危險化學(xué)品安全使用許可、變更、延期審批申請書

PAGE危險化學(xué)品安全使用許可、變更、延期審批申請書1、附件一：《危險化學(xué)品安全使用許可證申請書》；2、附件二：《危險化學(xué)品安全使用許可證審查書》；3、附件三：《危險化學(xué)品安全使用許可證延期申請書》；4、附件四：《危險化學(xué)品安全使用許可證變更申請書》。附件一：申請編號：受理編號：申請日期：受理日期：危險化學(xué)品安全使用許可證申請書申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期市應(yīng)急管理局制填寫說明一、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)辦人填寫，本申請書的其他內(nèi)容由申請安全使用許可證的單位填寫?！吧暾埦幪枴薄ⅰ笆芾砭幪枴睉?yīng)按照如下原則編寫：AB?；笴字〔D〕E號A—表示發(fā)證機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市的代字；B—表示發(fā)證機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市設(shè)區(qū)的市的代字；C—表示編號的種類。如屬于“申請編號”則為“申”字，屬于“受理編號”則為“受”字；D—表示年份。如2013年受理，即填寫“2013”；E—表示四位順序號。二、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。三、本申請書中“申請單位”是指按照《危險化學(xué)品安全使用許可證管理辦法》第二條規(guī)定，申請領(lǐng)取安全使用許可證的企業(yè)；“申請單位上級單位”是指非法人申請單位隸屬的上一級法人或委托法人單位。四、本申請書表格的填寫方法：⒈法人的使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請安全使用許可證的，只填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄，“申請單位上級單位意見”可不填寫。⒉非法人的使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請安全使用許可證的，除分別填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄外，還要填寫“申請單位上級單位”和“申請單位上級單位意見”欄。五、本申請書表格中“成立日期”欄，填寫工商部門批準(zhǔn)成立或企業(yè)名稱預(yù)核準(zhǔn)的日期。六、本申請書表格中“名稱”欄，填寫工商登記或經(jīng)工商部門預(yù)先核準(zhǔn)過的名稱全稱。七、本申請書表格中“經(jīng)濟(jì)類型”欄填寫與工商營業(yè)執(zhí)照或工商核準(zhǔn)文件一致的類型。八、本申請書表格中“使用場所地址”應(yīng)填寫使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的具體地址。九、本申請書表格中“工藝系統(tǒng)”應(yīng)填寫使用該危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的工藝；“驗(yàn)收文號”，應(yīng)填寫使用該工藝系統(tǒng)投產(chǎn)前安全生產(chǎn)監(jiān)管部門出具的驗(yàn)收意見書的編號；“投產(chǎn)日期”，應(yīng)填寫正式使用該危險化學(xué)品投入生產(chǎn)系統(tǒng)的日期。如該工藝系統(tǒng)在申請單位辦理安全使用許可證前已投產(chǎn)，可不填寫驗(yàn)收文號和投產(chǎn)日期。十、本申請書表格中“行業(yè)分類”應(yīng)填寫《危險化學(xué)品安全使用許可適用行業(yè)目錄》中規(guī)定的大類、中類、小類。十一、本申請書表格中“申請許可范圍”欄，“使用的危險化學(xué)品名稱”，應(yīng)填寫符合《危險化學(xué)品目錄》的該化學(xué)品名稱或者其主要成份符合《化學(xué)品命名通則》(GB/T23955-2009)的中文化學(xué)名；“使用量”應(yīng)填寫企業(yè)使用危險化學(xué)品的年設(shè)計使用量和實(shí)際使用量的較大值，單位為噸/年。本申請書表格中“申請許可范圍”欄，不能滿足需要時，申請單位可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。申請單位名稱注冊地址郵政編碼使用場所地址郵政編碼從業(yè)人員人數(shù)成立日期經(jīng)濟(jì)類型分管安全負(fù)責(zé)人工藝系統(tǒng)投產(chǎn)日期驗(yàn)收文號行業(yè)分類大類中類小類申請單位上級單位名稱地址郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼申請單位意見申請單位上級單位意見PAGE項目序號申請許可范圍使用的危險化學(xué)品名稱使用量（噸/年）

