精神疾病的預防和康復

精神疾病的預防(yùfáng)和康復共七十頁世界精神衛(wèi)生(wèishēng)的現狀1．精神病患者的數目多。目前(mùqián)有4.5億人罹患某種類型的精神或腦疾患。因精神和腦疾患造成的全球疾病負擔將上升15％。抑郁癥、精神分裂癥、雙相情感障礙、酒精依賴、早老性癡呆和其它癡呆均列入殘疾生命年的13種主要原因之中。2．抑郁癥是精神殘疾中的主要疾病。目前有1.21億人患有抑郁癥，該病的負擔在不斷增加?；家钟舭Y的女性是男性的兩倍，且患該病的年青人也越來越多。每年有80多萬人死于自殺，其中年輕人處于高風險范圍中，占所有自殺人數的一半以上。3．精神疾患的代價令人吃驚。病人和其家庭或看護者通常降低了在家庭和工作場所中的生產率。高額衛(wèi)生保健費用和失去的生產率可對家庭造成嚴重影響，引發(fā)或加劇貧困。各國付出的代價昂貴，美國每年因精神病的耗資大約占國民生產總值的2.5％（1480億美元）。在英國，精神病的總費用估計為320億英鎊。其中因工作能力降低和有關生產率損失，大約占這些費用的45％。共七十頁世界精神衛(wèi)生(wèishēng)的現狀4．大多數精神病和腦疾患可得到治療。5．污辱和歧視是精神衛(wèi)生工作的主要障礙。6．精神衛(wèi)生資源極為短缺。各國的精神衛(wèi)生資源嚴重短缺且得不到重視。有41％的國家沒有確定精神衛(wèi)生政策，25％的國家缺少精神立法，37％的國家不具備精神衛(wèi)生社區(qū)保健服務設施，25％以上的國家在初級衛(wèi)生保健機構中沒有基本的精神藥物，40％的國家在初級衛(wèi)生保健級別缺少治療嚴重精神疾患的設備。全球大約一半的國家每10萬人口所擁有的精神病醫(yī)生(yīshēng)和精神病護士不足一名。共七十頁世界(shìjiè)精神衛(wèi)生的現狀7．精神衛(wèi)生全球行動規(guī)劃：在2001年活動的基礎上，世界衛(wèi)生組織制定了一項為期5年的支持規(guī)劃，它支持會員國增加能力，以減輕精神疾患的風險、污辱問題和負擔，并促進精神衛(wèi)生。這項規(guī)劃的重點是建立戰(zhàn)略伙伴關系以便為國家的精神衛(wèi)生行動不斷發(fā)展能力建設。通過加倍強調6個重點病癥的預防、治療和康復及保護最脆弱(cuìruò)群體的精神衛(wèi)生，規(guī)劃旨在加強政府對精神衛(wèi)生問題的了解和反應；提高服務的質量和有效性；并減輕污辱和歧視的深入影響。抑郁癥、精神分裂癥、酒精和藥物依賴、癡呆、癲癇病和自殺，因其對社區(qū)造成的負擔及有可能通過提供綜合服務加以減輕，而成為突出重點?！妒澜缧l(wèi)生組織》通訊，2002.8共七十頁背景(bèijǐng)與現狀需求：我國目前各類精神障礙患者已超過1億人；以精神分裂癥為代表的重性精神疾病患者達1600萬人以上；情緒障礙和行為問題困擾的17歲以下兒童3000萬人；資源2001年全國31省市，有969家精神衛(wèi)生機構其中，華東地區(qū)298家，中南190家，華北(Huáběi)169家，東北112家，西南118家，西北82家衛(wèi)生部567家，民政部門123家，公安部門22家，部隊辦醫(yī)20家，企業(yè)辦醫(yī)46家，個體辦醫(yī)92家，其他形式辦醫(yī)96家共七十頁精神(jīngshén)衛(wèi)生資源根據2005年世界衛(wèi)生組織精神(jīngshén)衛(wèi)生調查數據顯示，按精神(jīngshén)科病床每萬人1張病床計算，中國平均1.12張，全球平均4.36張；其中，美國7.7、英國5.8、德國7.5、日本28.4、新加坡6.1、韓國11.4、馬來西亞2.7、泰國1.4、菲律賓0.9張。按2005年精神科醫(yī)師每十萬人1位醫(yī)師計算，中國平均1.46人，全球平均4.15人；其中，美國13.7、英國11、德國11.8、日本9.4、新加坡2.3、韓國3.5、馬來西亞0.6、泰國0.6、菲律賓0.4人。共七十頁表1歐美(ōuměi)10國1萬人口中的精神病床位數19601970198019851990日本10.223.926.427.729.1澳大利亞---9.15.8新西蘭---16.3*8.64.4**中國***---0.6*0.70.7**韓國---1.8*2.9馬來西亞---3.9*2.33.5**菲律賓---1.8*1.11**越南----0.80.8**巴布亞新幾內亞----0.60.5**另作參考(cānkǎo)對照的國家*1983年資料**1984年資料***中國衛(wèi)生年鑒，北京人民衛(wèi)生出版社，1983-1993共七十頁197019801990歐美十國丹麥-（-）13.7(9.4)17.2(7.2)法國-（-）-（-）10.3*(-)德國-（-）38.1(18.4)35.0**(15.2)**意大利130.0(18.8)58.1(13.7)19.3(10.8)西班牙-（-）194.5(15.5)107.4(12.7)瑞典58.1(18.5）74.3(17.0)10.7**(7.5)**英國41.5(14.4)50.3(12.4)216.7**(20.0)**荷蘭39.6(17.5)35.6(13.5)36.6**（-）美國11.1(7.8)11.6(7.3)12.7(6.5)加拿大16.4(11.4)22.0(11.5)31.3(11.4)表2歐美(ōuměi)10國精神病的平均住院日

