精神疾病的軀體治療(下)

精神疾病的軀體(qūtǐ)治療（下）共一百三十二頁2一.抗抑郁藥antidepressants共一百三十二頁3抗抑郁藥：定義(dìngyì)

抗抑郁藥是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，但不會(huì)(bùhuì)提高健康人的情緒。共一百三十二頁4抗抑郁藥：分類(fēnlèi)選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制劑（SSRI）5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI）NE和DA再攝取抑制劑（NDRI）選擇性NE再攝取抑制劑（NRI）5-HT阻滯及再攝取抑制劑（SARI）NE和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA)褪黑素能抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）共一百三十二頁5抗抑郁藥：作用(zuòyòng)機(jī)制抑郁是單胺遞質(zhì)（5-HT、NE和DA）缺乏抗抑郁藥的作用(zuòyòng)機(jī)制主要是增強(qiáng)單胺功能抑制單胺降解抑制單胺再攝取阻斷自身受體，促進(jìn)單胺釋放共一百三十二頁6選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制劑

SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs抗抑郁作用與TCAs相當(dāng)半衰期長，每日一次給藥沒有抗膽堿副作用，過量(guò〃liàng)時(shí)較安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：惡心、腹瀉、失眠和不安共一百三十二頁SSRIs的劑量(jìliàng)中文名英文名劑量范圍（mg/d）氟西汀Fluoxetine20-80帕羅西汀Paroxetine20-50舍曲林Sertraline50-200氟伏沙明Fluvoxamine50-300西酞普蘭Citalopram20-60艾司西酞普蘭escitalopram10-207共一百三十二頁8抑郁(yìyù)的單胺受體上調(diào)假說抑郁是單胺遞質(zhì)缺乏引起突觸前后膜遞質(zhì)受體代償性上調(diào)(受體數(shù)目增多、敏感性增強(qiáng))的結(jié)果抗抑郁藥通過下調(diào)受體起作用，也解釋了臨床效應(yīng)(xiàoyìng)的延遲共一百三十二頁9抗抑郁藥的受體下調(diào)(xiàdiào)作用

(SSRI的作用機(jī)制)共一百三十二頁105-HT缺乏，突觸前后受體上調(diào)形成抑郁(yìyù)5-HT再攝取抑制，首先只增加胞體部位5-HT增加的5-HT引起胞體5-HT1A自身受體下調(diào)自身受體下調(diào)神經(jīng)沖動(dòng)抑制解除，軸突末梢5-HT釋放增加突觸后受體下調(diào)，抑郁改善（臨床療效滯后）抗抑郁藥的受體下調(diào)(xiàdiào)作用

(SSRI的作用機(jī)制)共一百三十二頁11SSRI治療的神經(jīng)解剖(jiěpōu)基礎(chǔ)SSRI主要作用于中縫核(所有5-HT投射的指揮中心(zhōngxīn))通過對(duì)胞體5-HT1A自身受體的下調(diào)作用，增強(qiáng)所有投射部位5-HT功能前額葉皮質(zhì)投射與抗抑郁作用有關(guān)基底節(jié)投射與抗強(qiáng)迫作用有關(guān)海馬投射與抗驚恐作用有關(guān)下丘腦投射與抗貪食作用有關(guān)共一百三十二頁鹽酸(yánsuān)氟西?。╢luoxetinehydrochloride）

共一百三十二頁

適應(yīng)癥：除抑郁癥外，還可治療強(qiáng)迫癥、神經(jīng)性貪食癥、驚恐癥、經(jīng)前期煩躁癥。治療抑郁癥，需兩周(liǎnɡzhōu)時(shí)間方能起效。氟西汀和奧氮平的復(fù)方（Symbyax）用于雙相障礙的抑郁相。共一百三十二頁氟西汀對(duì)于心血管系統(tǒng)的影響小，有助于防止過量服藥(fúyào)所引起的心臟毒性，這是相比三環(huán)類的又一顯著進(jìn)步。氟西汀的許多不良反應(yīng)呈現(xiàn)劑量依賴性。對(duì)大多數(shù)抑郁癥患者來說，在每日20mg的推薦劑量下，大多數(shù)不良反應(yīng)的發(fā)生率低。共一百三十二頁鹽酸(yánsuān)帕羅西?。╬aroxetinehydrochloride）

共一百三十二頁適應(yīng)癥：抑郁癥、強(qiáng)迫癥、驚恐癥、社會(huì)焦慮癥、廣泛性焦慮癥、創(chuàng)傷后壓力綜合征。目前，帕羅西汀是除抑郁癥以外，適應(yīng)癥還包括全部(quánbù)5種焦慮癥的唯一選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。共一百三十二頁最常見的不良反應(yīng)為乏力、惡心、感染、嗜睡、出汗、震顫、便秘、口干、嗜睡、失眠和性功能障礙。本品半衰期短，無活性代謝物，無積聚。但迅速停藥可引起(yǐnqǐ)睡眠障礙、激惹或焦慮、惡心、出汗、意識(shí)模糊等停藥癥狀。