市、縣（區(qū)）應(yīng)急管理局意見縣（區(qū)）應(yīng)急管理局意見負(fù)責(zé)人（簽字）：承辦機(jī)關(guān)（蓋章）年月日市應(yīng)急管理局意見負(fù)責(zé)人（簽字）：承辦機(jī)關(guān)（蓋章）年月日注：市、縣（區(qū)）應(yīng)急管理局接收企業(yè)申請后，將審理意見填入本表內(nèi)，如填寫不下可另附頁。附件二：危險化學(xué)品安全使用許可證審查書申請單位受理編號受理日期聯(lián)系人審查類別發(fā)證機(jī)關(guān)市應(yīng)急管理局制填寫說明一、本審查書由安全使用許可證發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。二、本審查書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。三、本審查書封面中的“申請單位”欄，填寫提出安全使用許可證申請的單位全稱；“受理編號”、“受理日期”和“聯(lián)系人”欄，填寫安全使用許可證申請受理通知書載明的“受理編號”、“簽發(fā)日期”和“聯(lián)系人”；“審查類別”填寫首次申請或者延期申請、變更申請；“發(fā)證機(jī)關(guān)”欄，填寫安全使用許可證發(fā)證機(jī)關(guān)全稱。四、本審查書第4頁至第6頁表格的“審查意見”欄，填寫審查人員的意見、理由或者依據(jù)；“審查人簽字”欄，由審查人員簽字。五、發(fā)證機(jī)關(guān)同意不需要審查安全使用條件而直接延期的，填寫本審查書第7頁表格中“直接辦理延期”欄的審查內(nèi)容，首次申請安全使用許可證的單位不填寫該欄。六、“變更主要負(fù)責(zé)人”、“變更隸屬關(guān)系”和“變更企業(yè)名稱”欄，填寫變更相應(yīng)事項的審查內(nèi)容。七、變更許可范圍的，按本填寫說明第四項要求，填寫本審查書第4頁至第6頁的內(nèi)容。八、本審查書表格中“審查人員”欄，填寫參與審查人員的簡要情況。九、“發(fā)證機(jī)關(guān)頒發(fā)決定”應(yīng)在發(fā)證機(jī)關(guān)決定是否頒發(fā)安全使用許可證后，填寫決定的內(nèi)容。主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字后，填寫日期，并加蓋公章。十、本審查書第7頁至第9頁表格中“發(fā)證機(jī)關(guān)意見”欄中，“審查人員初審意見”、“承辦處室審查意見”，可簡要說明理由。十一、本審查書表格中“許可證正本載明內(nèi)容”和“許可證副本載明內(nèi)容”欄的“單位名稱”、“注冊地址”、“主要負(fù)責(zé)人”、“經(jīng)濟(jì)類型”，填寫與申請書相應(yīng)的內(nèi)容；“發(fā)證日期”為發(fā)證機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字日期；“證書有效期”為發(fā)證日期至第三年該發(fā)證日期的前一日；“正本載明內(nèi)容”中“許可范圍”欄，應(yīng)填寫危險化學(xué)品使用；“副本載明內(nèi)容”中“許可范圍”欄，填寫發(fā)證機(jī)關(guān)決定的許可范圍及其與申請書相應(yīng)的內(nèi)容；“證書編號”欄，填寫頒發(fā)安全使用許可證的編號。十二、本審查書表格中“副本載明內(nèi)容”的“許可范圍”欄，如果不能滿足需要，可增設(shè)續(xù)表，格式和內(nèi)容要求一致。

項目序號審查內(nèi)容審查意見審查人簽字1儲存危險化學(xué)品數(shù)量構(gòu)成重大危險源的儲存設(shè)施，與《危險化學(xué)品安全管理條例》第十九條規(guī)定的場所、設(shè)施、區(qū)域之間的距離應(yīng)符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。2企業(yè)總體布局是否符合GB50489、GB50187和GB50016等標(biāo)準(zhǔn)的要求，石油化工企業(yè)是否符合GB50160等標(biāo)準(zhǔn)的要求。3新建企業(yè)是否符合國家產(chǎn)業(yè)政策、當(dāng)?shù)乜h級以上（含縣級）人民政府的規(guī)劃和布局。4新建、改建、擴(kuò)建使用危險化學(xué)品的化工建設(shè)項目及其儲存設(shè)施和安全設(shè)施、設(shè)備是否經(jīng)具備國家規(guī)定資質(zhì)的單位設(shè)計和施工單位建設(shè)；涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險化學(xué)品的裝置，是否由符合資質(zhì)要求的設(shè)計單位進(jìn)行設(shè)計。5是否采用和使用國家明令淘汰、禁止使用的工藝、設(shè)備。6新開發(fā)的使用危險化學(xué)品從事化工生產(chǎn)的工藝是否是在小試、中試、工業(yè)化試驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步放大到工業(yè)化生產(chǎn)。