免疫功能低下患者肺部感染診治策略王靜

免疫功能低下患者肺部感染的診治策略第一頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第二頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第三頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第四頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第五頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第六頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第七頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第八頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。

免疫正常機(jī)體具有物理和化學(xué)屏障、非特異性免疫和特異性免疫功能，預(yù)防各種病原體入侵機(jī)體和感染。任何原因所致的影響和（或）損傷上述免疫功能，均可導(dǎo)致免疫力低下，容易引起感染。近年來(lái)，隨著腫瘤放化療等技術(shù)的進(jìn)步、腫瘤患者生存期延長(zhǎng)、器官移植的突破和發(fā)展、艾滋病的出現(xiàn)和流行，免疫功能低下患者(immunocompromisedhost,ICH)明顯增加和不斷積累，已成為臨床的一大難題。第九頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。一、粒細(xì)胞功能缺陷

㈠數(shù)量減少（0.5~0.1）×10/L在白血病化療、實(shí)體腫瘤化療、再生障礙性貧血、實(shí)體器官和骨髓移植患者中易發(fā)生。㈡功能異常⑴高免疫球蛋白E綜合征，出現(xiàn)多型核粒細(xì)胞趨化功能障礙，主要感染病原體為金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌，而肺炎鏈球菌少見(jiàn)。⑵遺傳性氧化殺傷活性異常（包括多核和單核細(xì)胞），易引起腸桿菌科、假單胞菌、念珠菌、曲霉菌、諾卡菌肺部感染。第十頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。二、細(xì)胞免疫缺陷

臨床大多為繼發(fā)的細(xì)胞免疫缺陷，如淋巴瘤、實(shí)體腫瘤患者化療和放療，器官移植，AIDS等。三、體液免疫缺陷主要見(jiàn)于補(bǔ)體缺乏癥、免疫球蛋白缺乏癥（先天性或后天獲得性低γ球蛋白血癥）、多發(fā)性骨髓瘤、脾切除等。

第十一頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。四、皮膚粘膜的完整性受損

各種導(dǎo)管的內(nèi)放置、燒傷、心瓣膜置換術(shù)、創(chuàng)傷等可引起皮膚粘膜等損傷，破壞粘膜的防御功能，易引起皮膚鄰近部位寄植菌和醫(yī)院內(nèi)耐藥菌侵入機(jī)體，發(fā)生肺部感染。第十二頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。ICH肺部感染的診斷一、免疫功能低下的認(rèn)定對(duì)于肺部浸潤(rùn)、發(fā)熱患者疑及功能低下者，首先需要鑒別系免疫功能低下所致或其他原因引起。如免疫功能低下，則須區(qū)分功能低下的類型，如原發(fā)性或繼發(fā)性，特異性或非特異性，細(xì)胞、體液或聯(lián)合免疫功能低下。第十三頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。二、臨床表現(xiàn)

①起病隱匿或急劇，大多ICH患者肺部感染起病隱匿，常不被患者或臨床醫(yī)師所察覺(jué)。而某些患者突發(fā)起病，呈暴發(fā)性經(jīng)過(guò)，極易發(fā)展成為呼吸衰竭②臨床癥狀多變，高熱最常見(jiàn)，少數(shù)患者因糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑等因素的覆蓋未表現(xiàn)出發(fā)熱?？人韵鄬?duì)少見(jiàn)，且以干咳為多。肺部體檢較少聞及干濕羅音等肺部感染陽(yáng)性體征，而患者的臨床癥狀相對(duì)較重或危重，存在”癥狀與體征“相分離的現(xiàn)象。③胸部X線表現(xiàn)多為雙側(cè)病變，表現(xiàn)為肺部感染不易局限化，實(shí)變少見(jiàn)。以小片狀浸潤(rùn)多見(jiàn)，肺部間質(zhì)改變易見(jiàn)。中性粒細(xì)胞減少或缺乏者肺部感染時(shí)X線胸片很少顯示有炎癥存在，或僅出現(xiàn)肺不張。一旦中性粒細(xì)胞回升或恢復(fù)，則肺部X線炎癥征象反而明顯或增加。第十四頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。