共一百三十二頁鹽酸(yánsuān)舍曲林（sertralinehydrochloride）輝瑞－左洛復(fù)?（Zoloft?）共一百三十二頁適應(yīng)癥抑郁癥創(chuàng)傷后壓力(yālì)綜合征（PTSD）驚恐癥(PanicDisorder)強(qiáng)迫癥（OCD）經(jīng)前期煩躁癥（PMDD）共一百三十二頁不良反應(yīng)可有胃腸道不適(bùshì)，如惡心、厭食、腹瀉等。亦可出現(xiàn)頭痛、不安、無力、嗜睡、失眠、頭暈或震顫等。少見不良反應(yīng)有過敏性皮疹及性功能減退。大劑量時(shí)可能誘發(fā)癲癇。突然停藥可有撤藥綜合癥，如失眠、焦慮、惡心、出汗、震顫、眩暈或感覺異常等。共一百三十二頁氟伏沙明【適應(yīng)癥】抑郁癥及相關(guān)癥狀(zhèngzhuàng)的治療。

強(qiáng)迫癥的治療。共一百三十二頁【用法(yònɡfǎ)用量】建議起始劑量為每日50或100毫克，晚上一次服用。逐漸增量直到有效。常用(chánɡyònɡ)有效劑量為每天100毫克，且可根據(jù)個(gè)人反應(yīng)調(diào)節(jié)。個(gè)別病例可增至每日300毫克。若每日劑量超過150毫克，可分次服用?；颊甙Y狀緩解后，繼續(xù)服用抗抑郁制劑至少6個(gè)月。用于預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)的推薦劑量為每日100毫克。共一百三十二頁【不良反應(yīng)】較常見的不良反應(yīng)是惡心、有時(shí)伴嘔吐，服藥2周后通常會(huì)消失。少見的不良反應(yīng)：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、眩暈、頭痛、失眠、緊張(jǐnzhāng)、激動(dòng)、焦慮、震顫；2、消化系統(tǒng)：便秘、厭食、消化不良、腹瀉、腹部不適、口干、不適；3、皮膚：多汗；4、其它：無力、心悸、心動(dòng)過速。與其它五羥色胺再攝取抑制劑類似，極個(gè)別報(bào)道有低鈉血癥（一些患者可能由于抗利尿激素分泌異常綜合征引起，大部分病例為老年患者）。體重增加或減少偶有報(bào)道。共一百三十二頁西酞普蘭和艾西酞普蘭【適應(yīng)癥】

抑郁(yìyù)性精神障礙共一百三十二頁【用法(yònɡfǎ)用量】成人每日服用一次。開始劑量每日20mg，如臨床需要，可增加(zēngjiā)至每日40mg或最高劑量每日60mg。超過65歲的病人，劑量減半，即每日10-30mg。共一百三十二頁【不良反應(yīng)】

最常見的副反應(yīng)有：惡心、出汗增多、流涎減少、頭痛和睡眠時(shí)間縮短。通常在治療開始的第一或第二周時(shí)比較明顯，隨著(suízhe)抑郁狀態(tài)的改善一般都能逐漸消失。在稀有個(gè)案中曾觀察到癲癇發(fā)作。在已存心搏緩慢病人中，心搏過緩可使治療更復(fù)雜。共一百三十二頁275-HT綜合征病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能過度亢進(jìn)(kàngjìn)，促發(fā)5-HT綜合征臨床表現(xiàn)：肌陣攣、反射亢進(jìn)、震顫、譫妄、發(fā)熱、寒顫、流淚和腹瀉，可致死亡處理：對(duì)癥和支持治療為主，可選用心得安等共一百三十二頁28SSRI引起(yǐnqǐ)的藥物相互作用1.GreenblattDJetal,19982.陳彥方CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理3.顧牛范精神(jīngshén)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展0（0）＋＋＋＋（＋）＋（＋＋）CYP3A4鈣通道阻滯劑，華法令，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗組胺藥0（0）－－－（－）－（－）CYP2E1茶堿，乙酰氨基酚，乙醇0（＋）＋＋＋＋＋（＋）＋＋＋（＋＋＋）CYP2D6抗心律失常藥，b受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類，三環(huán)類0（0）＋＋＋＋＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋(＋/＋＋)CYP2C19華法令，甲苯磺丁脲0（0）＋＋＋＋（＋）＋＋（＋＋）CYP2C9甲苯磺丁脲＋（0）＋＋＋＋＋（＋）＋（＋）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪西酞普蘭(去甲代謝物)氟伏沙明帕羅西汀舍曲林(去甲舍曲林)氟西汀(去甲氟西汀)代謝酶(常見底物)0=少或無抑制;+=輕度抑制;++=中度抑制;+++=強(qiáng)抑制;-=不詳共一百三十二頁29非SSRI的新型(xīnxíng)抗抑郁藥5-HT和NE再攝取(shèqǔ)抑制劑/SNRIs：文拉法辛、度洛西汀NE和DA再攝取抑制劑/NDRIs：安非他酮選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑/NRIs：瑞波西汀5-HT阻滯和再攝取抑制劑/SARIs：曲唑酮

