免疫功能低下患者肺部感染診治策略王靜

免疫功能低下患者肺部感染的診治策略第一頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第二頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第三頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第四頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第五頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第六頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第七頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第八頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。

免疫正常機體具有物理和化學屏障、非特異性免疫和特異性免疫功能，預防各種病原體入侵機體和感染。任何原因所致的影響和（或）損傷上述免疫功能，均可導致免疫力低下，容易引起感染。近年來，隨著腫瘤放化療等技術的進步、腫瘤患者生存期延長、器官移植的突破和發(fā)展、艾滋病的出現和流行，免疫功能低下患者(immunocompromisedhost,ICH)明顯增加和不斷積累，已成為臨床的一大難題。第九頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。一、粒細胞功能缺陷

㈠數量減少（0.5~0.1）×10/L在白血病化療、實體腫瘤化療、再生障礙性貧血、實體器官和骨髓移植患者中易發(fā)生。㈡功能異常⑴高免疫球蛋白E綜合征，出現多型核粒細胞趨化功能障礙，主要感染病原體為金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌，而肺炎鏈球菌少見。⑵遺傳性氧化殺傷活性異常（包括多核和單核細胞），易引起腸桿菌科、假單胞菌、念珠菌、曲霉菌、諾卡菌肺部感染。第十頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。二、細胞免疫缺陷

臨床大多為繼發(fā)的細胞免疫缺陷，如淋巴瘤、實體腫瘤患者化療和放療，器官移植，AIDS等。三、體液免疫缺陷主要見于補體缺乏癥、免疫球蛋白缺乏癥（先天性或后天獲得性低γ球蛋白血癥）、多發(fā)性骨髓瘤、脾切除等。

第十一頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。四、皮膚粘膜的完整性受損

各種導管的內放置、燒傷、心瓣膜置換術、創(chuàng)傷等可引起皮膚粘膜等損傷，破壞粘膜的防御功能，易引起皮膚鄰近部位寄植菌和醫(yī)院內耐藥菌侵入機體，發(fā)生肺部感染。第十二頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。ICH肺部感染的診斷一、免疫功能低下的認定對于肺部浸潤、發(fā)熱患者疑及功能低下者，首先需要鑒別系免疫功能低下所致或其他原因引起。如免疫功能低下，則須區(qū)分功能低下的類型，如原發(fā)性或繼發(fā)性，特異性或非特異性，細胞、體液或聯合免疫功能低下。第十三頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。二、臨床表現

①起病隱匿或急劇，大多ICH患者肺部感染起病隱匿，常不被患者或臨床醫(yī)師所察覺。而某些患者突發(fā)起病，呈暴發(fā)性經過，極易發(fā)展成為呼吸衰竭②臨床癥狀多變，高熱最常見，少數患者因糖皮質激素等免疫抑制劑等因素的覆蓋未表現出發(fā)熱。咳嗽相對少見，且以干咳為多。肺部體檢較少聞及干濕羅音等肺部感染陽性體征，而患者的臨床癥狀相對較重或危重，存在”癥狀與體征“相分離的現象。③胸部X線表現多為雙側病變，表現為肺部感染不易局限化，實變少見。以小片狀浸潤多見，肺部間質改變易見。中性粒細胞減少或缺乏者肺部感染時X線胸片很少顯示有炎癥存在，或僅出現肺不張。一旦中性粒細胞回升或恢復，則肺部X線炎癥征象反而明顯或增加。第十四頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。

X線征象－免疫受損并發(fā)肺部浸潤的

病因鑒別線索X線征象病因肺泡型普通細菌、嗜肺軍團菌、巨細胞病毒真菌（曲霉菌、諾卡菌、結核）支氣管型金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體間質型巨細胞病毒、卡氏肺孢子蟲、肺水腫帶狀皰疹病毒、藥物性肺損傷、早期放射性肺損傷結節(jié)型細菌血癥、真菌血癥、諾卡菌、曲霉菌、結核、轉移性腫瘤、淋巴瘤浸潤粟粒型播散性肺結核、組織胞漿菌、皮炎芽生菌、新生隱球菌第十五頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。病原學診斷⒈非創(chuàng)傷性診斷措施⑴直接痰液檢查涂片革蘭染色檢查可以幫助初步判別革蘭氏陽性或陰性、球菌或桿菌的感染?？顾崛旧m合于結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌的染色。第十六頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⑵痰培養(yǎng)⑶血培養(yǎng)(4)血清學及分子生物學檢測血清學測定對于分離困難的病原體診斷有一定的幫助，如嗜肺軍團菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、巨細胞病毒、弓漿蟲、球孢子菌、莢膜組織胞漿菌等.第十七頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。２、創(chuàng)傷性診斷措施⑴纖支鏡檢查纖支鏡檢查中采用何種方法合適主要根據肺部病變部位、肺部病變的X線形態(tài)和方法自身特點來綜合判斷。

