狂犬病流行現(xiàn)狀及暴露后處置進展

狂犬病流行現(xiàn)狀及暴露(bàolù)后處置進展北京大學人民醫(yī)院王傳林共一百一十五頁01狂犬病流行(liúxíng)現(xiàn)狀02暴露(bàolù)后處置進展目錄content共一百一十五頁1狂犬病流行(liúxíng)現(xiàn)狀Epidemicsituationofrabies共一百一十五頁

全球流行(liúxíng)概況

1共一百一十五頁

全球死亡(sǐwáng)分布1拉丁(lādīnɡ)美中東北美和歐洲非洲亞洲死亡數(shù)35-55000暴露后免疫>20000000

死亡數(shù)5000-15000暴露后免疫<500000

死亡數(shù)<100暴露后免疫<100000

死亡數(shù)<50暴露后免疫<150000

死亡數(shù)<30暴露后免疫<350000

Numberofhumanrabiesdeathspercountry,Asia,year2001

數(shù)據(jù)不全：特別是非洲和亞洲的數(shù)據(jù)難以證實

共一百一十五頁暴露預防：每年有1500多萬人在接觸(jiēchù)后接受預防接種，以防狂犬病。估計這一做法每年可挽救數(shù)十萬條生命。全球疫情(yìqíng)特點A

流行范圍：150多個國家和地區(qū)存在狂犬??；B

死亡人數(shù)：每年死亡人數(shù)超過5.5萬，多數(shù)發(fā)生在亞洲和非洲；DEF

兒童占比：被疑患狂犬病動物咬傷的受害者中，15歲以下兒童占40%；

肇禍動物：人類狂犬病死亡病例絕大多數(shù)由狗引起；C

有效措施：在與疑患狂犬病動物接觸后幾個小時內，采取清創(chuàng)和免疫措施，可預防狂犬病和避免死亡；共一百一十五頁231無狂犬病國家主要有北歐諸國、英國(yīnɡɡuó)、澳大利亞、日本、新加坡等50多個國家全球疫情(yìqíng)分布狂犬病病人很少的國家肇禍動物主要是野生動物，如美國從1960年至上世紀80年代，年死于狂犬病的只有0～4人?？袢≡谌叭巳褐辛餍械膰襾喼薜挠《?、中國等部分國家，疫情嚴重，流行廣泛共一百一十五頁

中國流行(liúxíng)概況

2共一百一十五頁中國疫情(yìqíng)時間分布50年代(niándài)90年代50報告死亡人數(shù)7000多例60報告死亡人數(shù)100-1000波動70報告死亡人數(shù)1000-3000波動疫情開始上升90報告死亡人數(shù)8000多例報告發(fā)病數(shù)開始下降80報告死亡人數(shù)4000-7000波動持續(xù)高發(fā)狀態(tài)1956年第一個流行高峰相對低發(fā)狀態(tài)狂犬病流行最為嚴重時期共一百一十五頁中國疫情(yìqíng)趨勢1960-20151960-2015年：共121704例高峰(gāofēng)：1981年7037例高峰：2007年3300例最低：1996年159例

2015年801例共一百一十五頁中國疫情(yìqíng)趨勢201527省報告(bàogào)801例比2014年下降13%共一百一十五頁排序2004200520062007200820092010201120122013201420151狂犬病肺結核艾滋病2肺結核狂犬病肺結核3乙肝艾滋病狂犬病4艾滋病乙肝手足口病乙肝手足口病乙肝5新生兒破傷風乙腦新生兒破傷風甲型H1N1流感乙肝手足口病乙肝手足口病6出血熱新生兒破傷風乙腦手足口病甲型H1N1流感丙肝人感染H7N9禽流感丙肝7乙腦出血熱手足口病乙腦丙肝出血熱丙肝人感染H7N9禽流感8流腦丙肝流腦丙肝出血熱梅毒出血熱9痢疾流腦丙肝流腦新生兒破傷風乙腦甲型H1N1流感乙腦梅毒10丙肝痢疾出血熱新生兒破傷風乙腦新生兒破傷風流行性感冒麻疹2004-2015年全國法定(fǎdìng)傳染病死亡順位共一百一十五頁今年我國狂犬病流行(liúxíng)特征全國報告病例數(shù)呈明顯下降趨勢A南高北低、東高西低高發(fā)省份未完全消除低發(fā)省份疫情擴散B夏秋季為高發(fā)季節(jié)C農民為主，男多女少各年齡組均發(fā)病老、幼占多D共一百一十五頁高、低流行(liúxíng)區(qū)報告發(fā)病數(shù)2006-2012高流行(liúxíng)區(qū)