（括號內數字為全部疾病的平均住院日）共七十頁196019701980日本287.5(50.1)333.3(55.1)325.5(44.9)澳大利亞-（-）65.3(9.4)13.4(5.4)另作參考(cānkǎo)對照的國家表2歐美10國精神病的平均住院日

（括號內數字為全部(quánbù)疾病的平均住院日）*1986年資料**1988年資料共七十頁近20年來，中國精神疾病患病率呈上升趨勢(qūshì)，中國精神疾病總終身患病率從1.27%上升到1.35%。中國精神疾病約有400種。共七十頁由于高發(fā)病率、高致殘率，給社會、公共衛(wèi)生也帶來了很大負擔。從經濟負擔上講，美國因精神分裂癥造成的直接消耗，占國民生產總值的0.5%，家庭(jiātíng)的經濟負擔也是非常沉重的。共七十頁全球疾病(jíbìng)負擔中，前10位疾病(jíbìng)中，精神疾病(jíbìng)占了5位，其中就有精神分裂癥，還有抑郁癥，雙相情感障礙，強迫癥，酗酒。共七十頁精神(jīngshén)衛(wèi)生工作綱要衛(wèi)生部等17個部門近日印發(fā)《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導綱要(2008年-2015年)》，提出按照“預防為主、防治結合、重點干預、廣泛覆蓋、依法管理”的原則，建立與“政府領導(lǐnɡdǎo)、部門合作、社會參與”工作機制相適應的精神衛(wèi)生工作體系。共七十頁中醫(yī)預防(yùfáng)思想上醫(yī)治(yīzhì)未病中醫(yī)治欲病下醫(yī)治已病

——《黃帝內經》共七十頁圖1癥常人(chángrén)