X線征象－免疫受損并發(fā)肺部浸潤(rùn)的

病因鑒別線索X線征象病因肺泡型普通細(xì)菌、嗜肺軍團(tuán)菌、巨細(xì)胞病毒真菌（曲霉菌、諾卡菌、結(jié)核）支氣管型金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體間質(zhì)型巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子蟲、肺水腫帶狀皰疹病毒、藥物性肺損傷、早期放射性肺損傷結(jié)節(jié)型細(xì)菌血癥、真菌血癥、諾卡菌、曲霉菌、結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤浸潤(rùn)粟粒型播散性肺結(jié)核、組織胞漿菌、皮炎芽生菌、新生隱球菌第十五頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。病原學(xué)診斷⒈非創(chuàng)傷性診斷措施⑴直接痰液檢查涂片革蘭染色檢查可以幫助初步判別革蘭氏陽(yáng)性或陰性、球菌或桿菌的感染?？顾崛旧m合于結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌的染色。第十六頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⑵痰培養(yǎng)⑶血培養(yǎng)(4)血清學(xué)及分子生物學(xué)檢測(cè)血清學(xué)測(cè)定對(duì)于分離困難的病原體診斷有一定的幫助，如嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、巨細(xì)胞病毒、弓漿蟲、球孢子菌、莢膜組織胞漿菌等.第十七頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。２、創(chuàng)傷性診斷措施⑴纖支鏡檢查纖支鏡檢查中采用何種方法合適主要根據(jù)肺部病變部位、肺部病變的X線形態(tài)和方法自身特點(diǎn)來(lái)綜合判斷。

第十八頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⑵經(jīng)皮肺穿刺活檢適用于病灶位于肺周邊，直徑大于１cm，肺結(jié)節(jié)或空洞，穿刺獲取的組織和吸引液可作涂片、培養(yǎng)及組織病理檢查。⑶開胸肺活檢屬于ICH并發(fā)肺部感染最可靠的診斷方法，陽(yáng)性率60～90％。優(yōu)點(diǎn)：可直視下獲取足量的肺組織；缺點(diǎn)：需要全麻、插管。對(duì)于不能配合纖支鏡操作，血小板減少，凝血功能低，或TBLB、BAL、檢查仍未能明確診斷者，倡導(dǎo)開胸肺活檢。第十九頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⒊肺外標(biāo)本采樣及檢測(cè)腦積液、創(chuàng)面分泌液、關(guān)節(jié)腔積液、胸腔積液可作病原體直接涂片、培養(yǎng)。肺外淺表部位病灶如皮膚病變、腫大淺表淋巴結(jié)可直接培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查。第二十頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。治療及預(yù)防

ICH出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)、發(fā)熱，一般首先考慮感染的可能。根據(jù)病史、臨床體格檢查的初步資料，積極進(jìn)行相應(yīng)的病原體檢查；同時(shí)盡早開展抗感染治療?？垢腥局委煈?yīng)在基本完成病原體檢查標(biāo)本采樣后開始，如果臨床癥狀無(wú)禁忌證，則侵襲性采樣應(yīng)盡早考慮，因?yàn)橐坏╅_始抗感染治療后將影響有效、足量標(biāo)本獲取及病原體分離。

第二十一頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。感染治療原則

㈠考慮不同基礎(chǔ)疾病的ICH并發(fā)肺部感染，其病原體通常不同，另外特殊病區(qū)的常見(jiàn)病原體類型也是合理選擇抗感染藥物經(jīng)驗(yàn)性治療的重要依據(jù)之一。㈡確立病原學(xué)診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原微生物選擇敏感和針對(duì)性強(qiáng)的抗微生物治療。

第二十二頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。㈢重建患者的免疫機(jī)制及基礎(chǔ)疾病的治療ICH并發(fā)肺部感染單用抗感染藥物治療不足以完全控制感染，需要改善及重建免疫功能、基礎(chǔ)疾病適時(shí)治療。㈣停用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥ICH一旦并發(fā)肺部感染，如所用的免疫抑制劑為細(xì)胞毒或抗代謝藥物應(yīng)停用。如糖皮質(zhì)激素應(yīng)緩慢撤停，如屬于抗器官排斥藥物需要減量。第二十三頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

