臨床檢驗前質(zhì)量控制

臨床檢驗分析前質(zhì)量控制主要內(nèi)容一、標本留取前的質(zhì)量控制二、標本留取時的質(zhì)量控制三、標本留取后的質(zhì)量控制一、標本留取前的質(zhì)量控制1.患者的信息（姓名，性別，年齡，臨床診斷，唯一標識）很多醫(yī)生認為，檢驗結(jié)果的準確性取決于檢驗科的工作質(zhì)量，與自己無關(guān)，填寫的檢驗申請單有時很草率，不能如實反映患者的真實情況。1例臨床診斷為“骨折”的患兒，生化檢驗血清清蛋白和總蛋白含量較低，似與臨床診斷明顯不符。經(jīng)與臨床醫(yī)生溝通后獲知患者不僅骨折還伴有燒傷。兒童的體液成分在不同年齡段可能會有不同的參考區(qū)間:新生兒血中的膽紅素水平較高，堿性磷酸酶活性在嬰兒期較高，兒童期下降，青春期又再次上升，新生兒的Hb可以達到200g/L等等，所以年齡信息十分重要。一、標本留取前的質(zhì)量控制2.申請醫(yī)師信息（姓名，科室，申請時間）主要用于檢驗后階段聯(lián)系醫(yī)師，尤其是檢驗結(jié)果與病情不符或出現(xiàn)危急值時能夠快速準確的聯(lián)系到臨床醫(yī)師。3.原始樣品信息a.原始樣品類型及添加劑

原始樣品是指直接來自于患者的樣品，包括血液、尿液、糞便、腦脊液、胸腹水、分泌物等，根據(jù)申請項目可以添加不同的添加劑，注：添加EDTA-K2的標本不可用于檢測血鉀，添加防腐劑的尿液不可用于細菌培養(yǎng)。世界衛(wèi)生組織2002版《實驗室檢查中抗凝劑的使用》可供參考。案例某患者的檢驗結(jié)果：鉀10．3mmol／L，鈉131mmol／L，氯99mmol／L，鈣0．08mmol／L。分析：此檢測結(jié)果中，鉀超過人體生理耐受極限，也比正常值高出一倍以上，而鈣卻很低，接近于0。經(jīng)過聯(lián)系臨床，得知采血者誤將血常規(guī)試管(內(nèi)含EDTA—K2抗凝劑)中的血傾倒在生化試管中，由于EDTA—K2含有較高濃度的鉀，從而導致血鉀測定值高；而EDTA—K2也能夠和血中鈣離子發(fā)生螯合反應，從而導致血鈣降低。結(jié)論：不同類別的檢驗項目，所使用的采集試管也不同，不能混用。一、標本留取前的質(zhì)量控制

b.采集部位采集部位對檢測結(jié)果及結(jié)果分析有一定影響，必須在申請單注明，如血液標本應分別以動脈血、靜脈血、末梢血、臍血等注明。C.患者準備醫(yī)護人員應根據(jù)檢查項目的需要，告知患兒家長做好檢驗前的準備。如在抽血前4h內(nèi)不能給患兒喂奶;家長自行給患兒口服藥物可導致患兒WBC和PLT計數(shù)偏低;某些半合成的青霉素如哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等會導致半乳甘露聚糖檢測(GM試驗)出現(xiàn)假陽性結(jié)果案例某患者的電解質(zhì)和血糖化驗結(jié)果：鉀1．9mmol／L，鈉81mmol／L，氯48mmol／L，糖38．5mmol／L。分析：此檢測結(jié)果中，電解質(zhì)均為正常人的一半左右，而血糖值卻極高，超過正常值很多。經(jīng)過聯(lián)系采血人，得知患者正在接受葡萄糖滴注，而標本的采集是在同一手臂上進行的，因血液被稀釋引起鉀鈉氯的降低和血糖極度增高。結(jié)論：輸液、輸血時需要采集血液標本的患者，應在其對側(cè)肢體進行。二、標本留取時的質(zhì)量控制