低流行區(qū)

共一百一十五頁

我國狂犬病防治(fángzhì)中面臨的問題與挑戰(zhàn)3共一百一十五頁01

犬類狂犬病帶毒率高，對人群健康造成重大威脅

我國部分狂犬病流行區(qū)，流行病學調查表明——犬的狂犬病病毒攜帶率在10%以上；在某些(mǒuxiē)狂犬病流行嚴重地區(qū)，犬的帶毒率更高——如山東某地調查發(fā)現(xiàn)，犬的健康帶毒陽性率在15%以上；凡是犬間狂犬病病毒攜帶率高的地方，狂犬病疫情較嚴重。

共一百一十五頁02

犬只數(shù)量迅速增加，管理難度大

犬只數(shù)量增加：近年來，全國(quánɡuó)城鄉(xiāng)養(yǎng)犬數(shù)普遍增加，犬傷人數(shù)明顯增多，人暴露于狂犬病的機會也隨之增加；犬只功能轉變：過去當?shù)仞B(yǎng)犬主要為了護家，現(xiàn)在由于生活水平的提高和經濟利益的驅動，犬作為寵物和用于食肉的一種經濟開發(fā)項目，飼養(yǎng)量大大增加；并且農村大都為放養(yǎng)，被咬傷的人數(shù)增加；管理基數(shù)增大：我國犬飼養(yǎng)數(shù)量大，增加了管理難度。據(jù)初步統(tǒng)計，全國飼養(yǎng)犬的數(shù)量達7509.5萬只，其中城市飼養(yǎng)犬1144.3萬只，農村飼養(yǎng)6365.2萬只；注冊免疫脫管：按規(guī)定，城市犬審批注冊管理由公安部門負責，畜牧獸醫(yī)部門負責城市犬和農村犬的狂犬病免疫。由于農村犬沒有明確管理部門，加之城市和農村還有大量未注冊犬和流浪犬，犬管理難度很大。共一百一十五頁03

犬只免疫接種率低，難對人群行形成免疫保護屏障

無論人狂犬病或犬狂犬病都應以犬免疫為主，這是世界上許多國家成功控制狂犬病的經驗，也是世界衛(wèi)生組織一再提倡的控制狂犬病的主要措施。國際流行病學公認，只有犬的免疫接種率達到70%以上，才能對人群形成免疫保護屏障(píngzhàng)。我國犬間狂犬病疫苗免疫率很低，犬只傷人事件頻頻發(fā)生，造成部分省人間狂犬病發(fā)病持續(xù)升高，對當?shù)厝巳航】禈嫵芍卮笸{。

共一百一十五頁04

暴露后處理不規(guī)范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低

一旦被犬只咬傷，應立即進行傷口規(guī)范性清理，再接種抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病發(fā)病的重要與有效措施；但實際工作中存在許多問題，據(jù)中國疾病預防控制中心對貴州、廣西、湖南、安徽、山東(shāndōnɡ)五省份的調查分析——1、有38-65%的病例暴露后未進行任何傷口處理

2、僅有16-35%的病例接種了狂犬疫苗

3、只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清共一百一十五頁05

健康教育與知識普及率低，疫苗接種負擔重

一是很多群眾對狂犬病的危害認識不足，對狂犬病的預防知識了解甚少;二是部分群眾有僥幸心理，誤認為不是被狂犬病的犬咬傷的，沒有必要采取措施；三是考慮費用問題，狂犬疫苗相對較貴，對農民和貧困人群(rénqún)是一項不小的開支；四是受到醫(yī)療條件的限制，有些邊遠地區(qū)缺醫(yī)少藥，狂犬疫苗和抗血清可及性差。共一百一十五頁06