7國內(nèi)首次使用的化工工藝，是否經(jīng)過省級有關(guān)部門組織的安全可靠性論證。8涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險化學(xué)品的裝置是否裝設(shè)自動化控制系統(tǒng)。9涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險化工工藝的大型化工裝置是否裝設(shè)緊急停車系統(tǒng)。10涉及易燃易爆、有毒有害氣體化學(xué)品的場所是否裝設(shè)易燃易爆、有毒有害介質(zhì)泄漏報警等安全設(shè)施。11新建企業(yè)的生產(chǎn)區(qū)與非生產(chǎn)區(qū)是否分開設(shè)置，并符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的距離。12新建企業(yè)的生產(chǎn)裝置和儲存設(shè)施之間及其與建（構(gòu)）筑物之間的距離是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。同一廠區(qū)內(nèi)（生產(chǎn)或者儲存區(qū)域）的設(shè)備、設(shè)施及建（構(gòu)）筑物的布置是否適用同一標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。13企業(yè)是否配備相應(yīng)的職業(yè)危害防護(hù)設(shè)施，并為從業(yè)人員配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品。14是否依據(jù)《危險化學(xué)品重大危險源辨識》（GB18218），對該企業(yè)的生產(chǎn)、儲存和使用裝置、設(shè)施、場所進(jìn)行重大危險源辨識。15對已確定為重大危險源的，是否按照《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》的要求進(jìn)行管理并備案。16是否依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，足額配備專職安全生產(chǎn)管理人員。17是否建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，并保證每名從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任與職務(wù)、崗位相匹配。18是否根據(jù)化工工藝、裝置、設(shè)施等實(shí)際情況，制定完善至少包括《危險化學(xué)品安全使用許可證實(shí)施辦法》第十一條規(guī)定的十九項制度。19是否根據(jù)工藝、技術(shù)、設(shè)備特點(diǎn)和原輔料的危險性等情況編制崗位操作安全規(guī)程。20企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、分管安全負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員是否按有關(guān)規(guī)定參加安全資格培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格，取得安全資格證書。21特種作業(yè)人員是否依照《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》，經(jīng)過專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，并取得特種作業(yè)操作證書。22其他從業(yè)人員是否按照國家有關(guān)規(guī)定，經(jīng)安全教育和培訓(xùn)并考核合格。23是否按照國家有關(guān)規(guī)定編制危險化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案并報有關(guān)部門備案。24是否組建應(yīng)急救援組織或者明確應(yīng)急救援人員，配備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備設(shè)施，并定期進(jìn)行培訓(xùn)、演練、修訂。25儲存和使用氯氣、氨氣等對皮膚有強(qiáng)烈刺激的吸入性有毒有害氣體的企業(yè)，是否配備至少兩套以上全封閉防化服；構(gòu)成重大危險源的，是否設(shè)立氣體防護(hù)站（組）。26企業(yè)是否按有關(guān)規(guī)定委托具備國家規(guī)定資質(zhì)的安全評價機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全評價，并按照安全評價報告的意見對存在的安全生產(chǎn)問題進(jìn)行整改。27是否符合有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的其他安全使用條件。