1.正確留取血液標本據(jù)統(tǒng)計在綜合型醫(yī)院，臨床采取的血液標本不合格率約為9.4%，臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果中80%可最終溯源到標本質(zhì)量不符合要求。菌血癥患者僅1/3血液培養(yǎng)有陽性結(jié)果，如此低的檢出率與人體局部的細菌含量、采血時機的掌握、血液的采集量以及是否已使用抗菌藥物均相關(guān)。[典型案例]

患者陳某，男性，56歲。因“發(fā)熱伴胸悶一周”入院，初有畏寒、發(fā)熱，最高39.6℃，之后出現(xiàn)胸痛，稍咳嗽咳痰，否認既往有基礎(chǔ)疾病史。入院體檢：T38.2℃，一般情況良好，精神稍萎。皮膚黏膜完整，淋巴結(jié)不腫大，左肺呼吸音低，羅音不明顯，肝脾不大。血常規(guī)：WBC17×10^9/L，中性粒細胞80%，HGB134g/L。入院時胸部CT：左側(cè)胸腔積液部分包裹，左下肺感染伴膨脹不全，兩側(cè)胸膜增厚。入院后診斷為“社區(qū)獲得性肺炎伴肺炎旁積液”當時認為這種是常見病，沒什么復雜的，予以頭孢呋辛和左氧氟沙星抗感染治療，認為已經(jīng)兼顧到了常見社區(qū)感染的一些細菌還有非典型病原體，同時常規(guī)做了多次血培養(yǎng)，均為陰性。但事與愿違，治療五天后體溫還是高燒不退，再次詳細追問病史，有重大發(fā)現(xiàn)：發(fā)病前兩天患者將“右肘部皮膚癤腫”自行挑破，之后出現(xiàn)上述癥狀。再次做血培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)了不少問題：（1）她們認為抽血的時機是體溫來決定的，要超過38.5度才抽血其他不管。（2）每次都在同一部位抽血，而且只抽一份。（3）一份血標本只要有5ml以上的血就可以了。（4）采完標本為了防止變質(zhì)直接放入冰箱，等待護工送標本。a.采集血液標本培養(yǎng)的時機對于急性的血液感染，應該選擇血液中細菌數(shù)量最多的時機采血進行培養(yǎng)。理論上說，這一時段通常在寒顫或體溫高峰到來之前0.5～1h，但實際較難掌握?？梢栽诤澔虬l(fā)熱高峰后盡快從不同部位采集2套血培養(yǎng)(10min內(nèi)完成采集)。急性細菌性心內(nèi)膜炎應該1～2h內(nèi)從3個部位采集3套血培養(yǎng)。亞急性細菌性心內(nèi)膜炎或不明原因的發(fā)熱應24h內(nèi)從不同部位采集3套血培養(yǎng)，如24～48h陰性，再次采集2～3套或更多套血培養(yǎng)，以增加檢出感染菌的機會。

b.采血方法

對疑有菌血癥的患者，CLSI不推薦單側(cè)采血，尤其是在首次血培養(yǎng)時更應采集2～3套。如果僅從單側(cè)采血更須注意不得從靜脈留置導管采集，否則很難區(qū)分陽性結(jié)果是否為污染菌引起。2～3套血應從不同部位抽取血液標本。每一部位采集的血液樣本分別注入需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶，如用蝶形針采血，應先注入需氧瓶，再注入?yún)捬跗?。完成采血后應先拔出與厭氧瓶連接的針，再拔出刺入患者血管的針，以避免氣體進入瓶中。如用針管采血，拔出注射器后，排除針尖的空氣和少量血液后，首先注入?yún)捬跗?，再將余血注入需氧瓶，避免發(fā)生最后將余血注入?yún)捬跗繒r同時將空氣注入的情況。c.采血量