2腎上腺素受體阻滯劑或/NaSSA：米安色林、米氮平褪黑素能抗抑郁藥：阿戈美拉汀共一百三十二頁30非SSRI的新型(xīnxíng)抗抑郁藥的劑量中文名英文名劑量（mg/d）文拉法辛度洛西汀Venlafaxineduloxetine75-30060-120安非他酮bupropion150-450瑞波西汀reboxetine8-12曲唑酮trazodone50-300米安色林米氮平mianserinmirtazapine30-9015-45阿戈美拉汀agomelatine25-50共一百三十二頁萬拉法新【適應(yīng)癥】抑郁癥。【用法用量】口服開始劑量為一次25mg，一日2～3次，數(shù)周后逐漸(zhújiàn)增至一日75mg～225mg，分2～3次口服。最高量為一日350mg。可與食物同時(shí)服用，或遵醫(yī)囑。共一百三十二頁【不良反應(yīng)】可有胃腸道不適如惡心、厭食、腹瀉等。亦可出現(xiàn)頭痛、不安、無力、嗜睡、失眠、頭暈或震顫等。少見不良反應(yīng)有過敏性皮疹及性功能減退?？梢鹧獕荷?，且與劑量呈正相關(guān)。大劑量時(shí)可誘發(fā)癲癇。突然停藥可見撤藥綜合癥如失眠、焦慮、惡心、出汗、震顫、眩暈(xuànyùn)或感覺異常等。共一百三十二頁度洛西汀【適應(yīng)癥】抑郁癥廣泛性焦慮癥糖尿病外周神經(jīng)病性疼痛(téngtòng)和中樞性疼痛(téngtòng)

女應(yīng)激性尿失禁癥治療。

共一百三十二頁常見(chánɡjiàn)的不良反應(yīng)

惡心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗(chūhàn)增多

共一百三十二頁安非他酮

【適應(yīng)癥】雙相抑郁、遲滯性抑郁、睡眠(shuìmián)過多、假性癡呆對(duì)5-HT能藥物無效或不能耐受者ADHD戒煙、興奮劑的戒斷和渴求共一百三十二頁常見(chánɡjiàn)的不良反應(yīng)坐立不安、失眠(shīmián)、頭痛、惡心、出汗。共一百三十二頁瑞波西汀【適應(yīng)癥】抑郁癥【不良反應(yīng)】失眠(shīmián)、口干、便秘、多汗、頭痛、·眩暈；心率加快、心悸、血管擴(kuò)張、直立性低血壓；視物模糊；厭食或食欲不振、惡心；排尿困難勃起障礙共一百三十二頁曲唑酮【適應(yīng)癥】抑郁癥伴隨抑郁癥狀的焦慮癥藥物依賴(yīlài)者戒斷后的情緒障礙。共一百三十二頁【用法用量】成人常用(chánɡyònɡ)劑量：建議初始劑量為50-100mg/日(分次服用)，然后每三至四天劑量可增加50mg/日。門診病人一般200mg/日(分次服用)為宜，住院病人較嚴(yán)重者劑量可較大。最高用量不超過400mg/日(分次服用)共一百三十二頁【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)為嗜睡、疲乏、頭暈、頭疼、失眠、緊張和震顫等；以及視物模糊、口干、便秘。少見(shǎojiàn)體位性低血壓和心動(dòng)過速、惡心、嘔吐和腹部不適。極少數(shù)病人出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛和多夢(mèng)。共一百三十二頁米安色林和米氮平【適應(yīng)癥】抑郁癥共一百三十二頁【不良反應(yīng)】常見的副反應(yīng)有：食欲增加、體重增加、打瞌睡、鎮(zhèn)靜。少見的有：（體位性）低血壓、躁狂癥、驚厥發(fā)作、震顫、肌痙攣、浮腫、體重增加、急性骨髓(ɡǔsuǐ)抑制、血清轉(zhuǎn)氨酶水平增加及藥疹。共一百三十二頁阿戈美拉汀是首個(gè)褪黑素受體激動(dòng)劑，也是5-羥色胺2C(S-HTx)受體拮抗劑。

【適應(yīng)癥】治療成人抑郁癥?？菇箲]、調(diào)整睡眠(shuìmián)節(jié)律及調(diào)節(jié)生物鐘作用?！静涣挤磻?yīng)】

常見的有常見頭疼、頭暈、嗜睡、失眠、偏頭痛；惡心、腹瀉、便秘、上腹部疼痛；多汗；背痛；視覺疲勞等。共一百三十二頁阿戈美拉汀【用法用量】

推薦劑量為25mg，每日1次，睡前口服。

如果治療2周后癥狀(zhèngzhuàng)沒有改善，可增加劑量至50mg每日1次，即每次2片25mg，睡前服用。

共一百三十二頁三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclicantidepressants,TCAs）

三環(huán)類（TCAs）是最經(jīng)典的抗抑郁藥，其中丙米嗪(imipramine)是最早應(yīng)用于臨床的抗抑郁藥?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)(jiégòu)均有三環(huán)，并具有一叔胺或仲胺側(cè)鏈。共一百三十二頁46三環(huán)抗抑郁劑

TricyclicAntidepressants,TCAs共一百三十二頁47TCAs：禁忌證禁用(jìnyònɡ)粒細(xì)胞缺乏癥嚴(yán)重肝損害青光眼前列腺肥大妊娠頭三個(gè)月慎用癲癇(diānxián)患者老年人心肌梗塞后共一百三十二頁48TCAs：副作用(1)抗膽堿能作用口干便秘視物模糊(móhu)排尿困難青光眼加重意識(shí)模糊