ICH患者肺部合并特殊病原體感染時(shí)，采用經(jīng)驗(yàn)性治療，一般應(yīng)選擇殺菌劑，副作用少，用法簡(jiǎn)便。特殊病原體的經(jīng)驗(yàn)性治療只在抗菌治療無(wú)效、臨床高度懷疑而又無(wú)法獲得明確的病原學(xué)診斷時(shí)才考慮應(yīng)用。選擇考慮簡(jiǎn)便易行、便于短期顯示療效等因素來(lái)綜合考慮.第二十四頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。輔助機(jī)械通氣治療

ICH肺部并發(fā)癥出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣治療應(yīng)采取積極態(tài)度，（間質(zhì)病變）第二十五頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。幾種常見(jiàn)的特殊病原體肺部感染軍團(tuán)菌肺炎肺結(jié)核病肺真菌病肺念珠菌病、曲霉菌病、肺隱球菌病、肺毛霉菌病、肺組織胞漿菌病、卡氏肺孢子菌肺炎巨細(xì)胞病毒肺炎第二十六頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。軍團(tuán)菌肺炎

軍團(tuán)菌是一種獨(dú)特的需氧菌，無(wú)莢膜，屬于細(xì)胞內(nèi)寄生菌。需要特殊的培養(yǎng)基，在普通的培養(yǎng)基上不生長(zhǎng)。吸入污染的水滴或水霧顆粒為感染最常見(jiàn)的途徑。軍團(tuán)菌是導(dǎo)致免疫功能低下患者肺部感染的常見(jiàn)病原體，移植患者為高危人群。第二十七頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。㈠臨床表現(xiàn)

軍團(tuán)菌肺炎臨床表現(xiàn)多樣，尤其在ICH患者臨床表現(xiàn)易受基礎(chǔ)疾病和免疫抑制劑影響。肺炎患者有以下情況應(yīng)考慮軍團(tuán)菌病的可能：臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性肺炎，伴胸腔積液，并有緩脈和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；病程中出現(xiàn)低鈉血癥（≦130mmol/L)；一般細(xì)菌培養(yǎng)未檢出細(xì)菌。軍團(tuán)菌的臨床表現(xiàn)及X線所見(jiàn)均無(wú)特異性，很難與其它肺炎鑒別，故診斷依賴于病原學(xué)及血清學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。第二十八頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⒈普通實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞常增多，伴核左移，淋巴細(xì)胞減少。低血鈉、低血磷多見(jiàn)。約10％有顯微鏡下血尿和蛋白尿，可伴有BUN、Cｒ升高。血沉增快，血清ALT、AST、LDH、CPK等升高，甚至?xí)霈F(xiàn)黃疸，腦脊液檢查常陰性，偶可有中毒性腦病出現(xiàn)。第二十九頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⒉病原學(xué)檢查⑴呼吸道分泌物涂片染色檢查和培養(yǎng)⑵細(xì)菌抗原檢測(cè)對(duì)于早期診斷有意義，通常采用單克隆或多克隆直接熒光抗體（DFA）檢測(cè)呼吸道分泌物及肺組織標(biāo)本。血液、尿液檢測(cè)無(wú)明顯的診斷價(jià)值。優(yōu)點(diǎn)是特異性高，但敏感性低，普通呼吸道分泌物敏感性僅25－75％，主要推薦用于纖支鏡采取的呼吸道標(biāo)本、開胸肺活檢及尸檢肺組織標(biāo)本。第三十頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⑶血清學(xué)抗體檢測(cè)

屬于目前軍團(tuán)菌肺炎診斷最常用的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：雙份血清抗體滴度４倍或以上增高；間接免疫熒光法（IFA)檢測(cè)特異性抗體，效價(jià)≧1:128；試管凝集實(shí)驗(yàn)（TAT)≧1:160;微量凝集實(shí)驗(yàn)抗體滴度≧1:160。初次檢驗(yàn)時(shí)，單份效價(jià)達(dá)1:256以上亦有診斷意義，但特異性只有50-70%。第三十一頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。治療

紅霉素是治療軍團(tuán)菌的經(jīng)典藥物，利福平效果亦好。新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。新奎諾酮類藥物，如氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、斯帕沙星等對(duì)軍團(tuán)菌亦有較好的殺菌作用，奎諾酮類藥物不干擾環(huán)孢菌素生物利用度和藥物濃度，更適合治療器官移植后并發(fā)軍團(tuán)菌感染患者。療程７～10天。第三十二頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。肺結(jié)核病