第十八頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⑵經皮肺穿刺活檢適用于病灶位于肺周邊，直徑大于１cm，肺結節(jié)或空洞，穿刺獲取的組織和吸引液可作涂片、培養(yǎng)及組織病理檢查。⑶開胸肺活檢屬于ICH并發(fā)肺部感染最可靠的診斷方法，陽性率60～90％。優(yōu)點：可直視下獲取足量的肺組織；缺點：需要全麻、插管。對于不能配合纖支鏡操作，血小板減少，凝血功能低，或TBLB、BAL、檢查仍未能明確診斷者，倡導開胸肺活檢。第十九頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⒊肺外標本采樣及檢測腦積液、創(chuàng)面分泌液、關節(jié)腔積液、胸腔積液可作病原體直接涂片、培養(yǎng)。肺外淺表部位病灶如皮膚病變、腫大淺表淋巴結可直接培養(yǎng)或組織病理學檢查。第二十頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。治療及預防

ICH出現肺部浸潤、發(fā)熱，一般首先考慮感染的可能。根據病史、臨床體格檢查的初步資料，積極進行相應的病原體檢查；同時盡早開展抗感染治療。抗感染治療應在基本完成病原體檢查標本采樣后開始，如果臨床癥狀無禁忌證，則侵襲性采樣應盡早考慮，因為一旦開始抗感染治療后將影響有效、足量標本獲取及病原體分離。

第二十一頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。感染治療原則

㈠考慮不同基礎疾病的ICH并發(fā)肺部感染，其病原體通常不同，另外特殊病區(qū)的常見病原體類型也是合理選擇抗感染藥物經驗性治療的重要依據之一。㈡確立病原學診斷的基礎上，根據病原微生物選擇敏感和針對性強的抗微生物治療。

第二十二頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。㈢重建患者的免疫機制及基礎疾病的治療ICH并發(fā)肺部感染單用抗感染藥物治療不足以完全控制感染，需要改善及重建免疫功能、基礎疾病適時治療。㈣停用免疫抑制劑和細胞毒藥ICH一旦并發(fā)肺部感染，如所用的免疫抑制劑為細胞毒或抗代謝藥物應停用。如糖皮質激素應緩慢撤停，如屬于抗器官排斥藥物需要減量。第二十三頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。經驗性抗菌治療

ICH患者肺部合并特殊病原體感染時，采用經驗性治療，一般應選擇殺菌劑，副作用少，用法簡便。特殊病原體的經驗性治療只在抗菌治療無效、臨床高度懷疑而又無法獲得明確的病原學診斷時才考慮應用。選擇考慮簡便易行、便于短期顯示療效等因素來綜合考慮.第二十四頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。輔助機械通氣治療

ICH肺部并發(fā)癥出現呼吸衰竭時機械通氣治療應采取積極態(tài)度，（間質病變）第二十五頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。幾種常見的特殊病原體肺部感染軍團菌肺炎肺結核病肺真菌病肺念珠菌病、曲霉菌病、肺隱球菌病、肺毛霉菌病、肺組織胞漿菌病、卡氏肺孢子菌肺炎巨細胞病毒肺炎第二十六頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。軍團菌肺炎

軍團菌是一種獨特的需氧菌，無莢膜，屬于細胞內寄生菌。需要特殊的培養(yǎng)基，在普通的培養(yǎng)基上不生長。吸入污染的水滴或水霧顆粒為感染最常見的途徑。軍團菌是導致免疫功能低下患者肺部感染的常見病原體，移植患者為高危人群。第二十七頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。㈠臨床表現