疫苗全過程監(jiān)督管理與免疫效果評價需進一步規(guī)范

國家(guójiā)對疫苗的生產、運輸、保藏、使用等各個環(huán)節(jié)的管理都有

嚴格的規(guī)定和要求；但在實際工作中，違規(guī)操作，儲藏條件不符合要求，管理不嚴，甚至假冒偽劣、以次充好的狂犬疫苗也時有發(fā)生，嚴重擾亂了疫苗市場秩序，帶來嚴重后果；蘇州市1989年-1996年對83例狂犬病調查中，發(fā)現(xiàn)30.12%接種過狂犬病疫苗仍發(fā)生狂犬??；湖南省371例狂犬病人中2%的病例全程接種狂犬病疫苗但未獲保護。共一百一十五頁2暴露(bàolù)后處置進展Disposalofprogressafterexposure共一百一十五頁狂犬病暴露后的風險50－80％頭面部多處咬傷15－40％手指手掌手臂多處咬傷10％以下一般(yībān)情況為什么不是100%？共一百一十五頁Howpatientsgetrabies?

狂犬病毒免疫力>rabiesvirusImmunity共一百一十五頁有狂犬病病毒污染一定有一個從量變到質變過程機體(jītǐ)對狂犬病沒有足夠抵抗力人得狂犬病前提共一百一十五頁暴露后處理的目標——100%不得病處理一：最大限度降低污染于傷口內病毒的含量

（通過傷口處理及及時應用被動免疫制劑）處理二：盡快(jǐnkuài)提高機體免疫能力（應用高質量疫苗及及時應用被動免疫制劑）共一百一十五頁

暴露(bàolù)后處理一：降低傷口內病毒含量1共一百一十五頁殺病毒類的制劑C大量水充分沖洗傷口（15分鐘以上）A

肥皂或洗滌劑沖洗傷口（清除大量含病毒油脂壞死脂肪）B共一百一十五頁Q1傷口病毒來源（暴露(bàolù)定義）狂犬病暴露：被狂犬(kuánɡquǎn)、疑似狂犬(kuánɡquǎn)或者不能確定是否患有狂犬(kuánɡquǎn)病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。2016版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。真正的暴露必須符合兩個條件：一、接觸到狂犬病病毒二、皮膚有破損或粘膜接觸共一百一十五頁LOREMLOREMLOREMBCA無風險低風險(fēngxiǎn)高風險建議處理犬和貓野生哺乳動物蝙蝠(biānfú)（屬于III級暴露）不建議處理但是根據(jù)當?shù)厍闆r觀察家畜牛、羊、馬、豬臨床特例：人無需處理哺乳動物以外的動物新版規(guī)范介紹：暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預防（只適用美國）個人建議劃歸低風險據(jù)風險大小分類——因傷口判斷有無病毒根共一百一十五頁十日(shírì)觀察法目的：用于確定啟動還是中止？

啟動—先觀察中止—先處理討論：執(zhí)行條件新版指南只是給大家一個了解，并沒有要求必須執(zhí)行況且我國目前沒有執(zhí)行的條件誰觀察？哪里觀察？哪里檢測？失敗后的法律風險誰承擔？另外，我國情況復雜，動物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低積極意義：消除部分(bùfen)恐狂癥患者的疑慮共一百一十五頁我國屬于(shǔyú)狂犬病高風險地區(qū)四個類別：WHO按風險將上述國家(guójiā)和地區(qū)分為無風險、低、中、高風險。高風險：持續(xù)的犬與犬間傳播狂犬病病毒的國家或地區(qū)和/或有吸血蝙蝠狂犬病報告的地區(qū)。共一百一十五頁十日(shírì)觀察法WHO建議(jiànyì)：在犬和/或野生動物狂犬病存在地方性流行的地區(qū)，當疑似暴露后應立即進行暴露后預防！我們國家目的是：用于確定中止——先處理共一百一十五頁Q2不同暴露程度(chéngdù)處理不一（處理建議）I級：符合以下情形之一者

