醫(yī)學(xué)理論課件 麻 醉 機(jī)

麻醉機(jī)北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科朱斌基本內(nèi)容麻醉機(jī)基本原理（stepbystep）麻醉機(jī)使用使用前檢查參數(shù)設(shè)定常見(jiàn)問(wèn)題麻醉機(jī)的基本任務(wù)提供不同氣體（

pipelineorcylinder）建立一個(gè)人工的氣體環(huán)境提供一個(gè)氣體的排除通路提供揮發(fā)性麻醉藥(vapors)將揮發(fā)性麻醉藥的消耗量減少到最低提供呼吸（Breathing）避免無(wú)意的重復(fù)吸入病人能夠自主呼吸T管系統(tǒng)缺點(diǎn)：需要較大的新鮮氣流量（FGF）

FGF≧2~3倍

MVMapleson系統(tǒng)較T管系統(tǒng)相比FGF得以一定程度降低；為了防止病人重復(fù)吸收，仍需要較高的FGF、且不易確定麥?zhǔn)舷到y(tǒng)改良型/Baraka雙T管系統(tǒng)兩個(gè)單向活瓣FGF≧MV可自主呼吸；也可控制呼吸小結(jié)FGF高且確定困難所呼出氣體幾乎全部排除浪費(fèi)、熱量丟失、呼吸道干燥以及環(huán)境污染CO2吸收式通氣系統(tǒng)CO2吸收裝置處理呼出氣體以利于重復(fù)吸收APL閥可以為系統(tǒng)（包括病人呼吸系統(tǒng)）維持一定的壓力。呼吸機(jī)（from手控to機(jī)控）揮發(fā)罐（from呼吸機(jī)to麻醉機(jī)）麻醉呼吸環(huán)路基本內(nèi)容麻醉機(jī)基本原理（stepbystep）麻醉機(jī)使用使用前檢查參數(shù)設(shè)定常見(jiàn)問(wèn)題FDAAnesthesiaApparatus

CheckoutRecommendations,1993conformstocurrentandrelevantstandards

includes：

anascendingbellowsventilator；

thefollowingmonitors:

capnograph,pulseoximeter,oxygenanalyzer,respiratoryvolumemonitor,breathingsystempressuremonitorwithhighandlowpressurealarms.EmergencyVentilation

EquipmentVerifyBackupVentilationEquipmentisAvailable&Functioning

HighPressureSystem

1CheckO2CylinderSupply

OpenO2cylinderandverifyatleasthalffull(about1000psi).Closecylinder.2CheckCentralPipelineSuppliesCheckthathosesareconnectedandpipelinegaugesreadabout50psi.LowPressureSystem

1CheckInitialStatusofLow

PressureSystemCloseflowcontrolvalvesandturnvaporizersoff.Checkfilllevelandtightenvaporizers'fillercaps.LowPressureSystem2PerformLeakCheckofMachineLowPressureSystem

VerifythatthemachinemasterswitchandflowcontrolvalvesareOFF.Attach"SuctionBulb"tocommon(fresh)gasoutlet.Squeezebulbrepeatedlyuntilfullycollapsed.Verifybulbstaysfullycollapsedforatleast10seconds.Openonevaporizeratatimeandrepeat"c"and"d"asabove.Removesuctionbulb,andreconnectfreshgashose.LowPressureSystem3TurnOnMachineMasterSwitchandallothernecessaryelectricalequipment.

4TestFlowmetersAdjustflowofallgasesthroughtheirfullrange,checkingforsmoothoperationoffloatsandundamagedflowtubes.

AttempttocreateahypoxicO2/N2Omixtureandverifycorrectchangesinflowand/oralarm.ScavengingSystem

EnsureproperconnectionsbetweenthescavengingsystemandbothAPLvalveandventilatorreliefvalve.Adjustwastegasvacuum(ifpossible).FullyopenAPLvalveandoccludeY-piece.

WithminimumO2flow,allowscavengerreservoirbagtocollapsecompletelyandverifythatabsorberpressuregaugereadsaboutzero.WiththeO2flushactivated,allowthescavengerreservoirbagtodistendfully,andthenverifythatabsorberpressuregaugereads<

10cmH2O.

