外科急腹癥病例分析

2019年醫(yī)師節(jié)病例分析競賽1可編輯ppt目錄CONTENTS患者入院時基本情況住院期間主要診療過程診斷和鑒別診斷診療方案12342可編輯ppt患者入院時基本情況Chapterone013可編輯ppt病史既往病史

既往史、個人史、月經(jīng)史、家族史：無特殊?，F(xiàn)病史

15歲女性，腹痛、腹瀉伴發(fā)熱3天。3天前進(jìn)冷食后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，數(shù)小時后彌漫至全腹部，排黃綠色稀便，量較多，便后腹痛無緩解。寒戰(zhàn)高熱，體溫最高39.5℃，外院予抗感染及補(bǔ)液治療后體溫降至38℃，腹痛、腹瀉有所好轉(zhuǎn)。

患者入院時基本情況4可編輯ppt生命體征：T38.4℃，P130次/分鐘，R25次/分，BP100/70mmHg。其他體格檢查：

急性病容，鞏膜無黃染，心肺（-）。腹肌較緊，肝脾肋下未及，中上腹、麥?zhǔn)宵c及左下腹壓痛明顯，反跳痛可疑陽性，墨菲征陰性，腸鳴音活躍?；颊呷朐簳r基本情況5可編輯ppt患者入院時基本情況

初步印象：感染性疾?。ê畱?zhàn)高熱，抗感染治療有效）外科急腹癥（腹痛伴高熱，腹痛程度較劇烈、數(shù)小時可彌漫至全腹部，腹肌較緊張，壓痛明顯，反跳痛可疑陽性）急性腹膜炎（腹肌緊張，壓痛、反跳痛）急性胰腺炎？（餐后出現(xiàn)上腹部絞痛，彌漫至全腹部，高熱，中上腹壓痛明顯、反跳痛）急性闌尾炎？（上腹部絞痛，彌漫至全腹部，高熱，麥?zhǔn)宵c壓痛明顯、反跳痛）6可編輯ppt02住院期間主要診療過程Chaptertwo7可編輯ppt住院期間病情變化項目入院第1天入院第2天入院第3天癥狀患者癥狀無好轉(zhuǎn)，體溫升高至39.8℃，口服補(bǔ)液后腹痛明顯加重，主要位于中上腹，屈曲位稍緩解。（會診治療后）患者腹痛明顯緩解，體溫降至正常，但出現(xiàn)惡心、嘔吐，大便次數(shù)明顯增多，1次/10-15分鐘，每次量少，有里急后重感體征查體：中上腹壓痛明顯，伴有肌緊張及反跳痛，腸鳴音4-5次/分鐘，調(diào)不高。（會診治療后）查體：中上腹無壓痛，下腹部壓痛明顯，左右對稱，肌緊張及反跳痛陽性，腸鳴音減弱。直腸指診：直腸前壁觸痛明顯。實驗室檢查WBC12.8×109/l，N%89.8%，，Hb132g/l，PLT197×109/l。糞OB：+，WBC18-22/HPF，未見紅細(xì)胞。腫瘤標(biāo)志物（CA125、AFP、CEA、CA-199、CA724、CA153）正常，血肝、腎功能正常，血清Amy112u/l，LIP508u/l，8h后復(fù)查血清Amy151u/l，LIP1138u/l。腹部超聲：脂肪肝，肝內(nèi)膽汁淤積，膽囊大小正常，膽囊壁無增厚，膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張；因腸脹氣嚴(yán)重胰腺顯示不清。腹部平片：左上腹數(shù)個氣液平，未見膈下游離氣體。（圖1）復(fù)查血常規(guī)：WBC9.4×109/l，N%74.7%，Hb129g/l，PLT234×109/l。糞：黃軟便，OB：-。復(fù)查腹部平片：左上腹及中腹部氣液平明顯增多，左上腹腸管明顯擴(kuò)張，呈“馬蹄形”，腸壁增厚，不除外xxxx（圖2）。腹部CT：小腸明顯擴(kuò)張，xxxx，胰腺：xxxx（圖3）；盆腔包裹性積液（圖4）；盲腸：xxxx，小腸腸壁增厚，腸壁間積液（圖5）。8可編輯ppt9可編輯ppt03Chapterthree診斷和鑒別診斷10可編輯ppt診斷和鑒別診斷一、腹痛查因：急性胰腺炎二、急性闌尾炎三、急性腹膜炎四、急性腸梗阻（不完全性）五、盆腔包裹性積液六、膽囊結(jié)石七、脂肪肝11可編輯ppt診斷和鑒別診斷急性胰腺炎?支持點：15歲女性，餐后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，數(shù)小時后彌漫至全腹部，腹瀉，口服補(bǔ)液后腹痛加重，中上腹壓痛、伴有肌緊張和反跳痛，入院查血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞百分比增高，入院第2天（發(fā)病第4天）查血清淀粉酶升高、脂肪酶升高明顯（10倍以上），腹部超聲提示有脂肪肝和膽囊結(jié)石（胰腺炎的病因之一）。?不支持點：暫無。（資料中未提及有無放射痛，有無Grey-Turner征和Cullen征，血糖，腹部超聲胰腺顯示不清，CT胰腺情況不清楚）?結(jié)論：不能排除。12可編輯ppt診斷和鑒別診斷急性闌尾炎?支持點：15歲女性，持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，起初為上腹痛，腹瀉，惡心、嘔吐，高熱，麥?zhǔn)宵c壓痛、伴有肌緊張和反跳痛，入院查血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞百分比增高，抗感染治療有效，腹部CT（圖5）支持急性闌尾炎。?不支持點：數(shù)小時就彌漫至全腹部。?結(jié)論：基本可成立。目前考慮急性闌尾炎極有可能是急性胰腺炎繼發(fā)腹腔內(nèi)感染所導(dǎo)致。13可編輯ppt診斷和鑒別診斷