軍團菌肺炎臨床表現多樣，尤其在ICH患者臨床表現易受基礎疾病和免疫抑制劑影響。肺炎患者有以下情況應考慮軍團菌病的可能：臨床表現為進展性肺炎，伴胸腔積液，并有緩脈和中樞神經系統(tǒng)癥狀；病程中出現低鈉血癥（≦130mmol/L)；一般細菌培養(yǎng)未檢出細菌。軍團菌的臨床表現及X線所見均無特異性，很難與其它肺炎鑒別，故診斷依賴于病原學及血清學等實驗室檢查。第二十八頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⒈普通實驗室檢查

外周血白細胞增多，中性粒細胞常增多，伴核左移，淋巴細胞減少。低血鈉、低血磷多見。約10％有顯微鏡下血尿和蛋白尿，可伴有BUN、Cｒ升高。血沉增快，血清ALT、AST、LDH、CPK等升高，甚至會出現黃疸，腦脊液檢查常陰性，偶可有中毒性腦病出現。第二十九頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⒉病原學檢查⑴呼吸道分泌物涂片染色檢查和培養(yǎng)⑵細菌抗原檢測對于早期診斷有意義，通常采用單克隆或多克隆直接熒光抗體（DFA）檢測呼吸道分泌物及肺組織標本。血液、尿液檢測無明顯的診斷價值。優(yōu)點是特異性高，但敏感性低，普通呼吸道分泌物敏感性僅25－75％，主要推薦用于纖支鏡采取的呼吸道標本、開胸肺活檢及尸檢肺組織標本。第三十頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⑶血清學抗體檢測

屬于目前軍團菌肺炎診斷最常用的方法。診斷標準為：雙份血清抗體滴度４倍或以上增高；間接免疫熒光法（IFA)檢測特異性抗體，效價≧1:128；試管凝集實驗（TAT)≧1:160;微量凝集實驗抗體滴度≧1:160。初次檢驗時，單份效價達1:256以上亦有診斷意義，但特異性只有50-70%。第三十一頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。治療

紅霉素是治療軍團菌的經典藥物，利福平效果亦好。新一代大環(huán)內酯類抗生素，如阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。新奎諾酮類藥物，如氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、斯帕沙星等對軍團菌亦有較好的殺菌作用，奎諾酮類藥物不干擾環(huán)孢菌素生物利用度和藥物濃度，更適合治療器官移植后并發(fā)軍團菌感染患者。療程７～10天。第三十二頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。肺結核病

結核分支桿菌是細胞免疫缺陷者并發(fā)感染最常見的病原體之一。在我國這樣一個高結核感染率的國家，免疫損害患者更要高達警惕和重視結核病的激發(fā)和復燃。第三十三頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。ICH并發(fā)肺結核的臨床和X線特點

ICH并發(fā)肺結核其臨床表現復雜多變。激素或其它免疫抑制劑藥物干擾或掩蓋結核病的癥狀和體征，使其發(fā)病和臨床經過變得十分隱匿或不典型。多數患者早期癥狀隱匿或輕微，突發(fā)高熱起病，缺乏呼吸道癥狀，即使有咳嗽，以干咳為主，且病灶極易擴散，有報道器官移植患者的肺結核中肝、脾、骨髓、骨關節(jié)、皮膚受累達20－40％。第三十四頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。ICH并發(fā)肺結核的X線表現

以血型播散、支氣管播散多見；血型播散型肺結核近４０％患者病灶散在分布，疏密不一；浸潤型肺結核多呈現均勻一致的絮狀或片狀陰影，酷似急性細菌性肺炎，缺少成人肺結核的“多形態(tài)”特征，肺段分布差異不明顯，中下葉及上葉前段等非好發(fā)部位一樣常見；伴發(fā)改變多，合并肺門或縱膈淋巴結腫大，或胸腔積液。這些特點反應了免疫損傷，病灶增殖反應弱，不易局限的傾向。第三十五頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。診斷

結核病的診斷需要細菌學或組織學證據。鑒于ICH并發(fā)肺結核呼吸道癥狀少、排菌率低，創(chuàng)傷性診斷技術往往成為必要，其中以纖支鏡檢查最有價值。經皮肺活檢較纖支鏡檢查更易耐受，方便，快捷。第三十六頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。治療

ICH并發(fā)結核病的化學治療應當采用幾種殺菌劑聯合治療的方案。但受到患者耐受性、抗結核藥與免疫抑制劑相互作用等的制約。選擇個體化方案，合理化療，亦可獲得與非ICH一樣的療效。第三十七頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。腎移植術后并肺結核