1、接觸或喂養(yǎng)動物

2、完好(wánhǎo)的皮膚被舔簡單的說：有接觸、未受傷

無需處理，建議清洗皮膚共一百一十五頁II級：符合以下情形(qíngxing)之一者

1、裸露的皮膚被輕咬

2、無出血的輕微抓傷或擦傷簡單的說：沒有(méiyǒu)出血的咬傷抓傷

處理傷口及按時接種疫苗共一百一十五頁III級：符合以下情形之一者

1、單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血；

2、破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損；

3、粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它(qítā)粘膜被動物唾液、血液及其它(qítā)分泌物污染。簡單的說：出血的損傷或粘膜接觸

傷口處理、應用被動免疫制劑、按時注射(zhùshè)疫苗共一百一十五頁傷口處理(chǔlǐ)具體步驟方法（一）1、首先檢查(jiǎnchá)受傷情況，并且記錄特別是嚴重傷口必須有詳細記錄主要查看神經，血管，肌腱等受傷情況為將來可能的糾紛提供證據(jù)請點此按鈕觀看短片共一百一十五頁共一百一十五頁傷口(shāngkǒu)處理具體步驟方法（二）請點此按鈕觀看(guānkàn)短片2、用無菌敷料保護傷口3、用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm，最好是兩遍目的是降低傷口周圍的細菌病毒共一百一十五頁共一百一十五頁傷口處理(chǔlǐ)具體步驟方法（三）4、消毒：碘酒、酒精或者(huòzhě)碘伏消毒傷口周圍請點此按鈕觀看短片5、麻醉：損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦注：II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經過這個步驟共一百一十五頁共一百一十五頁傷口(shāngkǒu)處理具體步驟方法（四）6、傷口(shāngkǒu)沖洗請點此按鈕觀看短片使用合適壓力的流動清水（自來水）沖傷口；用（無濃度要求）肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底—做到有效沖洗；最后用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；時間15分鐘。有條件的地方最好用專業(yè)沖洗設備共一百一十五頁共一百一十五頁傷口處理(chǔlǐ)的意義——降低傷口內病毒含量傷口處理具有極大意義：1、無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照上述步驟規(guī)范處理；2、減少傷口感染的幾率；3、患者拒絕(jùjué)必須簽字留檔。共一百一十五頁門診(ménzhěn)現(xiàn)狀缺乏專業(yè)傷口清洗設備——隱藏巨大的法律(fǎlǜ)風險可能導致醫(yī)療糾紛或訴訟失敗共一百一十五頁部分有條件的狂犬病預防門診(ménzhěn)開始使用專業(yè)、醫(yī)用創(chuàng)口沖洗機共一百一十五頁狂犬病暴露專用清洗(qīngxǐ)設備1、全國統(tǒng)一標準2、達到最佳效果3、最大限度降低醫(yī)療風險4、工作原理

衛(wèi)計委狂犬病門診建設(jiànshè)及新版指南要求共一百一十五頁1適合各種特殊部位(bùwèi)咬傷患者23符合人體工程學設計(shèjì)清潔消毒便捷，可做外傷處置床共一百一十五頁壁掛式功能(gōngnéng)完備配置高端小型機體積(tǐjī)小巧節(jié)省空間共一百一十五頁

清創(chuàng)消毒：滅活病毒殺滅細菌降低發(fā)病率

專用消毒劑，刪除酒精能否(nénɡfǒu)縫合？何種情況下縫合？傷口復原及美容目的沖洗后傷口(shāngkǒu)處理共一百一十五頁衛(wèi)生部皮膚(pífū)粘膜消毒劑滅活病毒的要求1、滅活病毒：作用3min，對狂犬病毒、脊髓灰質炎病毒1型、艾滋病病毒