約50%的菌血癥患者血液中細菌量低于1CFU/mL，CLSI推薦從不同部位采集2套血培養(yǎng)，每套2瓶(需氧和厭氧各1瓶)，每瓶采集10mL血液。不同的血液培養(yǎng)系統(tǒng)對各自培養(yǎng)瓶的采血量有一定的要求，如BactecFX血培養(yǎng)系統(tǒng)的BactecPlus樹脂需氧瓶要求采血8～10mL，Bact/Alert3D全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)SA標準瓶要求采血5～10mL。雖然最低采血量有差別，但上限均在10mL或更多，應盡量滿足上限的要求。有資料報道采集2套血，可檢出90%～95%的菌血癥;采集3套血檢出率可達95%～99%。d.患者使用抗菌藥物情況

總的原則是應在抗菌藥物使用前或療效不佳更換抗菌藥物前采血進行培養(yǎng)。但正在使用抗菌藥物的患者，有時仍需采血進行培養(yǎng)，此時推薦在下一次給藥之前采血，因為此時血液中抗菌藥物濃度最低,已使用抗菌藥物的患者用可吸附抗菌藥物的樹脂瓶，可使血液培養(yǎng)的陽性率增加15%～35%。e.導管相關(guān)血流感染(cather-relatedbloodstreaminfec-tions，CRBSI)

隨著靜脈導管技術(shù)在臨床廣泛使用，CRBSI的發(fā)病率呈增高趨勢。美國每年有超過250000例CRBSI，死亡率達12%～25%。檢測導管相關(guān)菌血癥或真菌血癥時，采集血標本方式有拔出導管和保留導管2種。拔出導管保留導管靜脈導管（相關(guān)血流感染）剪下5cm無菌送檢管腔刷雙側(cè)采血定量培養(yǎng)雙側(cè)采血比較陽性報告時間（外周血和導管靜脈相同培養(yǎng)瓶和采血量）專門裝置，很少單位開展外周血（+）早于導管血2H導管血早于外周血（+）2H只有一側(cè)（+）導管可能不是菌血癥來源導管可能是菌血癥來源污染2.正確留取尿液標本