直接辦理延期審查內(nèi)容審查意見審查人簽字提交的文件、資料是否齊全和符合規(guī)定是否遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章取得安全使用許可證后，是否加強(qiáng)日常安全管理和有無降低安全使用條件，是否達(dá)到安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級二級以上是否發(fā)生造成人員死亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故變更主要負(fù)責(zé)人、企業(yè)名稱或者注冊地址查驗(yàn)變更申請書查驗(yàn)工商營業(yè)執(zhí)照變更后的副本查驗(yàn)主要負(fù)責(zé)人考核合格的證明材料查驗(yàn)注冊地址變更相關(guān)證明材料

發(fā)證機(jī)關(guān)審查人員姓名單位職務(wù)職稱簽字發(fā)證機(jī)關(guān)意見審查人員初審意見審查人員代表（簽字）：年月日承辦處（科）室審查意見處（科）室負(fù)責(zé)人（簽字）：承辦處（科）室（蓋章）年月日發(fā)證機(jī)關(guān)頒發(fā)決定負(fù)責(zé)人（簽字）：發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）年月日

許可證正本載明內(nèi)容企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)濟(jì)類型發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期年月日證書編號證書有效期年月日至年月日許可范圍許可證副本載明內(nèi)容企業(yè)名稱主要負(fù)責(zé)人注冊地址經(jīng)濟(jì)類型發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期年月日證書編號證書有效期年月日至年月日許可范圍使用的危險化學(xué)品名稱年使用量（噸）對應(yīng)的使用場所地址附件三：申請編號：受理編號：申請日期：受理日期：危險化學(xué)品安全使用許可證延期申請書申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期市應(yīng)急管理局制填寫說明一、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)辦人填寫，本申請書的其他內(nèi)容由申請安全使用許可證的單位填寫?！吧暾埦幪枴薄ⅰ笆芾砭幪枴碧顚憽段ｋU化學(xué)品安全使用許可證申請書》所載明的編號。“申請編號”、“受理編號”應(yīng)按照如下原則編寫：AB危化使C字〔D〕E號A—表示發(fā)證機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市的代字；B—表示發(fā)證機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市設(shè)區(qū)的市的代字；C—表示編號的種類。如屬于“申請編號”則為“申”字，屬于“受理編號”則為“受”字；D—表示年份。如2013年受理，即填寫“2013”；E—表示四位順序號。二、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。三、本申請書中“申請單位”是指按照《危險化學(xué)品安全使用許可證實(shí)施辦法》第二條規(guī)定，申請領(lǐng)取安全使用許可證的企業(yè)；“申請單位上級單位”是指非法人申請單位隸屬的上一級法人或委托法人單位。四、本申請書表格的填寫方法：⒈法人的使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請安全使用許可證的，只填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄；⒉非法人的使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請安全使用許可證的，除分別填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄外，還要填寫“申請單位上級單位”和“申請單位上級單位意見”欄。五、本申請書表格中“成立日期”欄，填寫申請單位上級單位或工商部門批準(zhǔn)成立的日期。六、本申請書表格中“名稱”欄，填寫工商登記或經(jīng)工商部門預(yù)先核準(zhǔn)過的名稱全稱。七、本申請書表格中的“使用場所地址”應(yīng)填寫使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的具體地址。八、本申請書表格中“經(jīng)濟(jì)類型”欄填寫與工商營業(yè)執(zhí)照一致的類型。九、本申請書表格中“申請延期許可范圍”欄的“使用的危險化學(xué)品名稱”，應(yīng)填寫符合《危險化學(xué)品目錄》的該化學(xué)品名稱或者其主要成份符合《化學(xué)品命名通則》(GB/T23955-2009)的中文化學(xué)名；“使用量”，應(yīng)填寫企業(yè)使用危險化學(xué)品的年設(shè)計使用量和實(shí)際使用量的較大值，單位為噸/年。