo)準(zhǔn)中要求護(hù)士“七了解”，強(qiáng)調(diào)的就是護(hù)理評(píng)估的重要（一）評(píng)估——得到事實(shí)在護(hù)理實(shí)踐中要注意同時(shí)觀察有關(guān)病人的主觀資料和客觀資料。1、評(píng)價(jià)的目的及意義contentssharingtoday1、護(hù)理診斷的定義：護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭和社會(huì)對(duì)實(shí)際存在的或潛在的健康問題的反應(yīng)，以及生命過程問題反應(yīng)的一種臨床判斷。（參見國際患者安全目標(biāo)6，衡量要素2）（1）再評(píng)估是所有醫(yī)務(wù)人員理解治療決策是否恰當(dāng)和有效的關(guān)鍵。（2）在整個(gè)治療過程中，根據(jù)患者的需要和治療計(jì)劃，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度或方案的規(guī)定，每隔一個(gè)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔進(jìn)行一次再評(píng)估。精準(zhǔn)醫(yī)療的概念（3）患者再評(píng)估的結(jié)果記入病歷，以便所有責(zé)任醫(yī)護(hù)人員知道并使用。目標(biāo)6：減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)58AOP.2標(biāo)準(zhǔn)、含義AOP.2標(biāo)準(zhǔn)：所有患者都要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔內(nèi)進(jìn)行再評(píng)估，以判定他們的治療結(jié)果，并制訂進(jìn)一步的治療或出院計(jì)劃。

AOP.2含義：（1）再評(píng)估是所有醫(yī)務(wù)人員理解治療決策是否恰當(dāng)和有效的關(guān)鍵。（2）在整個(gè)治療過程中，根據(jù)患者的需要和治療計(jì)劃，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度或方案的規(guī)定，每隔一個(gè)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔進(jìn)行一次再評(píng)估。（3）患者再評(píng)估的結(jié)果記入病歷，以便所有責(zé)任醫(yī)護(hù)人員知道并使用。（4）醫(yī)師進(jìn)行再評(píng)估是患者繼續(xù)治療的有機(jī)組成部分，醫(yī)師對(duì)急性期患者每天進(jìn)行評(píng)估，包括周末。（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用生理指標(biāo)確認(rèn)獨(dú)特的情況，確認(rèn)患者的類型或再評(píng)估周期可長于一天的患者群。第58頁，共70頁。59AOP.2含義（接上）（6）對(duì)于康復(fù)患者、正常陰道分娩產(chǎn)后、口腔和頜面部小手術(shù)或精神病科長期住院患者或其他類似病房的患者，其治療標(biāo)準(zhǔn)屬于非監(jiān)護(hù)型醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，對(duì)這些患者可能適合不那么頻繁的再評(píng)估。（7）有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、情況、患者或患者群的類型以及適當(dāng)?shù)脑僭u(píng)估周期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度中都有規(guī)定。（8）再評(píng)估完成后應(yīng)將其結(jié)果記入患者病歷：①在治療過程中定期進(jìn)行（例如；護(hù)理人員根據(jù)患者病情狀況定期記錄生命體征）；②醫(yī)師對(duì)急性期患者每天進(jìn)行再評(píng)估或按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行；③對(duì)患者病情狀況的明顯變化做出反應(yīng)；④患者的診斷是否已經(jīng)改變和治療需要是否要求修訂治療計(jì)劃；⑤確定藥物治療或其它治療是否成功、患者能否可以轉(zhuǎn)院或出院。

第59頁，共70頁。60AOP.3標(biāo)準(zhǔn)、含義AOP.3標(biāo)準(zhǔn)：由具有資質(zhì)的人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估。

AOP.3含義：（1）患者的評(píng)估和再評(píng)估是關(guān)鍵方案，需要經(jīng)過專門教育、培訓(xùn)、知識(shí)和技能。（2）因此，對(duì)每一類型的評(píng)估要以書面形式確認(rèn)那些執(zhí)行評(píng)估的具有資質(zhì)的人員以及他們的職責(zé)。（3）特別要明確那些從事急診評(píng)估或護(hù)理需要評(píng)估的合格人員。（4）在各科進(jìn)行的評(píng)估要在其業(yè)務(wù)、執(zhí)照、適用法律法規(guī)或認(rèn)證資格的范圍內(nèi)進(jìn)行。

第60頁，共70頁。61AOP.3衡量要素（1）進(jìn)行患者評(píng)估和再評(píng)估的具有資質(zhì)的人員已由醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。（2）只有那些符合執(zhí)照、適用法律法規(guī)或認(rèn)證資格的人員進(jìn)行患者評(píng)估。（3）由具有資質(zhì)的人員進(jìn)行急診評(píng)估。（4）由具有資質(zhì)的人員進(jìn)行護(hù)理需求評(píng)估。（5）用書面形式確認(rèn)那些執(zhí)行評(píng)估工作的具有資質(zhì)的人員以及他們的職責(zé)。（參見SQE1.1，衡量要素1和2；SQE.10，衡量要素

1）第61頁，共70頁。第62頁，共70頁。JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，“以病人為中心”，建立相應(yīng)的、制度和流程以鼓勵(lì)持