-腎上腺受體阻滯(zǔzhì)作用嗜睡（還有H1阻斷)體位性低血壓性功能障礙共一百三十二頁49TCAs：副作用(2)心血管副作用心動(dòng)過速低血壓心臟傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)心律失常其他癲癇(diānxián)發(fā)作過敏反應(yīng)共一百三十二頁50TCAs：急性中毒(zhòngdú)與急救臨床表現(xiàn)：昏迷(hūnmí)、癲癇發(fā)作、心律失常三聯(lián)征，還

可有高熱、低血壓、腸麻痹、呼吸抑制

和心臟驟停，死亡率高處理：試用毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用,每0.5

～1小時(shí)重復(fù)給藥1～2mg。及時(shí)洗胃、

輸液，積極處理抗心律不齊、控制癲癇

發(fā)作共一百三十二頁51TCAs：藥物(yàowù)的相互作用(1)藥代動(dòng)力學(xué)相互作用卡馬西平、酒精、吸煙、口服避孕藥、苯妥因、苯巴比妥,誘導(dǎo)代謝酶降低TCAs血濃度西咪替丁、利他(lìtā)林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲狀腺素、雌激素、奎寧、

受體阻滯劑,抑制TCAs代謝增加血濃度共一百三十二頁52TCAs：藥物(yàowù)的相互作用(2)藥效動(dòng)力學(xué)相互作用拮抗呱乙啶、可樂定抗高血壓作用加重酒精、安眠藥等的中樞神經(jīng)抑制與擬交感藥合用導(dǎo)致高血壓、癲癇發(fā)作增強(qiáng)(zēngqiáng)抗膽堿能藥、抗精神病藥的抗膽堿副作用促進(jìn)MAOI的中樞神經(jīng)毒性作用共一百三十二頁53單胺氧化酶抑制劑

MonoamineOxidaseInhibitors,MAOIs不作首選(shǒuxuǎn)，主要用于三環(huán)類及其他治療無效者，不宜睡前給藥阻斷單胺氧化酶對(duì)生物胺的滅活，增加內(nèi)源性單胺，如5-HT、NE可逆性單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺，藥物和食物禁忌少，用法300mg~600mg/日，分3次服用共一百三十二頁54抗抑郁藥：藥物(yàowù)選擇副作用：主要(zhǔyào)考慮鎮(zhèn)靜和抗膽堿副作用毒性作用：懷疑有蓄意過量者藥物相互作用：其他疾病藥物治療時(shí)共一百三十二頁55抗抑郁藥：對(duì)病人(bìngrén)的解釋抗抑郁療效2~4周才出現(xiàn)；而副作用出現(xiàn)較早，不過隨治療時(shí)間延長減輕消失解釋常見的副作用，如嗜睡或不安服藥期間(qījiān)不要飲酒老年病人應(yīng)注意體位性低血壓治療頭幾周要求病人每周復(fù)診，便于發(fā)現(xiàn)、討論副作用，評(píng)估抑郁程度，鼓勵(lì)繼續(xù)服藥共一百三十二頁56抗抑郁藥：用藥(yònɡyào)方法SSRIs一般每日1片晨服，必要時(shí)加至每日2片。TCAs應(yīng)逐漸加量，一般25mg每日3次開始，3~7天后增至每日150~300mg，晚服為主；通常2~4周見效，此量繼續(xù)鞏固6個(gè)月維持量通常低于有效(yǒuxiào)劑量，一般維持6個(gè)月或更長；減停藥應(yīng)緩慢逐步進(jìn)行共一百三十二頁575-HT綜合征病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能過度亢進(jìn)，促發(fā)5-HT綜合征臨床表現(xiàn)：肌陣攣、反射亢進(jìn)、震顫、譫妄、發(fā)熱(fārè)、寒顫、流淚和腹瀉，可致死亡處理：對(duì)癥和支持治療為主，可選用心得安等共一百三十二頁58心境(xīnjìng)穩(wěn)定劑Moodstabilizers共一百三十二頁59心境(xīnjìng)穩(wěn)定劑：定義又稱抗躁狂藥，是治療躁狂以及預(yù)防雙相障礙的躁狂或抑郁發(fā)作，且不會(huì)誘發(fā)(yòufā)躁狂或抑郁發(fā)作的一類藥物。共一百三十二頁60心境(xīnjìng)穩(wěn)定劑：常用藥物鋰鹽，如碳酸鋰(lithiumcarbonate)抗癲癇藥丙戊酸、卡馬西平、拉莫三嗪等抗精神病藥苯二氮?類藥物勞拉西泮、氯硝西泮共一百三十二頁61碳酸鋰：體內(nèi)(tǐnèi)過程易吸收，腦脊液達(dá)峰需24小時(shí)，一周達(dá)穩(wěn)態(tài)不與血漿(xuèjiāng)蛋白結(jié)合，可進(jìn)入胎盤95%經(jīng)腎排泄，半衰期24小時(shí)左右在腎臟與鈉競(jìng)爭(zhēng)再吸收共一百三十二頁62鋰鹽：作用(zuòyòng)機(jī)制通過抑制肌醇單磷酸酶和糖原合成酶激酶，影響腦內(nèi)主要神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，如谷氨酸全面減少、γ-氨基丁酸水平恢復(fù)正常、去甲腎上腺素和5-羥色胺功能提高鋰還拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受體，增強(qiáng)5-羥色胺釋放鋰可使控制晝夜節(jié)律的下丘腦振子再同步，從而改善(gǎishàn)睡眠覺醒節(jié)律的紊亂共一百三十二頁63鋰鹽：用法(yònɡfǎ)制劑：碳酸鋰每片250mg用法：治療(zhìliáo)量每日750～2000mg