急性腹膜炎（繼發(fā)性）

?診斷依據(jù)：15歲女性，持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重，彌漫至全腹部，腹痛于屈曲位可稍緩解，惡心，嘔吐，高熱，脈搏、呼吸增快，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比均升高。?診斷基本明確。14可編輯ppt診斷和鑒別診斷

急性腸梗阻（不完全性）

?診斷依據(jù)：之前無明顯腸梗阻表現(xiàn)，入院第2天后有惡心、嘔吐，腹部平片提示左上腹數(shù)個氣液平，入院第3天腸鳴音減弱，復(fù)查腹部平片提示左上腹及中腹部氣液平明顯增多，左上腹腸管明顯擴(kuò)張，呈“馬蹄形“，腸壁增厚（圖2），腹部CT也提示小腸明顯擴(kuò)張。大便次數(shù)明顯增多，每次量少，考慮是盆腔包裹性積液刺激引起，并不能排除腸梗阻，可能為不完全性。?診斷基本明確。15可編輯ppt診斷和鑒別診斷

盆腔包裹性積液?診斷依據(jù)：入院第2天，大便次數(shù)明顯增多，1次/10-15分鐘，每次量少，有里急后重感，直腸指診：直腸前壁觸痛明顯。CT提示盆腔包裹性積液（圖4）；?診斷基本明確。16可編輯ppt診斷和鑒別診斷

膽囊結(jié)石，脂肪肝?診斷依據(jù)：腹部超聲提示脂肪肝，肝內(nèi)膽汁淤積，膽囊大小正常，膽囊壁無增厚，膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。?診斷基本明確。17可編輯ppt診斷和鑒別診斷

消化性潰瘍急性穿孔×?支持點：15歲女性，餐后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，彌漫至全腹部，中上腹壓痛、伴有肌緊張和反跳痛，入院第1天糞OB陽性?不支持點：腹痛數(shù)小時后才彌漫至全腹部，血清淀粉酶和脂肪酶尤其是脂肪酶明顯增高，腹部平片未見膈下游離氣體.后面復(fù)查糞OB陰性。?結(jié)論：基本可排除。18可編輯ppt診斷和鑒別診斷