胸部CT胸CT示兩肺粟粒狀陰影第三十八頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第三十九頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。肺真菌病ICH并發(fā)肺真菌病常見的有：肺念珠菌肺曲霉菌肺隱球菌肺毛霉病肺組織胞漿菌病第四十頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第四十一頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第四十二頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第四十三頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第四十四頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第四十五頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。第四十六頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。糖尿病并肺部毛霉菌感染

胸片及CT圖1兩性霉素B治療第7天，胸部CT示右上肺及左肺野散在分布斑片狀或結節(jié)狀高密度灶圖2兩性霉素B治療第12天胸部X線片見左肺門顯著增大，左肺門區(qū)、左肺底及右肺多發(fā)棉絮狀小斑片狀陰影圖3出院時胸部平片顯示兩肺無明顯異常第四十七頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。診斷⒈癥狀和體征易感患者常有持續(xù)性、不能解釋的發(fā)熱。呼吸道癥狀和體征一般較輕微。隨著病情的進展和加重，咳嗽、咳痰增加，白色粘液痰常較黏稠，或由菌絲及真菌碎片組成的膠凍樣小塊狀物，偶帶血絲，可呈膿性。支氣管念珠菌病體征很少，嚴重病例可聞及濕羅音。血源播散型常出現迅速進展的念珠菌敗血癥和休克，最終導致呼吸衰竭。肺外播散以腎臟、心肌最易感。第四十八頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⒉輔助檢查⑴X線檢查隨類型和病期不同而異。支氣管炎型在X線上大多無異常表現，或僅有肺紋增深，偶見肺門淋巴結增大。支氣管肺炎型見兩肺中下野彌漫性班片狀、小片狀或片狀陰影，但很少累及整葉。肺炎型則呈大量小片狀及片狀陰影，常波及整個肺葉，或有小片狀陰影的大片狀融合，甚至膿腫形成。可以在短期內迅速改變形態(tài)，一處消散，一處新出現或增加病灶。

第四十九頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⑵病原學和組織學檢查

由于念珠菌作為口腔的正常菌落，僅從咳痰標本中培養(yǎng)分離到念珠菌，甚至涂片中見到孢子和菌絲，仍不足以診斷支氣管肺念珠菌病。纖維支氣管鏡活檢是診斷支氣管肺念珠菌病的十分有用的技術。防污標本毛刷經纖支鏡從下呼吸道采集分泌物或支氣管肺泡灌洗液標本分離到念珠菌，涂片中見到大量真菌菌絲，是支氣管肺念珠菌病的有力支持。

第五十頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⒉治療

治療應從整體觀點出發(fā)，積極治療免疫功能低下者的基礎疾病，消除誘因，如其它抗菌藥物及激素等在不影響其基礎病治療的前提下應盡可能停用或減量。藥物：氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素B,伏立康唑，卡泊酚凈（科賽斯），兩性霉素B脂質體第五十一頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。肺曲霉菌病

肺曲霉菌病是最常見肺部真菌感染之一。引起人類肺部感染的曲霉菌約40種，主要有煙曲霉菌、黃曲霉菌、黑曲霉菌、土曲霉菌、雜色曲霉菌、棒曲霉菌等。

第五十二頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。診斷⒈臨床表現典型病例為粒細胞缺乏或接受廣譜抗生素治療者。免疫抑制劑和激素過程中出現不能解釋的發(fā)熱，胸部癥狀以干咳、胸疼最常見?？┭m不常見，但十分重要，具有提示性診斷價值。肺內病變廣泛時，出現氣急、甚至呼吸衰竭。肺部體征取決于病變的性質和范圍，當累及胸膜時，出現胸膜摩擦感或摩擦音。第五十三頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⒉輔助檢查⑴胸部X線表現具有不同形態(tài)的肺侵潤，以支氣管肺炎最常見。多發(fā)性局灶性浸潤常分布在周圍肺野。部分患者表現類似肺栓塞或肺梗死。大葉肺實變和粟粒狀病變亦由所見。隨著病情進展，常出現肺空洞。第五十四頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⑵病原學及組織病理學檢查

痰標本曲霉菌培養(yǎng)陽性率甚低，而且陽性結果可以是源于本菌在上呼吸道低定植污染，應結合臨床考慮。如果患者由相應基礎疾病或高危因素存在，則有重要價值。確診有賴于應用防污染技術從下呼吸道采集分泌物培養(yǎng)或作肺活檢病理學檢查。第五十五頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⑶血清免疫學檢查