維持量每日500～750mg

分次飯后服，緩慢加量

多飲淡鹽水共一百三十二頁64鋰鹽：血鋰濃度(nóngdù)監(jiān)測(cè)早期每周1次，以后半月(bànyuè)或1月1次血鋰濃度治療濃度0.6～1.2mmol/L

維持濃度0.4～0.8mmol/L

中毒濃度＞1.4mmol/L共一百三十二頁65鋰鹽：不良反應(yīng)早期表現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、稀便、

腹瀉、厭食、頭昏、困倦、乏力、

手輕顫、煩渴、多尿鋰中毒先兆：持續(xù)煩渴,反復(fù)嘔吐、腹瀉，手粗

動(dòng)，輕度意識(shí)障礙及其他嚴(yán)重副

反應(yīng)其他表現(xiàn)：還可出現(xiàn)浮腫(fúzhǒng)、體重增加、甲狀腺

腫大、血壓下降、心電圖異常共一百三十二頁66鋰鹽：鋰中毒(zhòngdú)輕度中毒表現(xiàn)：嗜睡、極度乏力、精神(jīngshén)遲鈍、粗大

震顫、肌肉痙攣、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)

模糊、嚴(yán)重惡心、嘔吐及各種心律

紊亂重度中毒表現(xiàn)：意識(shí)障礙加深出現(xiàn)昏迷，以及肌張

力增高、腱反射亢進(jìn)、陣發(fā)性痙攣

或持續(xù)癲癇發(fā)作，危及生命共一百三十二頁67鋰鹽：鋰中毒(zhòngdú)的處理立即停藥大量靜點(diǎn)生理鹽水，血液(xuèyè)透析安定肌注控制癲癇，預(yù)防感染等無特殊解毒藥，關(guān)鍵在預(yù)防共一百三十二頁68鋰鹽：藥物(yàowù)相互作用加強(qiáng)酒精(jiǔjīng)、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗精神病藥等中樞抑制劑的抑制作用因細(xì)胞內(nèi)失鉀增強(qiáng)狄戈辛毒性利尿劑增加排鈉而誘發(fā)鋰中毒保泰松、消炎痛減少排尿而升高血鋰共一百三十二頁69鋰鹽：禁忌證禁用急慢性腎炎腎功能不全嚴(yán)重心血管疾病重癥肌無力妊娠(rènshēn)頭三月缺鈉或低鹽飲食慎用帕金森氏病癲癇(diānxián)糖尿病甲狀腺功能低下牛皮癬老年性白內(nèi)障共一百三十二頁70丙戊酸鹽：valproate對(duì)躁狂癥療效與鋰鹽相當(dāng)，對(duì)混合型、快速循環(huán)型以及鋰鹽治療無效者可能療效更好肝臟和胰腺疾病者慎用，孕婦禁用初始(chūshǐ)劑量400~600mg/日，分2~3次服用，劑量范圍800~1800mg/日，治療濃度應(yīng)達(dá)50~100mg/L常見副作用為胃腸刺激癥狀以及鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、震顫等，轉(zhuǎn)氨酶升高較多見共一百三十二頁71卡馬西平：carbamazepine對(duì)鋰鹽治療無效或不能耐受鋰鹽副作用以及(yǐjí)快速循環(huán)發(fā)作患者效果較好青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依賴者慎用，白細(xì)胞或血小板減少、肝功能異常及孕婦禁用初始劑量400mg/日，分2次口服，劑量范圍400~1600mg/日，治療濃度4～12mg/L副作用為視物模糊、口干、便秘，眩暈或共濟(jì)失調(diào)，皮疹甚至剝脫性皮炎，偶見白細(xì)胞和血小板減少及肝損害共一百三十二頁拉莫三嗪：lamotrigine對(duì)雙相抑郁比對(duì)躁狂更有效，并能增強(qiáng)(zēngqiáng)鋰鹽療效對(duì)精神分裂癥的難治性陽性癥狀亦有增效作用緩慢加量，前2周25mg/日，之后2周50mg/日，再增加到75～100mg/日，單藥治療的目標(biāo)劑量為200mg/日，與丙戊酸鹽合用時(shí)的目標(biāo)劑量為100mg/日，分1～2次服用副作用為眩暈、頭痛、復(fù)視、惡心和共濟(jì)失調(diào)藥疹在5%～10%的拉莫三嗪治療患者中出現(xiàn)72共一百三十二頁73四.抗焦慮藥Anxiolytics共一百三十二頁74抗焦慮藥：定義(dìngyì)

主要(zhǔyào)用于消除緊張、焦慮和恐懼不安的藥物，適用于治療各種焦慮狀態(tài)。共一百三十二頁75抗焦慮藥：分類(fēnlèi)苯二氮卓類benzodiazepines,BZ丁螺環(huán)酮buspirone