嬰兒尿液標本不易留取，醫(yī)護人員應耐心指導家長正確留取標本。尿培養(yǎng)標本應在醫(yī)生指導下嚴格按無菌操作留取清潔中段尿，并及時送檢。

尿標本時有污染發(fā)生,最多見的為女性白帶、經(jīng)血等污染。有所醫(yī)院工作人員的家屬留尿檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+),鏡檢紅細胞、白細胞各10～20個/高倍視野,上皮細胞1～2個/視野,按泌尿道感染治療。病人轉(zhuǎn)至另一所醫(yī)院,經(jīng)清洗外陰留取中段尿后,尿檢正常,證明前次陽性結(jié)果為污染所致。3.正確留取糞便標本a.嬰兒的糞便標本不能從尿不濕或其他吸水性物質(zhì)上挑取。據(jù)筆者統(tǒng)計，南京市兒童醫(yī)院門診化驗室每天約有20%糞便標本不合格，主要原因是標本來源于“尿不濕”或留取時間較長。b.對于有黏液、血液及膿液的標本，應取相應部位。c.對于外觀正常的糞便，應從表面、深處等多處取材。4.正確留取腦脊液標本腦脊液經(jīng)無菌穿刺后，分別收集于3~4支無菌試管中用于微生物學（第一管）、化學（第二管）、細胞學（第三管）分析，避免細菌的污染可獲得較準確的細胞計數(shù)。5.正確留取漿膜腔積液標本漿膜腔積液經(jīng)穿刺后留取中段液分別置于不同消毒試管內(nèi)，且根據(jù)需要采取適當?shù)目鼓齽┯枰钥鼓?，另應分別留1管不加抗凝劑的標本，用于觀察有無凝固現(xiàn)象。具體見下表檢查項目抗凝劑量（ml)細胞計數(shù)和分類EDTA5~8總蛋白、乳酸脫氫酶、葡萄糖肝素或不使用8~10革蘭氏染色、細菌培養(yǎng)枸櫞酸鈉或不使用8~10抗酸菌培養(yǎng)枸櫞酸鈉或不使用15~50過氧化物酶染色肝素、EDTA或不使用5~506.正確留取痰液標本a.以清晨第一口痰為宜，用力咳出氣管深處呼吸道分泌物，勿混入唾液、鼻咽分泌物和漱口水，及時送檢。標本質(zhì)量涂片鏡檢（-/LP）白細胞鱗狀上皮細胞合格≥25≤10不合格<25>10正確留取分子診斷標本臨床分子診斷標本類型包括血液、腫瘤組織、骨髓、羊水、口腔黏膜細胞等采集足夠量標本，以保證DNA或RNA提取量假陰性不足血液/骨髓/臍血2~3ml（兒童至少1ml）腫瘤組織40~50mg(兒童至少25mg)羊水至少10~20ml三、標本留取后的質(zhì)量控制1.標本的運送采集的標本應盡快送至實驗室，堅持盡早、盡快的原則。2.標本的處理鑒于兒童血液標本不易獲得的特點，檢驗科工作人員不但要遵循實驗室常規(guī)要求接收標本，還要注意個別檢驗項目優(yōu)先的原則，以防由于標本量少導致重要檢驗項目無法進行的情況發(fā)生。案例某科室連續(xù)四名患者的血糖結(jié)果分別為：2.13mmol／L、2.25mmol／L、2.31mmol／L、2.15mmol／L。分析：連續(xù)多個患者的血糖值偏低，為正常人的一半左右，不符合常規(guī)。經(jīng)過與科室聯(lián)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些標本為前一天所采集，當時有關(guān)人員未能及時送檢。因為血液標本采集到試管中以后，紅細胞會繼續(xù)代謝，并消耗血液中的糖，經(jīng)過長達一晝夜的放置時問后，血糖濃度會下降很多。結(jié)論：各種標本均應及時送檢，并按要求保存和運輸我院臨床送檢不合格標本問題現(xiàn)狀1.采樣時間異常2.條碼嚴重不清3.標本已取消申請仍送檢4.血標本不合格：標本血量不足、血液凝固或溶血、標本從輸液側(cè)抽血5.標本送檢錯誤或標簽貼錯6.抗凝管選擇錯誤7.標本送檢不及時8.不同采血管中血液來回倒1.采樣時間異常這是檢驗科經(jīng)常遇到的問題，簽收時電腦提示：采樣時間異常，請更新采樣時間解決：A.希望大家在采血時注意下醫(yī)囑時間，保證檢驗科能在24H內(nèi)簽收。

B.或者做到每天及時更新采樣時間。2.條碼嚴重不清無法掃描，解決：A.請科室及時更換墨盒或色帶;

B.血培養(yǎng)條碼覆蓋培養(yǎng)瓶原瓶的條碼即上機條碼，無法識別上機，貼條形碼時注意不能覆蓋3.標本已取消申請仍送檢

血培養(yǎng)瓶成本50元一瓶無法收取費用解決：及時確定醫(yī)囑信息。4.血標本不合格：標本血量不足、血液凝固或溶血、標本從輸液側(cè)抽血

出凝血項目標本量不足，相對抗凝劑量比例增多，可導致出凝血時間延長；血常規(guī)標本量不足相對抗凝劑多稀釋標本導致結(jié)果偏低。血常規(guī)、血氣等標本凝固，特別兒科采樣困難時間長更易引起。溶血標本血鉀增高等很多生化指標不準確；標本從吊水一側(cè)抽血導致血標本稀釋，結(jié)果偏低；如果輸注的是葡萄糖，使血糖結(jié)果偏高，（我院一科室，病人原本血糖9.0，結(jié)果測出30.4)解決：采樣后應立即要把標本混勻，堅決避免輸血同側(cè)采血。5.標本送檢錯誤或標簽貼錯痰培養(yǎng)送成糞標本，咽拭子送成血標本，或標本錯貼成另一病人出現(xiàn)問題難以發(fā)現(xiàn)，特別是血型和院感。（我院一科室梅毒陽性患者要