結(jié)核分支桿菌是細(xì)胞免疫缺陷者并發(fā)感染最常見(jiàn)的病原體之一。在我國(guó)這樣一個(gè)高結(jié)核感染率的國(guó)家，免疫損害患者更要高達(dá)警惕和重視結(jié)核病的激發(fā)和復(fù)燃。第三十三頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。ICH并發(fā)肺結(jié)核的臨床和X線特點(diǎn)

ICH并發(fā)肺結(jié)核其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。激素或其它免疫抑制劑藥物干擾或掩蓋結(jié)核病的癥狀和體征，使其發(fā)病和臨床經(jīng)過(guò)變得十分隱匿或不典型。多數(shù)患者早期癥狀隱匿或輕微，突發(fā)高熱起病，缺乏呼吸道癥狀，即使有咳嗽，以干咳為主，且病灶極易擴(kuò)散，有報(bào)道器官移植患者的肺結(jié)核中肝、脾、骨髓、骨關(guān)節(jié)、皮膚受累達(dá)20－40％。第三十四頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。ICH并發(fā)肺結(jié)核的X線表現(xiàn)

以血型播散、支氣管播散多見(jiàn)；血型播散型肺結(jié)核近４０％患者病灶散在分布，疏密不一；浸潤(rùn)型肺結(jié)核多呈現(xiàn)均勻一致的絮狀或片狀陰影，酷似急性細(xì)菌性肺炎，缺少成人肺結(jié)核的“多形態(tài)”特征，肺段分布差異不明顯，中下葉及上葉前段等非好發(fā)部位一樣常見(jiàn)；伴發(fā)改變多，合并肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大，或胸腔積液。這些特點(diǎn)反應(yīng)了免疫損傷，病灶增殖反應(yīng)弱，不易局限的傾向。第三十五頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。診斷

結(jié)核病的診斷需要細(xì)菌學(xué)或組織學(xué)證據(jù)。鑒于ICH并發(fā)肺結(jié)核呼吸道癥狀少、排菌率低，創(chuàng)傷性診斷技術(shù)往往成為必要，其中以纖支鏡檢查最有價(jià)值。經(jīng)皮肺活檢較纖支鏡檢查更易耐受，方便，快捷。第三十六頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。治療

ICH并發(fā)結(jié)核病的化學(xué)治療應(yīng)當(dāng)采用幾種殺菌劑聯(lián)合治療的方案。但受到患者耐受性、抗結(jié)核藥與免疫抑制劑相互作用等的制約。選擇個(gè)體化方案，合理化療，亦可獲得與非ICH一樣的療效。第三十七頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。腎移植術(shù)后并肺結(jié)核

胸部CT胸CT示兩肺粟粒狀陰影第三十八頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第三十九頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。肺真菌病ICH并發(fā)肺真菌病常見(jiàn)的有：肺念珠菌肺曲霉菌肺隱球菌肺毛霉病肺組織胞漿菌病第四十頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第四十一頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第四十二頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第四十三頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第四十四頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第四十五頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。第四十六頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。糖尿病并肺部毛霉菌感染

胸片及CT圖1兩性霉素B治療第7天，胸部CT示右上肺及左肺野散在分布斑片狀或結(jié)節(jié)狀高密度灶圖2兩性霉素B治療第12天胸部X線片見(jiàn)左肺門顯著增大，左肺門區(qū)、左肺底及右肺多發(fā)棉絮狀小斑片狀陰影圖3出院時(shí)胸部平片顯示兩肺無(wú)明顯異常第四十七頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。診斷⒈癥狀和體征易感患者常有持續(xù)性、不能解釋的發(fā)熱。呼吸道癥狀和體征一般較輕微。隨著病情的進(jìn)展和加重，咳嗽、咳痰增加，白色粘液痰常較黏稠，或由菌絲及真菌碎片組成的膠凍樣小塊狀物，偶帶血絲，可呈膿性。支氣管念珠菌病體征很少，嚴(yán)重病例可聞及濕羅音。血源播散型常出現(xiàn)迅速進(jìn)展的念珠菌敗血癥和休克，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。肺外播散以腎臟、心肌最易感。第四十八頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⒉輔助檢查⑴X線檢查隨類型和病期不同而異。支氣管炎型在X線上大多無(wú)異常表現(xiàn)，或僅有肺紋增深，偶見(jiàn)肺門淋巴結(jié)增大。支氣管肺炎型見(jiàn)兩肺中下野彌漫性班片狀、小片狀或片狀陰影，但很少累及整葉。肺炎型則呈大量小片狀及片狀陰影，常波及整個(gè)肺葉，或有小片狀陰影的大片狀融合，甚至膿腫形成?？梢栽诙唐趦?nèi)迅速改變形態(tài)，一處消散，一處新出現(xiàn)或增加病灶。