-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)組胺(zǔàn)能阻滯劑，如異丙嗪小劑量吩噻嗪類和部分新型抗精神病藥抗抑郁藥共一百三十二頁76BZ：藥理作用抗焦慮作用鎮(zhèn)靜催眠(cuīmián)作用中樞骨骼肌松弛作用抗驚厥作用共一百三十二頁77BZ：作用(zuòyòng)機(jī)制BZ受體-GABA受體-氯離子通道(tōngdào)復(fù)合物抑制上行激活系統(tǒng)抑制下行激活系統(tǒng)阻止電沖動(dòng)擴(kuò)布共一百三十二頁78BZ與受體的作用(zuòyòng)共一百三十二頁79BZ：適應(yīng)(shìyìng)證各型神經(jīng)癥各種失眠各類伴焦慮、緊張、恐懼(kǒngjù)、失眠的精神病的輔助治療激越性抑郁、輕性抑郁的輔助治療各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等癥狀共一百三十二頁80BZ：禁忌證禁用嚴(yán)重心血管疾病腎病藥物過敏(guòmǐn)藥癮妊娠前3月青光眼重癥肌無力酒精及中樞抑制劑合用慎用老年人兒童(értóng)分娩前及分娩中共一百三十二頁81BZ：藥物(yàowù)選擇焦慮嚴(yán)重(yánzhòng)、持續(xù)，或伴失眠：地西泮、羅拉西泮失眠為主：艾司唑侖、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮焦慮伴植物神經(jīng)癥狀者：奧沙西泮焦慮伴抑郁者：阿普唑侖共一百三十二頁82BZ：常用(chánɡyònɡ)藥物共一百三十二頁83BZ：副作用和毒性(dúxìnɡ)作用毒性較小，安全可靠主要副作用為過度鎮(zhèn)靜，服藥期間不宜開車或高空作業(yè)長期應(yīng)用(yìngyòng)可產(chǎn)生依賴少數(shù)病人可影響記憶，不嚴(yán)重、可逆過量中毒少見死亡，一般1~2天可恢復(fù)可致畸胎共一百三十二頁84BZ：戒斷反應(yīng)(fǎnyìng)長期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可致戒斷癥狀:

失眠、激越、抑郁原有癥狀反跳對(duì)刺激過敏震顫、肌肉抽動(dòng)(chōudònɡ)癲癇（罕見）共一百三十二頁85BZ：合理(hélǐ)應(yīng)用避免BZ類合用(héyòng)，可交替使用靶癥狀明確，應(yīng)足量治療不易產(chǎn)生耐受性，療效不佳可加量不宜長期應(yīng)用，可產(chǎn)生依賴性長期使用后的停藥要慎重共一百三十二頁86丁螺環(huán)酮和坦度羅酮

buspirone&tandospirone為非苯二氮卓類抗焦慮藥，系5-HT1A激動(dòng)劑不具有鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用，不影響患者日常工作和生活，未見藥物依賴主要適用于慢性焦慮，劑量：

丁螺環(huán)酮15-45mg/日，坦度螺酮30-60mg/日可有頭痛、頭暈(tóuyūn)、失眠、興奮等副作用嚴(yán)重心肝腎功能不全禁用共一百三十二頁物理(wùlǐ)治療隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，近年來，精神科物理治療發(fā)展迅速，除了電抽搐療法(ECT)以外，一些新的物理治療方法尤其是腦刺激療法如迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)刺激、重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激等得到了迅速的發(fā)展，并被初步用于精神障礙的臨床治療。下面重點(diǎn)介紹近年來精神科物理治療的一些進(jìn)展。

1938年電抽搐治療(ECT)1985年經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）1987年深部腦刺激治療(DBS)1988年迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS)共一百三十二頁物理(wùlǐ)治療發(fā)展史發(fā)熱療法(liáofǎ)（

Wagner-Jouregg，1917）：賈雷格利用注射結(jié)核菌素來誘導(dǎo)患者發(fā)熱，受試的患者并不都是麻痹性癡呆，還包括其他一些精神病，結(jié)果“時(shí)常顯現(xiàn)出療效”。獲得1927年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

共一百三十二頁胰島素休克療法：M.SAKEL（1930）給病人注射(zhùshè)一定量胰島素，使血內(nèi)葡萄糖含量顯著降低，產(chǎn)生短暫昏迷狀態(tài)，以達(dá)治療目的。共一百三十二頁抽搐(chōuchù)療法：1934年匈牙利醫(yī)師Meduna根據(jù)Sch與EP很少并存于同一個(gè)病人的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和自發(fā)性抽搐后精神癥狀可暫時(shí)緩解的臨床觀察，提出藥物抽搐療法（樟腦，戊四氮）。共一百三十二頁電抽搐治療：1938年，意大利的神經(jīng)病學(xué)家Cerletti和Bini在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中偶然發(fā)現(xiàn)，短暫的電刺激可立即誘發(fā)自發(fā)性抽搐。于是他們?cè)囉秒姶碳ぴ谌梭w來替代藥物(yàowù)抽搐法，結(jié)果獲得成功。這種新的抽搐方法被稱為電休克治療（ElectroshockTherapy），后因“休克”一詞不確切，改為現(xiàn)名的電抽搐治療或電痙攣治療。共一百三十二頁經(jīng)顱磁刺激(cìjī)-TMS1985年，英國(yīnɡɡuó)Barker首先用TMS引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位MEP1992年，美國Cadwell研制出重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器1987年，英國MAGSTIM開始生產(chǎn)TMS共一百三十二頁迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)刺激療術(shù)