1型、手足(shǒuzú)口病毒、皰疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲肝、丙肝病毒的滅活對數(shù)值＞4.00；2、殺滅細菌：對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌作用3分鐘，殺滅對數(shù)值均≥5.00；3、快速起效：原液噴涂或擦拭：創(chuàng)面消毒1min，病毒感染消毒3min以內；4、安全無毒：用于皮膚、粘膜、傷口，無毒性、無刺激性、無致癌性。共一百一十五頁共一百一十五頁哺乳動物咬傷感染(gǎnrǎn)危險因素危險因素高危低危物種貓、人、靈長類、豬狗、嚙齒類傷口部位手、膝蓋以下、口部貫穿、關節(jié)頭面部、口腔粘膜傷口類型穿刺傷、大面積挫傷重污染、時間長久表淺、清潔、新鮮患者老年人、糖尿病、外周血管病應用激素及免疫抑制劑營養(yǎng)不良、放化療等共一百一十五頁傷口處理及抗生素應用(yìngyòng)建議（6小時以內）物種縫合預防性抗生素狗所有的存在高風險因素貓只有頭面部所有的人除外手咬傷手部及存在高風險因素本人所有貫穿傷嚙齒所有（很少需要）否共一百一十五頁破傷風的預防（個人(gèrén)建議一）接受或完成全程免疫接種或加強免疫；若全程免疫和加強免疫未超過10年、此時體內有高水平抗體；當傷口較小、表淺、清潔、無異物或壞死組織時原則上可以不再給予免疫預防用藥；當傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時加強(jiāqiáng)注射一針破傷風類毒素，以提高體內抗體水平（可以不加強）。

共一百一十五頁破傷風的預防(yùfáng)（個人建議二）接受或完成全程免疫接種或加強免疫；若全程免疫和加強免超過10年、此時體內抗體有所下降；傷口較小、表淺、清潔；當傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時，加強注射破傷風類毒素（抗原）一針促使身體快速的恢復抗體水平達到(dádào)長期保護。

共一百一十五頁破傷風的預防(yùfáng)（個人建議三）無免疫、免疫不全、免疫史不清;無抗體保護；傷口(shāngkǒu)較小、表淺、清潔：破傷風可能性不大、有時間身體產生抗體等。應一月注射一針破傷風類毒素3針；傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時：破傷風可能性比較大、不敢等身體產生抗體需要注射破傷風抗毒素短時間保護，同時注射破傷風類毒素3針促使身體產生主動抗體達到長期保護。

共一百一十五頁被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)的原理通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，最大程度降低傷口內病毒含量，從而降低發(fā)病率A

延長潛伏期B共一百一十五頁共一百一十五頁在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后——狂犬病毒抗體(kàngtǐ)滴度的變化在疫苗(yìmiáo)能夠產生可檢測到的抗體之前（7天）抗狂犬病免疫球蛋白局部應用起到重要作用共一百一十五頁被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑在體內代謝圖共一百一十五頁被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑適用人群Ⅲ級暴露者嚴重免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口(shāngkǒu)位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者被動免疫制劑只用于首次暴露注射疫苗患者

首次暴露—以前沒有注射過暴露前、暴露后共一百一十五頁被動免疫制劑(zhìjì)的種類人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清(xuèqīng)：從ERIG制成的高純化F（ab′）2產品即馬源狂犬病免疫球蛋白共一百一十五頁被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑的劑量人源免疫球蛋白20IU/kg動物源性抗血清40IU/kg不增減(zēnɡjiǎn)劑量共一百一十五頁被動免疫制劑(zhìjì)注射的基本方法在傷口內滴數(shù)滴被動免疫制劑(zhìjì)距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針，做環(huán)形全層注射請點此按鈕觀看短片共一百一十五頁2024/9/2867共一百一十五頁

被動免疫制劑的注射(zhùshè)方法和要求（一）應與首針疫苗接種(jiēzhòng)同時進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內注射血清仍有效（不是暴露后7天）盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清共一百一十五頁