第四十九頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⑵病原學(xué)和組織學(xué)檢查

由于念珠菌作為口腔的正常菌落，僅從咳痰標(biāo)本中培養(yǎng)分離到念珠菌，甚至涂片中見(jiàn)到孢子和菌絲，仍不足以診斷支氣管肺念珠菌病。纖維支氣管鏡活檢是診斷支氣管肺念珠菌病的十分有用的技術(shù)。防污標(biāo)本毛刷經(jīng)纖支鏡從下呼吸道采集分泌物或支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本分離到念珠菌，涂片中見(jiàn)到大量真菌菌絲，是支氣管肺念珠菌病的有力支持。

第五十頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⒉治療

治療應(yīng)從整體觀點(diǎn)出發(fā)，積極治療免疫功能低下者的基礎(chǔ)疾病，消除誘因，如其它抗菌藥物及激素等在不影響其基礎(chǔ)病治療的前提下應(yīng)盡可能停用或減量。藥物：氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素B,伏立康唑，卡泊酚凈（科賽斯），兩性霉素B脂質(zhì)體第五十一頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。肺曲霉菌病

肺曲霉菌病是最常見(jiàn)肺部真菌感染之一。引起人類肺部感染的曲霉菌約40種，主要有煙曲霉菌、黃曲霉菌、黑曲霉菌、土曲霉菌、雜色曲霉菌、棒曲霉菌等。

第五十二頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。診斷⒈臨床表現(xiàn)典型病例為粒細(xì)胞缺乏或接受廣譜抗生素治療者。免疫抑制劑和激素過(guò)程中出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱，胸部癥狀以干咳、胸疼最常見(jiàn)?？┭m不常見(jiàn)，但十分重要，具有提示性診斷價(jià)值。肺內(nèi)病變廣泛時(shí)，出現(xiàn)氣急、甚至呼吸衰竭。肺部體征取決于病變的性質(zhì)和范圍，當(dāng)累及胸膜時(shí)，出現(xiàn)胸膜摩擦感或摩擦音。第五十三頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⒉輔助檢查⑴胸部X線表現(xiàn)具有不同形態(tài)的肺侵潤(rùn)，以支氣管肺炎最常見(jiàn)。多發(fā)性局灶性浸潤(rùn)常分布在周圍肺野。部分患者表現(xiàn)類似肺栓塞或肺梗死。大葉肺實(shí)變和粟粒狀病變亦由所見(jiàn)。隨著病情進(jìn)展，常出現(xiàn)肺空洞。第五十四頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⑵病原學(xué)及組織病理學(xué)檢查

痰標(biāo)本曲霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性率甚低，而且陽(yáng)性結(jié)果可以是源于本菌在上呼吸道低定植污染，應(yīng)結(jié)合臨床考慮。如果患者由相應(yīng)基礎(chǔ)疾病或高危因素存在，則有重要價(jià)值。確診有賴于應(yīng)用防污染技術(shù)從下呼吸道采集分泌物培養(yǎng)或作肺活檢病理學(xué)檢查。第五十五頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⑶血清免疫學(xué)檢查

檢測(cè)抗體的敏感性很低，很少有應(yīng)用價(jià)值。目前正研究檢測(cè)曲霉菌抗原以診斷本病，據(jù)報(bào)道放射免疫技術(shù)檢測(cè)血清曲霉菌抗原敏感性和特異性分別達(dá)到74%和90%。GM-曲霉菌半乳甘露聚糖試驗(yàn)G試驗(yàn)葡聚糖試驗(yàn)第五十六頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。治療⒈伊曲康唑伏立康唑⒉兩性霉素B（脂質(zhì)體）5-氟胞嘧啶3.卡泊酚凈（科賽斯）5-氟胞嘧啶與兩性霉素B有協(xié)同作用，在重癥感染患者可以聯(lián)合使用。第五十七頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。肺隱球菌病