(VagusNerveStlmulation，VNS)1988年Zabara及其同事進(jìn)行了人體第1例VNS埋植和治療，隨后VNS臨床前、臨床研究及其作用機(jī)制研究得到(dédào)飛速發(fā)展。至今全球范圍超過50000患者接受VNS治療，且療效確切。1998年VNS被美國FDA批準(zhǔn)研究性試用于TRD的治療，在積累了大量的研究數(shù)據(jù)后，2005年7月美國FDA正式批準(zhǔn)VNS用于l8歲以上的慢性抑郁癥或TRD.共一百三十二頁深部腦電刺激(cìjī)(DBS)治療1987年，Benabid開始腦深部電刺激(DBS)治療帕金森病獲得成功.1997年FDA正式批準(zhǔn)(pīzhǔn)DBS應(yīng)用于臨床。DBS已經(jīng)成為傳統(tǒng)的立體定向外科中常用的毀損手術(shù)的替代方法。由于它具有可逆性和可調(diào)性的特點(diǎn)，大大降低了手術(shù)的致殘率?，F(xiàn)在DBS已經(jīng)拓展到癲癇、肌張力障礙和叢集性疼痛等其他適應(yīng)癥；近年還用于治療強(qiáng)迫癥、抽動(dòng)穢語綜合征和抑郁癥等精神障疾病。共一百三十二頁電抽搐(chōuchù)治療概念以短暫適量的電流刺激大腦，引起患者意識(shí)喪失和全身性抽搐發(fā)作，達(dá)到控制精神病癥狀的一種(yīzhǒnɡ)治療方法。共一百三十二頁適應(yīng)證重性抑郁，有嚴(yán)重(yánzhòng)自傷、自殺企圖及行為者，以及明顯自責(zé)自罪者；極度興奮沖動(dòng)傷人者；拒食、違拗和緊張性木僵者；精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷?。共一百三十二頁禁忌證腦器質(zhì)性疾病：顱內(nèi)高壓；骨關(guān)節(jié)疾病，尤其新近發(fā)生者；出血或不穩(wěn)定(wěndìng)的動(dòng)脈瘤畸形；有視網(wǎng)膜脫落潛在危險(xiǎn)的疾病，如青光眼；嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的肝、腎疾病，先天性酶缺乏者；嚴(yán)重心血管疾??；利血平治療者；急性全身感染、發(fā)熱；老年人、兒童及孕婦MECT較ECT少，如老年及孕婦可應(yīng)用。共一百三十二頁治療(zhìliáo)方法治療前準(zhǔn)備詳細(xì)體格檢查，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和物理檢查：常規(guī)(chángguī)、生化、ECG、EEG、X-Ray；與家屬交流并簽訂知情同意書；治療前8h禁食、4h禁水；準(zhǔn)備好各種急救藥品和器械；治療前測(cè)生命體征：T、BP、P、R使用阿托品0.5-1mg；排空大小便、取出活動(dòng)義牙、解開衣帶領(lǐng)扣。共一百三十二頁ECT是沒有使用(shǐyòng)肌松劑和麻醉劑進(jìn)行治療，目前極少使用是在通電流(diànliú)之前，使用一定量的麻醉藥物和肌松劑，在患者意識(shí)完全喪失及肌肉松弛后，進(jìn)行通電治療傳統(tǒng)ECT改良性ECT共一百三十二頁傳統(tǒng)電抽搐(chōuchù)治療方法共一百三十二頁ECT操作規(guī)程(cāozuòguīchéng)（一）做好心理疏導(dǎo)，消除病人緊張情緒，爭(zhēng)取病人更好合作?；颊哐雠P于床，中段胸椎下面置入軟墊（沙袋），協(xié)助人員至少兩人立于左右側(cè)，適度(shìdù)控制重要關(guān)節(jié)（如肘、膝、肩）活動(dòng)范圍。用毛巾或牙墊置于上下臼齒間，適度托住下頜關(guān)節(jié)。將涂有導(dǎo)電膠的電極緊貼患者兩顳側(cè)或右側(cè)頂顳部。共一百三十二頁ECT操作規(guī)程(cāozuòguīchéng)（二）交流電ECT機(jī)，電壓在70-120伏特(fútè)之間，通電時(shí)間為0.1-0.6秒脈沖式ECT機(jī)，電流80-120毫安，通電時(shí)間2-3秒；醒脈通ECT機(jī)，可根據(jù)患者年齡來選擇治療量。通電后，當(dāng)病人出現(xiàn)強(qiáng)直抽動(dòng)時(shí)至少有2名醫(yī)技人員當(dāng)場(chǎng)保護(hù)，以防止脫臼、骨折及其他意外。共一百三十二頁ECT操作規(guī)程(cāozuòguīchéng)（三）抽搐發(fā)作與年齡、性別、用藥和既往接受ECT有關(guān)；患者一般經(jīng)歷強(qiáng)直－陣攣－肌肉松弛典型表現(xiàn)，通電后若未引起抽搐發(fā)作，如一般情況穩(wěn)定，2分鐘內(nèi)可再次通電，但連續(xù)通電不宜超過3次。抽搐（陣攣期）后，可將頭偏向一側(cè)，由兩側(cè)輔助人員行人工呼吸直至自主呼吸恢復(fù)。治療后順勢(shì)移動(dòng)(yídòng)患者至舒適位，送入監(jiān)護(hù)室專人護(hù)理觀察至少30分鐘，必要時(shí)可作保護(hù)性約束，防止意識(shí)模糊下出現(xiàn)沖動(dòng)或跌倒，病人生命體征平穩(wěn)后送回病房。共一百三十二頁改良電抽搐(chōuchù)治療方法共一百三十二頁MECT操作規(guī)程(cāozuòguīchéng)（一）心理疏導(dǎo)：消除病人緊張情緒，爭(zhēng)取病人更好合作。術(shù)前準(zhǔn)備工作：治療前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，包括各種急救設(shè)備，麻醉藥品以及患者的皮膚清潔(qīngjié)等。放置多參數(shù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng),安放EEG、MECT治療電極（雙顳部）。建立靜脈通道。共一百三十二頁MECT操作規(guī)程(cāozuòguīchéng)（二）開機(jī)：接通(jiētōnɡ)電源，根據(jù)能量百分比設(shè)定治療量，然后測(cè)試電阻（必須在100-3000歐姆之間）〈100歐姆提示短路，〉3000歐姆可能線路接觸不良，應(yīng)仔細(xì)檢查。使用抗膽堿藥物：常規(guī)靜脈注射阿托品1mg。使用麻醉藥物：快速靜注2.5％硫噴妥鈉（或異丙酚100-150毫克）9-14毫升（5毫克／公斤），靜注速度為前6毫克約為3毫升／分，以后為2毫升／分，直到睫毛反射遲鈍或消失，病人呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)為止。共一百三十二頁MECT操作規(guī)程(cāozuòguīchéng)（三）給氧：用加壓通氣給予(jǐyǔ)100％純氧，頻率為20-30T/M，持續(xù)到自主呼吸恢復(fù)。注射肌松劑：使用氯化琥珀酰膽堿快速靜注，初始劑量為0.6毫克／公斤（絕大多數(shù)成人為35-50毫克），注射后1分鐘可見眼面、口角到胸腹四肢的肌束抽動(dòng)，然后全身肌肉松馳，腱反射消失，自主呼吸停止，此時(shí)為通電最好時(shí)間。共一百三十二頁MECT操作規(guī)程(cāozuòguīchéng)（四）插入口腔保護(hù)器。治療：在獲得麻醉師同意后，按治療鍵。發(fā)作停止后取出口腔保護(hù)器，放置口咽通氣道，繼續(xù)給氧到病人(bìngrén)恢復(fù)自主呼吸。施術(shù)者做好當(dāng)次治療記錄。