十、本申請書表格中“申請延期許可范圍”欄，不能滿足需要時，申請單位可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。申請單位名稱主要負(fù)責(zé)人注冊地址郵政編碼使用場所地址郵政編碼從業(yè)人員人數(shù)成立日期經(jīng)濟(jì)類型專職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)上年固定資產(chǎn)凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）原安全使用許可證證書編號遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和《危險化學(xué)品安全使用許可證實(shí)施辦法》的情況是否發(fā)生造成人員死亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故安全標(biāo)準(zhǔn)化等級及有效期申請單位上級單位名稱注冊地址郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼申請單位意見申請單位上級單位意見項目序號申請延期許可范圍使用的危險化學(xué)品名稱使用量（噸/年）市、縣（區(qū)）應(yīng)急管理局意見縣（區(qū)）應(yīng)急管理局意見負(fù)責(zé)人（簽字）：承辦機(jī)關(guān)（蓋章）年月日市應(yīng)急管理局意見負(fù)責(zé)人（簽字）：承辦機(jī)關(guān)（蓋章）年月日注：市、縣（區(qū)）應(yīng)急管理局接收企業(yè)申請后，將審理意見填入本表內(nèi)，如填寫不下可另附頁。附件四：申請編號：受理編號：申請日期：受理日期：危險化學(xué)品安全使用許可證變更申請書申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期市應(yīng)急管理局制填寫說明一、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)辦人填寫，本申請書的其他內(nèi)容由申請安全使用許可證的單位填寫?！吧暾埦幪枴薄ⅰ笆芾砭幪枴睉?yīng)按照如下原則編寫：AB?；笴字〔D〕E號A—表示發(fā)證機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市的代字；B—表示發(fā)證機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市設(shè)區(qū)的市的代字；C—表示編號的種類。如屬于“申請編號”則為“申”字，屬于“受理編號”則為“受”字；D—表示年份。如2013年受理，即填寫“2013”；E—表示四位順序號。二、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。三、本申請書中“申請單位”是指按照《危險化學(xué)品安全使用許可證實(shí)施辦法》第二條規(guī)定，申請領(lǐng)取安全使用許可證的企業(yè)；“申請單位上級單位”是指非法人申請單位隸屬的上一級法人或委托法人單位。四、本申請書表格的填寫方法：⒈法人的使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請安全使用許可證的，只填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄，“申請單位上級單位意見”可不填寫。⒉非法人的使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請安全使用許可證的，除分別填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄外，還要填寫“申請單位上級單位”和“申請單位上級單位意見”欄。五、本申請書表格中“成立日期”欄，填寫申請單位上級單位或工商部門批準(zhǔn)成立的日期。六、本申請書表格中“名稱”欄，填寫工商登記或經(jīng)工商部門預(yù)先核準(zhǔn)過的名稱全稱。七、本申請書表格中的“使用場所地址”應(yīng)填寫使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的具體地址。八、本申請書表格中“經(jīng)濟(jì)類型”欄填寫與工商營業(yè)執(zhí)照一致的類型。九、本申請書表格中“工藝系統(tǒng)”應(yīng)填寫使用該危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的工藝；“驗(yàn)收文號”，應(yīng)填寫使用該工藝系統(tǒng)投產(chǎn)前安全生產(chǎn)監(jiān)管部門出具的驗(yàn)收意見書的編號；“投產(chǎn)日期”，應(yīng)填寫正式使用該危險化學(xué)品投入生產(chǎn)系統(tǒng)