神經癥共七十頁醫(yī)學預防(yùfáng)醫(yī)學（沒病防病）臨床醫(yī)學(línchuánɡyīxué)（有病治?。┛祻歪t(yī)學（恢復功能）精神康復精神康復在醫(yī)學中的地位共七十頁工作(gōngzuò)方式預防精神疾病的發(fā)病(fābìng)早期發(fā)現、早期治療，爭取完全緩解與良好的預后，防治復發(fā)。做好患病者的康復安排，減少疾病導致的功能喪失共七十頁三級預防的概念(gàiniàn)50年代后期，Leavell和Clark提出“三級預防”一級預防健康促進——↑知曉率特異性保護（病因探索）二級預防早發(fā)現——↑識別率早治療——↑治療率防復發(fā)（預測因子探索）減少并發(fā)癥（解決共病問題(wèntí)）三級預防康復（心理健康的促進）減少疾病對各種功能的影響補償已引起的殘損、殘疾和殘障共七十頁一級預防措施(cuòshī)開展基礎研究，病因學探討開展流行病學調查納入公共衛(wèi)生體系建設精神衛(wèi)生立法制定精神衛(wèi)生政策環(huán)境保護，維護社會安定和諧促進健康的生活方式(fāngshì)，減少疾病危機干預心理健康促進共七十頁促進(cùjìn)心理健康的原則遺傳因素(yīnsù)、教育因素(yīnsù)與認知因素(yīnsù)并重人與自然的和諧心身和諧個體與群體的和諧知、情、意的和諧自我和諧主動適應與調節(jié)共七十頁增進(zēngjìn)心理健康的三個基本途徑生理途徑(tújìng)優(yōu)生優(yōu)育，避免遺傳疾病營養(yǎng)保證，預防傳染疾病體育鍛煉，增強體質休息娛樂，情緒調解，消除疲勞共七十頁增進(zēngjìn)心理健康的三個基本途徑心理途徑情感關懷，養(yǎng)育氛圍促進社會化發(fā)展家庭、學校、社會提供科學的教育訓練給與心理支持和幫助，及時(jíshí)緩解心理壓力樂觀積極的生活態(tài)度，情緒控制調節(jié)發(fā)展人際關系樹立健康的人生觀共七十頁增進心理健康的三個基本(jīběn)途徑社會途徑提供更多的社會支持系統(tǒng)減少來自社會的壓力良好的政策，機構、設施消除危害健康的因素，控制污染、疾病防治建立健全心理衛(wèi)生社區(qū)三級防治網絡大眾媒體的宣傳全社會都來關注(guānzhù)，消除偏見……共七十頁各年齡階段的心理衛(wèi)生(xīnlǐwèishēnɡ)共七十頁嬰幼兒心理衛(wèi)生(xīnlǐwèishēnɡ)心理衛(wèi)生(xīnlǐwèishēnɡ)營養(yǎng)、睡眠情緒關注訓練教育促進認知活動（看、聽、摸、嘗）人格的培養(yǎng)共七十頁嬰幼兒心理衛(wèi)生(xīnlǐwèishēnɡ)常見心理衛(wèi)生問題發(fā)育延遲情緒不穩(wěn)睡眠障礙飲食不規(guī)律咬指甲、吸手指(shǒuzhǐ)遺尿神經性嘔吐共七十頁童年期心理衛(wèi)生問題抽動(chōudònɡ)癥、抽動(chōudònɡ)—穢語綜合癥多動癥品行問題兒童精神病共七十頁青少年期生理特點身體發(fā)育(fāyù)迅速神經系統(tǒng)逐步發(fā)展成熟性機能的成熟共七十頁青少年期心理特點成人(chéngrén)感和獨立性產生自我意識迅速發(fā)展人生理想逐漸形成人際關系的巨大變化性心理反應情緒動蕩不穩(wěn)共七十頁青少年期常見(chánɡjiàn)的心理沖突獨立---依賴理想---現實熱誠坦率---閉鎖性意識的發(fā)展---道德規(guī)范情感---理智共七十頁青少年期心理問題人際交往早戀及戀愛對性的恐懼(kǒngjù)自慰共七十頁中老年期中年期更年期老年期共七十頁其他(qítā)特殊人群的心理衛(wèi)生戀愛、婚姻、家庭(jiātíng)人際關系工作、擇業(yè)、勞動、學習共七十頁二級預防措施早期發(fā)現早期治療、縮短病程、防止復發(fā)：eg:精分癥病期在半年以內治愈率55.2%；半年至一年41%；1-2年28.4%；3年以上(yǐshàng)僅15.2%（陶國泰）加強精神衛(wèi)生知識的宣傳高危人群干預早期干預共七十頁特質危險(wēixiǎn)因素包括一級親屬精神分裂癥的家族史母孕期流感圍產期的產科并發(fā)癥兒童期行為異常分裂型人格社會(shèhuì)功能低于正常水平其它共七十頁SCh前驅期癥狀的表現包括：非特異性癥狀工作，學習能力下降，社交退縮注意集中能力下降始動性減退睡眠障礙抑郁心境、焦慮、易激惹感知覺(zhījué)的異常共七十頁精神病的早期(zǎoqī)識別與往不同與眾不同社會功能下降(xiàjiàng)或喪失不切實際，想入非非，脫離實際逐漸加重或反復發(fā)作否認有病，拒絕求醫(yī)共七十頁