MECT術(shù)后病人需在監(jiān)護(hù)室內(nèi)觀察30分鐘后，生命體征無異常方可送回病房。共一百三十二頁電抽搐(chōuchù)治療療程和頻度每個(gè)療程6～12次；每周2～3次,隔日(ɡérì)1次。在必要的情況下，可以每周1次以延長治療時(shí)段共一百三十二頁不良反應(yīng)及處理(chǔlǐ)頭痛、惡心、嘔吐、焦慮、記憶缺損、全身肌肉(jīròu)疼痛無需特殊處理；嚴(yán)重者可出現(xiàn)：關(guān)節(jié)脫位和骨折，應(yīng)立即處理；死亡較為罕見（約1-2/10萬人次），與潛在的軀體疾病有關(guān)。共一百三十二頁重復(fù)(chóngfù)經(jīng)顱磁刺激經(jīng)顱磁刺激（TMS）技術(shù)(jìshù)是一種利用時(shí)變磁場(chǎng)作用于大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流來改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)活動(dòng)的磁刺激技術(shù)(jìshù)。共一百三十二頁1832年Faraday發(fā)現(xiàn)電磁(diàncí)現(xiàn)象通電環(huán)形(huánxínɡ)線圈的磁場(chǎng)變化磁場(chǎng)中的環(huán)形線圈感應(yīng)電流共一百三十二頁1848年DuBois刊出《關(guān)于(guānyú)動(dòng)物電的研究》闡述了電流(diànliú)和神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)之間的聯(lián)系，為人們用電磁技術(shù)研究和干預(yù)大腦功能提供了可能。共一百三十二頁1900年P(guān)ollacsek用電磁裝置(zhuāngzhì)治療神經(jīng)官能癥共一百三十二頁經(jīng)顱磁刺激(cìjī)-TMS1985年，英國(yīnɡɡuó)Barker首先用TMS引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位MEP1992年，美國Cadwell研制出重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器1987年，英國MAGSTIM開始生產(chǎn)TMS共一百三十二頁中國(zhōnɡɡuó)的第一臺(tái)TMS共一百三十二頁重復(fù)(chóngfù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）適應(yīng)證抑郁癥精神分裂癥幻聽癥狀其他：焦慮癥、創(chuàng)傷(chuāngshāng)后應(yīng)激障礙、強(qiáng)迫癥療效與治療參數(shù)（頻率