肺隱球菌病由新生隱球菌感染引起的急性或亞急性肺真菌病。新生隱球菌隨氣溶膠吸入肺部后可被中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和肺泡巨嗜細(xì)胞吞噬和清除。

第五十八頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分?？ㄊ戏捂咦泳窝?/p>

卡氏肺孢子菌引起的肺部感染稱為卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）。既往大部分學(xué)者依據(jù)抗原蟲藥對(duì)PC有效，抗真菌藥物無(wú)效，具有包囊和滋養(yǎng)體兩種蟲體形態(tài)，認(rèn)為PC應(yīng)屬于原蟲。但是近年來(lái)分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PC的線粒體與真菌有更好的同源性，藥物抗真菌的兩個(gè)靶酶的結(jié)構(gòu)與真菌相似。另外，其分裂方式與染色特征均類似于真菌。

第五十九頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。臨床表現(xiàn)

PCP的一般潛伏期為2周，而發(fā)生于AIDS患者中潛伏期約4周。不同個(gè)體，疾病不同病程，PCP臨床表現(xiàn)差異甚大。

第六十頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。診斷⒈病原診斷直接檢查找到PC病原體即可診斷PCP⑴標(biāo)本采集①咳痰PCP患者一般為干咳，難以收集到足量標(biāo)本，其檢出率很低，僅為5～6%。②導(dǎo)痰超聲霧化導(dǎo)痰可以收集到較多的痰標(biāo)本，使PC檢出率提高。第六十一頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。標(biāo)本采集③纖維支氣管鏡檢查主要包括支氣管刷檢、支氣管沖洗、經(jīng)支氣管肺活組織檢查（TBLB）、支氣管肺泡灌洗（BAL）。④經(jīng)皮肺穿刺術(shù)（PNB）包括針刺活組織檢查術(shù)和吸引術(shù)。操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，快速，易為患者接受。⑤開胸活組織檢查術(shù)第六十二頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⑵影像學(xué)檢查

典型胸部X線改變?yōu)閺浡噪p側(cè)或網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)狀陰影，而后迅速向兩肺野發(fā)展，肺泡充填，肺葉實(shí)變，半數(shù)以上患者可出現(xiàn)支氣管充氣征，肺尖和肺底很少累及。不典型X線征象：肺部浸潤(rùn)呈不對(duì)稱分布或融合成結(jié)節(jié)，囊樣改變或原有結(jié)節(jié)部位空洞形成，間質(zhì)性肺氣腫，胸腔積液，縱隔氣腫，氣胸，10~25%PCP患者胸部改變屬于正?；驑O輕微。

第六十三頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。治療

⒈羥乙基黃酸戊烷脒（噴他脒）靜脈滴注或肌肉注射，1次/日，劑量4mg/kg，療程14天，總劑量不超過(guò)56mg/kg。⒉復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）臨床驗(yàn)證總有效率69%，延長(zhǎng)療程有效率提高至85%，SMZ-TMP副作用較噴他脒明顯為低，推薦為治療PCP的首選藥。⒊其他氨苯砜有效率達(dá)66%，三甲曲沙有效率為60%，聯(lián)合其他磺胺類藥物有效率可達(dá)71%。4、抗真菌藥第六十四頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。⒋輔助治療糖皮質(zhì)激素作為一種輔助治療可減少低氧血癥和呼吸衰竭發(fā)生率，以及降低中、重度PCP的病死率達(dá)50%。根據(jù)病情給予呼吸支持（氧療、機(jī)械通氣）治療對(duì)于中重度PCP是十分重要的輔助治療手段。第六十五頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。艾滋病并卡氏肺孢子蟲感染

胸片及CT第六十六頁(yè)，編輯于星期五：二十三點(diǎn)五十九分。巨細(xì)胞病毒肺炎

巨細(xì)胞病毒（CMV）在人群中自然感染率高，血清學(xué)檢測(cè)顯示CMV血清抗體陽(yáng)性率達(dá)40-100%。巨細(xì)胞病毒可引起ICH的肝炎、肺炎、腸炎、視網(wǎng)