精神分裂癥的早期(zǎoqī)干預一.普及教育二.篩選(shāixuǎn)高危人群三.對高危人群進行全程追蹤和隨訪觀察四.對可能成為早期精神分裂癥者進行初評共七十頁早期干預的操作程序確定高危人群及收集臨床資料評估評估的同時(tóngshí)應給予個體及家庭的支持和教育共七十頁家庭教育和支持對個人及家庭的全面評估建立與專業(yè)人員的長期聯(lián)系，以便更有利于監(jiān)護、觀察應激源的評估維持(wéichí)個體人格發(fā)展和社會適應水平提供精神衛(wèi)生專業(yè)知識，使家庭成員學會監(jiān)護和照顧病人社區(qū)為基礎的個別治療共七十頁三級預防措施(cuòshī)三級預防的目標是做好精神殘疾者的康復安排，最大限度(xiàndù)地促進病人社會功能的恢復，盡可能地減少精神殘疾的發(fā)生，把精神殘疾的預防和康復作為重要內容納入到初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中去。1．住院治療是康復工作的開始，積極開展院內各種生活自理能力、人際交往能力、職業(yè)工作能力的康復訓練，促使患者在行為技能上爭取較順利地從醫(yī)院環(huán)境過渡到社區(qū)環(huán)境。讓患者保持與家庭接觸，保持與社會交往，盡量縮短住院時間，盡早轉入社區(qū)康復。共七十頁三級預防措施(cuòshī)2．建立一個能夠適合不同病人不同需求的精神病防治和康復機構，提供因人制宜(yīnrénzhìyí)的有效服務，如工療站、看護小組、家庭病床等多種形式的康復設施。通過社區(qū)管理，使病人參加適當的勞動，開展一定的文娛活動，接受一定的醫(yī)療措施和再教育。這對鞏固病人的治療效果，減少復發(fā)，減少精神殘疾，促進社會心理康復和就業(yè)起到積極的作用。3．重視和動員家庭成員支持精神障礙病人的康復活動。4．康復措施的最終目標是使患者的工作得到重新安置，使其盡可能在工作崗位上或家務勞動中發(fā)揮作用。共七十頁精神障礙的預防(yùfáng)和康復Bertolote的分類（2000）：第一類，病因明確的精神障礙——針對性預防，如通過加強遺傳咨詢和母孕期胎兒預檢以預防Down綜合征或苯丙酮酸尿癥，而不是整體概念的精神發(fā)育(fāyù)遲滯的預防。第二類，病因未明但病程相對可預測的精神障礙，如心境障礙、精神分裂癥、焦慮障礙等。——防復發(fā)。第三類，與精神障礙密切相關的心理社會問題——開拓性如自殺、暴力及攻擊行為(危機干預)新近（2006）確定的各種沖動控制障礙（24．8%）職業(yè)性衰竭（staffburnout）創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）吸毒行為與戒毒和防復吸共七十頁有效預防(yùfáng)的證據