被動免疫制劑(zhìjì)的注射方法和要求（二）盡量(jǐnliàng)將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復針刺進傷口所有傷口均需覆蓋共一百一十五頁

被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑的注射注意事項（三）避免直接從傷口(shāngkǒu)內進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應超過傷口的深度浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內共一百一十五頁

被動免疫制劑(zhìjì)的注射注意事項（四）手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血；對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上；當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位(bùwèi)的深部肌肉。共一百一十五頁

被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑的注射注意事項（五）遠離(yuǎnlí)疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響；深部肌肉注射時，無需強調進行浸潤注射，肌肉注射即可。共一百一十五頁

被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑的注射注意事項（六）剩余被動免疫制劑推薦注射部位（人為規(guī)定）傷口位于腰帶以上：注射在同側背部肌肉群，最好是肩胛骨處—方便、安全；傷口位于腰帶以下：注射在傷口同側大腿中段(zhōnɡduàn)外側肌群。共一百一十五頁

被動免疫制劑(zhìjì)的注射注意事項（七）傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)(chángguī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當（2-3倍）稀釋到足夠量，再進行浸潤注射；需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射。共一百一十五頁

被動免疫制劑的注射方法(fāngfǎ)和要求（八）被動免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時候延長(yáncháng)傷口沖洗；先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口；應用更加快速產生保護性抗體的211方案。

共一百一十五頁

暴露后處理二：盡快提高(tígāo)機體免疫能力2共一百一十五頁

應用狂犬(kuánɡquǎn)疫苗人體對疾病都有不同程度的抵抗力A通過應用特定疫苗使人體對某一特殊疾病有特異性抵抗力B應用狂犬病疫苗機體產生對狂犬病強大的抵抗力C所謂的強大抵抗力都是相對的D共一百一十五頁Fenjeetal原代地鼠腎細胞疫苗Wiktoretal人二倍體細胞培養(yǎng)疫苗Kondoetal雞胚細胞培養(yǎng)疫苗MontagnonetalVero傳代細胞培養(yǎng)疫苗DavidSemple成年羊腦組織疫苗Fuenzalidaetal乳鼠腦組織疫苗(yìmiáo)Poweletal鴨胚疫苗(yìmiáo)1885191119551960196419651985

RabiesvaccinesHistory共一百一十五頁

狂犬病疫苗(yìmiáo)作用機理疫苗包含——－抗原：滅活病毒－雜質：對病人來說－通過滅活病毒做抗原刺激機體產生特異性抗體從而保護機體

不同品牌疫苗：相同(xiānɡtónɡ)—都是滅活病毒做抗原（必要時可以互換）區(qū)別：培養(yǎng)基質不一樣、雜質不一樣共一百一十五頁

什么(shénme)疫苗是優(yōu)質疫苗抗原(kàngyuán)效價高：快速產生抗體雜質少：副反應小臨床使用得到驗證：廣泛應用確認高效，副反應少

什么疫苗是優(yōu)質疫苗共一百一十五頁程序第0天第3天第7天第14天第21天第28天第90天劑量次數(shù)五針法1111-----1----55“2-1-1”2------1------1------------43五針法和“2-1-1”程序(chéngxù)比較

暴露后疫苗(yìmiáo)肌內注射程序共一百一十五頁

疫苗(yìmiáo)接種新版指南增加2-1-1，同等推薦但使用“2-1-1”程序(chéngxù)的狂犬病疫苗產品需經過國家藥監(jiān)局批準共一百一十五頁

為什么新增“2-1-1”程序(chéngxù)？1、“2-1-1”程序是WHO推薦程序2、全球20個國家使用超過30年，安全有效(yǒuxiào)3、我國已大規(guī)模使用“2-1-1”5年以上安全有效“2-1-1”優(yōu)勢——共一百一十五頁