急性膽囊炎×?支持點：15歲女性，上腹部持續(xù)性絞痛陣發(fā)性加重，寒戰(zhàn)高熱，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比均升高，B超提示肝內(nèi)膽汁淤積，膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石。?不支持點：無黃疸，右上腹無壓痛、反跳痛，墨菲氏征陰性，血清脂肪酶明顯增高。B超提示膽囊大小正常，膽囊壁無增厚，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。?結(jié)論：基本可排除。19可編輯ppt診斷和鑒別診斷

腹腔內(nèi)腫瘤并感染×?支持點：15歲女性，腹痛、腹瀉，發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比均升高，有腸道梗阻，盆腔有包塊。?不支持點：起病急驟，腹痛和發(fā)熱幾乎同時出現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物（CA125、AFP、CEA、CA-199、CA724、CA153）正常，B超、腹平片和CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤征象。盆腔包塊提示為包裹性積液。（亦可追問病史起病前有無不適，一般情況和體重變化情況以進(jìn)一步排除腫瘤）?結(jié)論：基本可排除。20可編輯ppt診斷和鑒別診斷一、腹痛查因：急性胰腺炎二、急性闌尾炎（繼發(fā)）三、急性腹膜炎（繼發(fā)）四、急性腸梗阻（不完全性）五、盆腔包裹性積液（繼發(fā)）六、膽囊結(jié)石七、脂肪肝21可編輯ppt04診療方案Chapterfour22可編輯ppt診療方案完善相關(guān)檢查密切觀察病情變化抗感染及對癥支持治療必要時手術(shù)治療23可編輯ppt診療方案完善相關(guān)檢查?密切觀察體征的變化，可做全身系統(tǒng)體格檢查，如身高體重BMI，觀察腹部壓痛、反跳痛和肌緊張變化情況，腸鳴音，氣過水聲，Grey-Turner征和Cullen征。?定期監(jiān)測血、尿淀粉酶、脂肪酶，血電解質(zhì)、血清鈣、血糖、血常規(guī)、血氣分析、糞OB、血培養(yǎng)等，必要時做動態(tài)的B超、CT及腹平片檢查。?完善相關(guān)術(shù)前檢查：心電圖、胸片、血型鑒定和交叉配血試驗等。24可編輯ppt診療方案密切觀察病情變化?嚴(yán)密觀察和監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、尿量、肛門排氣排便情況等。?定期監(jiān)測血、尿淀粉酶、脂肪酶，血電解質(zhì)、血清鈣、血糖、血常規(guī)、血氣分析、糞OB等，必要時做動態(tài)的B超、CT及腹平片檢查。?密切觀察有無全身并發(fā)癥的發(fā)生：如休克、心、肺、腎功能的變化。25可編輯ppt診療方案抗感染及對癥支持治療?禁食及胃腸減壓，積極靜脈補(bǔ)液、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，防止休克的發(fā)生。?抗感染治療：頭孢哌酮+舒巴坦。可加用甲硝唑。?體溫≥38.5℃給予退熱。嘔吐劇烈予止吐治療。?抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性：H2受體阻斷劑，抑肽酶，5-氟尿嘧啶等。?解痙止痛：可杜冷丁與阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括約肌痙攣，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。?腹膜腔灌洗：對腹腔內(nèi)有大量滲出者，可做腹腔灌洗，使腹腔內(nèi)含有大量胰酶和毒素物質(zhì)的液體稀釋并排出體外。26可編輯ppt診療方案必要時手術(shù)治療

非手術(shù)療法效果不佳時，在抗感染的同時，充分準(zhǔn)備的條件下，行手術(shù)治療，術(shù)中探查腹腔、盆腔各器官（胰腺、膽囊、小腸、盲腸、闌尾等）情況，并根據(jù)具體情況做相應(yīng)的處理。27可編輯ppt?確認(rèn)并處理現(xiàn)患問