檢測抗體的敏感性很低，很少有應用價值。目前正研究檢測曲霉菌抗原以診斷本病，據報道放射免疫技術檢測血清曲霉菌抗原敏感性和特異性分別達到74%和90%。GM-曲霉菌半乳甘露聚糖試驗G試驗葡聚糖試驗第五十六頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。治療⒈伊曲康唑伏立康唑⒉兩性霉素B（脂質體）5-氟胞嘧啶3.卡泊酚凈（科賽斯）5-氟胞嘧啶與兩性霉素B有協同作用，在重癥感染患者可以聯合使用。第五十七頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。肺隱球菌病

肺隱球菌病由新生隱球菌感染引起的急性或亞急性肺真菌病。新生隱球菌隨氣溶膠吸入肺部后可被中性粒細胞、自然殺傷細胞和肺泡巨嗜細胞吞噬和清除。

第五十八頁，編輯于星期五：二十三點五十九分?？ㄊ戏捂咦泳窝?/p>

卡氏肺孢子菌引起的肺部感染稱為卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）。既往大部分學者依據抗原蟲藥對PC有效，抗真菌藥物無效，具有包囊和滋養(yǎng)體兩種蟲體形態(tài)，認為PC應屬于原蟲。但是近年來分子生物學研究發(fā)現，PC的線粒體與真菌有更好的同源性，藥物抗真菌的兩個靶酶的結構與真菌相似。另外，其分裂方式與染色特征均類似于真菌。

第五十九頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。臨床表現

PCP的一般潛伏期為2周，而發(fā)生于AIDS患者中潛伏期約4周。不同個體，疾病不同病程，PCP臨床表現差異甚大。

第六十頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。診斷⒈病原診斷直接檢查找到PC病原體即可診斷PCP⑴標本采集①咳痰PCP患者一般為干咳，難以收集到足量標本，其檢出率很低，僅為5～6%。②導痰超聲霧化導痰可以收集到較多的痰標本，使PC檢出率提高。第六十一頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。標本采集③纖維支氣管鏡檢查主要包括支氣管刷檢、支氣管沖洗、經支氣管肺活組織檢查（TBLB）、支氣管肺泡灌洗（BAL）。④經皮肺穿刺術（PNB）包括針刺活組織檢查術和吸引術。操作簡便，創(chuàng)傷小，快速，易為患者接受。⑤開胸活組織檢查術第六十二頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⑵影像學檢查

典型胸部X線改變?yōu)閺浡噪p側或網狀小結節(jié)狀陰影，而后迅速向兩肺野發(fā)展，肺泡充填，肺葉實變，半數以上患者可出現支氣管充氣征，肺尖和肺底很少累及。不典型X線征象：肺部浸潤呈不對稱分布或融合成結節(jié)，囊樣改變或原有結節(jié)部位空洞形成，間質性肺氣腫，胸腔積液，縱隔氣腫，氣胸，10~25%PCP患者胸部改變屬于正?；驑O輕微。

第六十三頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。治療

⒈羥乙基黃酸戊烷脒（噴他脒）靜脈滴注或肌肉注射，1次/日，劑量4mg/kg，療程14天，總劑量不超過56mg/kg。⒉復方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）臨床驗證總有效率69%，延長療程有效率提高至85%，SMZ-TMP副作用較噴他脒明顯為低，推薦為治療PCP的首選藥。⒊其他氨苯砜有效率達66%，三甲曲沙有效率為60%，聯合其他磺胺類藥物有效率可達71%。4、抗真菌藥第六十四頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。⒋輔助治療糖皮質激素作為一種輔助治療可減少低氧血癥和呼吸衰竭發(fā)生率，以及降低中、重度PCP的病死率達50%。根據病情給予呼吸支持（氧療、機械通氣）治療對于中重度PCP是十分重要的輔助治療手段。第六十五頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。艾滋病并卡氏肺孢子蟲感染

胸片及CT第六十六頁，編輯于星期五：二十三點五十九分。巨細胞病毒肺炎

巨細胞病毒（CMV）在人群中自然感染率高，血清學檢測顯示CMV血清抗體陽性率達40-100%。巨細胞病毒可引起ICH的肝炎、肺炎、腸炎、視網