疫苗(yìmiáo)應用注意事項（一）暴露后的狂犬病疫苗接種應當越早(yuèzǎo)越好沒得病以前都可能有意義共一百一十五頁

疫苗(yìmiáo)應用注意事項（二）接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫；按照程序按時接種對機體產生抗狂犬病的免疫力非常關鍵；第一周完成3劑疫苗對快速產生抗體特別重要，盡可能按時接種；當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間。按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(xiāngyīng)順延臨床具體工作

1）不提前--醫(yī)生擔責任

2）沒有標準答案、人為規(guī)定

3）暴露后沒有任何禁忌癥

4）一種疫苗過敏可以換其他疫苗共一百一十五頁

疫苗(yìmiáo)應用注意事項（三）狂犬病病死率達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥；接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結等，一般不需做特殊處理(chǔlǐ)；極個別人的反應可能較重，應當及時就診；發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。共一百一十五頁

我國目前(mùqián)使用的人用狂犬病疫苗沒有致瘤風險外源致病微生物污染的風險較大(jiàodà)不適宜大規(guī)模生產適宜大規(guī)模生產質量可控理論上有致瘤風險不適宜活病毒培養(yǎng)沒有致瘤風險生產難度大地鼠腎細胞雞胚細胞Vero細胞人二倍體細胞共一百一十五頁熱點：免疫(miǎnyì)后忌口國產(guóchǎn)疫苗提忌口、進口疫苗沒有沒有類似觀察、不知道從何而來？什么是辛辣刺激、標準是什么？正常生活不影響效果共一百一十五頁熱點(rèdiǎn)：免疫持久性臨床試驗表明：已接受3劑至5劑狂犬病初次(chūcì)系列接種者，一定程度的免疫保護作用可持續(xù)數(shù)十年；WHO最新規(guī)定：無論是多久之前接種過疫苗，再次暴露后只需接種2針；生存案例：幾年前在德國有一個相關的生存例——

在一名器官提供者被確診為狂犬病人之前，她的肝、胰和兩個腎臟被分別移植給了4個人。這4人之中，只有接受肝移植的一人最終存活下來，其余3人都在移植手術后數(shù)周內死于狂犬病。進一步調查顯示，該存活的肝移植接受者在童年時曾接種過狂犬病疫苗。此案例可以證明狂犬病疫苗效力的持久性。共一百一十五頁再次(zàicì)暴露后的處置（一）

傷口處理

任何一次暴露后均應及時進行規(guī)范的傷口處理。被動免疫制劑1、以前完成(wánchéng)暴露前或暴露后的接種者，均無需使用被動免疫制劑；2、以前沒有完成的記錄，或用不可靠的疫苗按首次暴露后處理；3、接種期間再次暴露，已注射被動免疫制劑無需增加，未注射7天內應追加，7天以上可不注射。共一百一十五頁再次(zàicì)暴露后的處置（二）疫苗接種(jiēzhòng)可按09《規(guī)范》或藥品說明書處置

按WHO執(zhí)行：3個月內觀察不加強，超過3個月以上第0天和第3天各接種1劑疫苗；依據(jù)對6個國家1983-2010年的66個臨床研究(肌內和皮內)進行總——暴露后(2795人)接種3個月后僅0.14%的接種者抗體水平低于保護標準(≥0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保護標準SudarshanMK,RavishHS,AshwathNarayanaDH.Timeintervalfor

boostervaccinationfollowingre-exposuretorabiesinpreviously——vaccinatedpersons.AsianBiomedicine,2011,5(5):589–593.個人建議按09《規(guī)范》，等待藥典更新后統(tǒng)一共一百一十五頁完成全程接種后沒有特殊情況無需抗體檢測，以下情況可考慮進行抗體檢測1、建議檢測人員a恐狂癥或強烈要求檢測的人員b免疫能力低下、長期應用免疫抑制劑的人員c依從性差、未按接種程序接種的人員d經常接觸(jiēchù)到狂犬病病毒或病患的專業(yè)人員2、檢測方法a快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）b小鼠腦內中和試驗不建議使用ELISA方法（酶聯(lián)免疫吸附試驗）抗體(kàngtǐ)檢測