保險(xiǎn)墊付醫(yī)藥費(fèi)協(xié)議書(shū)模板

保險(xiǎn)墊付醫(yī)藥費(fèi)協(xié)議書(shū)模板

甲方（保險(xiǎn)公司）：____________________

乙方（被保險(xiǎn)人）：____________________

鑒于甲方為一家合法注冊(cè)并經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司，乙方為甲方的保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，雙方就甲方墊付乙方因意外傷害或疾病所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用事宜，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議書(shū)。

第一條墊付醫(yī)藥費(fèi)的條件

1.1乙方在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)因意外傷害或疾病需要接受治療。

1.2乙方在甲方認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。

1.3乙方所接受的治療項(xiàng)目屬于甲方保險(xiǎn)合同所承保的范圍。

第二條墊付醫(yī)藥費(fèi)的程序

2.1乙方在治療開(kāi)始前，應(yīng)向甲方提交書(shū)面申請(qǐng)，并附上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、治療方案及預(yù)計(jì)費(fèi)用。

2.2甲方在收到乙方申請(qǐng)后，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)審核并決定是否墊付醫(yī)藥費(fèi)。

2.3甲方同意墊付的，應(yīng)在決定之日起五個(gè)工作日內(nèi)將墊付金額劃入乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶。

第三條墊付金額的確定

3.1甲方墊付的醫(yī)藥費(fèi)用金額，以乙方實(shí)際發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用為限，但不超過(guò)甲方保險(xiǎn)合同所約定的最高墊付限額。

3.2甲方墊付的醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)扣除乙方應(yīng)自行承擔(dān)的自付部分及保險(xiǎn)合同中約定的免賠額。

第四條乙方的權(quán)利與義務(wù)

4.1乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議書(shū)的約定墊付醫(yī)藥費(fèi)。

4.2乙方應(yīng)確保所提供的所有文件和資料的真實(shí)性和完整性。

4.3乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行必要的調(diào)查和核實(shí)工作。

第五條甲方的權(quán)利與義務(wù)

5.1甲方有權(quán)要求乙方提供必要的文件和資料，以核實(shí)墊付醫(yī)藥費(fèi)的合理性。

5.2甲方應(yīng)按照本協(xié)議書(shū)的約定及時(shí)墊付醫(yī)藥費(fèi)。

5.3甲方有權(quán)在墊付醫(yī)藥費(fèi)后，向乙方追償超出保險(xiǎn)合同約定范圍的費(fèi)用。

第六條違約責(zé)任

6.1如乙方提供虛假資料或文件，導(dǎo)致甲方錯(cuò)誤墊付醫(yī)藥費(fèi)，乙方應(yīng)承擔(dān)返還責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。

6.2如甲方未按本協(xié)議書(shū)約定墊付醫(yī)藥費(fèi)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

第七條爭(zhēng)議解決

7.1本協(xié)議書(shū)的解釋、適用及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

7.2雙方因履行本協(xié)議書(shū)所發(fā)生的任何爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

8.1本協(xié)議書(shū)自雙方簽字蓋章之日起生效。

8.2本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_____________________

授權(quán)代表（簽字）：___________________

日期：_____________________________

乙方（簽字）：______