Clarke（2001）：抑郁癥患者子女認知干預，抑郁癥年發(fā)病率減少68%。(9.3%vs28.8%)Wolchik（2002）：離婚者子女認知行為干預，精神障礙患病率減少53%。(11.1%vs23.5%)Niedermaire（2004）：急性(jíxìng)腦卒中，預防性藥物干預，使抑郁癥發(fā)生率減少85.8%。(5.7%vs40.4%)共七十頁現今國際上有把預防、治療和康復三者并列的趨勢，這有利于各級衛(wèi)生機構計劃(jìhuà)的實施，從現實出發(fā)，三者結合起來，更有利于精神病社區(qū)防治和康復工作的發(fā)展。共七十頁連續(xù)性預防保健(bǎojiàn)模式－－三級預防上游(shàngyóu)策略疾病的檢出與管理策略自我管理長期保健共七十頁精神(jīngshén)康復共七十頁康復(kāngfù)的概念綜合、協(xié)調地應用醫(yī)學、社會、教育、職業(yè)和其它方面的措施，對殘疾者進行(jìnxíng)反復訓練，減輕致殘因素造成的后果，盡量提高患者的活動功能，提高生活自理能力，重新參加社會活動。共七十頁概念(gàiniàn)精神康復——運用現有的設施和手段，盡量改善精神疾病患者掌握代償性的生活與工作技能，設法降低殘疾程度?？祻湍繕耍菏够颊叩墓ぷ骱蜕畹玫街匦掳仓?，使患者能獨立從事(cóngshì)一些工作和操持部分家務勞動，提高患者適應社會的能力，提高其社會角色水平和生活質量共七十頁精神(jīngshén)康復又稱社會心理康復目的是使患者的生活、工作、學習、社交等能力全面恢復到病前水平，而絕對不僅僅是去除疾病康復治療應與臨床治療同步(tóngbù)實施共七十頁精神康復(kāngfù)的目的通過各項康復措施，使精神(jīngshén)病人因患病喪失的家庭社會功能得以最大程度的恢復。使精神(jīngshén)殘疾程度降到最低，留存的能力得以最大的發(fā)揮。⑴預防精神殘疾的發(fā)生：⑵盡可能減輕精神殘疾程度：⑶提高精神殘疾人的社會適應能力：⑷恢復勞動能力：共七十頁康復(kāngfù)與促進成長相結合疾病(jíbìng)——康復人——成長病人——康復+成長共七十頁中國精神康復(kāngfù)醫(yī)學的發(fā)展概況康復醫(yī)學是一門較為新興的醫(yī)學學科(xuékē)，它形成于1910-1940年，確立于1940-1970年，發(fā)展于70年代以后。精神康復醫(yī)學：50-60年代非住院化運動推動了精神病社區(qū)康復服務工作的發(fā)展。近20余年，精神康復醫(yī)學得到更進一步的發(fā)展，如在精神病院實行開放式的管理，并逐步發(fā)展過渡性社區(qū)精神康復服務設施（中途宿舍、日間看護中心、庇護性工廠等）。70年代后期相繼開展了各種家庭干預與心理教育措施的試點研究。80年代以來廣泛地推行各種技能訓練、社區(qū)病例管理以及某些職業(yè)康復方案（如求職俱樂部、輔助就業(yè)措施等)共七十頁中國精神(jīngshén)康復醫(yī)學的發(fā)展概況1958年在南京召開的全國精神病防治會議，制定(zhìdìng)了“積極防治、就地管理、重點收容、開放治療”的工作方針，提出了藥療、工療、娛療及教育療法相結合的工作方法。60年代，社區(qū)服務工作有了進展，逐步建立起精神病防治的工療站、看護小組、日間治療站等基層社區(qū)組織。共七十頁中國精神(jīngshén)康復醫(yī)學的發(fā)展概況70年代后期：如沈陽市在1979年建立了市-基層(jīcéng)的二級精神病防治體系，上海精神病社區(qū)的三級防治網絡已較完善，上海、南京、杭州、蘇州及常州等城市的工療站已較普遍地開展起來。1991年12月國務院批轉了“中國殘疾人事業(yè)八五計劃綱要”。衛(wèi)生、民政、公安三部及中國殘聯(lián)又據此制定全國精神病防治康復的“八五”實施方案共七十頁中國精神康復(kāngfù)醫(yī)學的發(fā)展概況1989年中國殘聯(lián)康復(kāngfù)學會精神殘疾康復(kāngfù)專業(yè)委員會正式成立1995年又成立了中國康復醫(yī)學會精神病康復專業(yè)委員會1996年中國心理衛(wèi)生協(xié)會殘疾人心理衛(wèi)生分會成立，是中國心理衛(wèi)生協(xié)會的分支機構共七十頁康復醫(yī)學(yīxué)基本原則（1）功能訓練：包括心理活動、軀體活動、語言交流、日常生活、職業(yè)活動和社會(shèhuì)生活等方面的能力（2）全面康復：醫(yī)療康復、教育康復、職業(yè)康復、社會康復（3）重返社會：共七十頁精神(jīngshén)康復的主要形式院內康復(kāngfù)家庭康復社區(qū)康復共七十頁目前國內精神殘疾康復(kāngfù)的結構1.精神病院的院內康復：（1）實行開放的管理制度：（2）建立和健全院內的康復管理體制及各種規(guī)章制度。（3）認真做好心理社會技能的訓練工作，包括生活技能、社交技能、家庭職能及職業(yè)技能的訓練。（4）省市級的精神病院還應承擔省市精神病康復工作的技術指導及各級康復人員的培訓工作，向政府部門提供有關資料，以便于政府作出相應的決策。當然院內康復總有一定的局限性，它只能(zhīnénɡ)為社區(qū)康復提供較好的基礎。共七十頁目前國內精神殘疾康復(kāngfù)的結構2.精神病的社區(qū)康復：三級防治網絡基層?？?zhuānkē)

區(qū)縣精神衛(wèi)生保健所日間住院共七十頁共七十頁精神(jīngshén)康復的內容

醫(yī)學康復（祛除癥狀，防止復發(fā)）心理康復（客觀對待疾病，提高心理承受能力，糾正性格缺陷）社會康復（提高社交技能）：社區(qū)康復站、經紀人、日間醫(yī)院、工療站、福利車間、社區(qū)精神衛(wèi)生保健所職業(yè)康復（技能培訓(péixùn)、就業(yè)咨詢等）家庭康復個人主動康復共七十頁過渡性康復(kāngfù)機構

過渡性醫(yī)院設施(shèshī)：日間醫(yī)院或日間照料站,晚間醫(yī)院過渡性居住設施：中途宿舍或護理之家過渡性就業(yè)設施：庇護工廠、工療站和農療基地等過渡性娛樂設施：“社交俱樂部”或“康樂中心”共七十頁