BreathingSystem1CalibrateO2Monitor

Ensuremonitorreads21%inroomair.VerifylowO2alarmisenabledandfunctioning.ReinstallsensorincircuitandflushbreathingsystemwithO2.Verifythatmonitornowreadsgreaterthan90%.BreathingSystem2CheckInitialStatusofBreathingSystem

Setselectorswitchto"Bag"mode.Checkthatbreathingcircuitiscomplete,undamagedandunobstructed.VerifythatCO2absorbentisadequate.Installbreathingcircuitaccessoryequipment(eg,humidifier,PEEPvalve)tobeusedduringthecase.BreathingSystem3PerformLeakCheckoftheBreathingSystem

Setallgasflowstozero(orminimum).CloseAPL(pop-off)valveandoccludeY-piece.Pressurizebreathingsystemtoabout30cmH2OwithO2flushEnsurethatpressureremainsfixedforatleast10seconds.OpenAPL(pop-off)valveandensurethatpressuredecreases.VentilationSystems-

LeakCheck

PlaceasecondbreathingbagonY-piece.Setappropriateventilatorparametersfornextpatient.Switchtoautomaticventilationmode.TurnventilatorONandfillbellowsandbreathingbagwithO2flush.SetO2flowtominimum,othergasflowstozero.

Verifythatduringinspirationbellowsdeliversappropriatetidalvolumeandthatduringexpirationbellowsfillscompletely.VentilationSystems

--checkofventilationreliefvalveSetfreshgasflowtoabout5L/min.

Verifythattheventilatorbellowsandsimulatedlungsfillandemptyappropriatelywithoutsustainedpressureatendexpiration.Unidirectionalvalves&accessories

Exercisebreathingcircuitaccessoriestoensureproperfunction.TurnventilatorOFFandswitchtomanualventilation(Bag/APL)mode.Ventilatemanuallyandassureinflationanddeflationofartificiallungsandappropriatefeelofsystemresistanceandcompliance.RemovesecondbreathingbagfromY-piece.

MonitorsCheck,Calibrateand/orSetAlarmLimitsofallMonitors

Capnograph-PulseOximeter-O2AnalyzerRespiratoryVolumeMonitor(Spirometer)-PressureMonitorwithHighandLowAirwayPressureAlarmsFinalPosition

CheckFinalStatusofMachine

VaporizersoffAPLvalveopenSelectorswitchto“Bag”Allflowmeterstozero(orminimum)PatientsuctionleveladequateBreathingsystemreadytousethesettingforControlledVentilationduringAnesthesiaTheventilationgoalsforCV

duringanesthesiasustainand/orimprovegasexchange,preventorreverseatelectasis,enhancecoordinationbetweenventilatoryassistanceandanyrespiratoryeffortswhichthepatientmaymake.

BasicconsiderationswhetherornotthereisaneedforneuromuscularparalysisifneuromuscularparalysisisnecessarywhethertotalparalysisisnecessaryoronlypartialparalysislevelsofPCO2andPO2requiredonelungortwolungventilationwhetherthepatienthasnormalorabnormallungswhetherrespiratoryorcardiovascularvariablesareparamount.respiration&circulation

alveolargasmolecularequilibrium

=volumexpressurextime

Thismaybebadforcirculationbecause:venousreturnisinhibited;alveolardistensionmayoccur;surfactantproductionmaybedecreasedandfunctionimpaired;pulmonaryvascularresistancemayincrease;leftventricularcomplianceoftheheartmaybecompromisedbyseptalshiftanddistendedtenselungs.

Whatsettingsmaybeset?tidalvolume/frequency/minuteventilationI:Eratio/inspiratorytime/expiratorytimeinspiredoxygenFIO2inspiratoryflowrate/inspiratoryflowwaveformvolumeandpressurelimitationtoinspirationinspiratoryhold/breathhold/plateaupressure/sighs/PEEP/CPAPSettings

“Healthy”Lungs

TidalVolume7-10mL/kgPlateauPressure(PP)

<UpperInflectionPoint(UIP)

Frequency12-15b/min

PEEP

~5cmH2O

I:E

1:2

FIO2

~25%SaO2≥95%

IHold

10%

FlowWaveform

ConstantorSine

Sigh

AsneededPP≤45cmH2O

BarryBaker.ControlledVentilationduringAnaesthesia--Howtochoosethesetting?2005,AnnualRefresherCourseLecturesCSA:134-137.Minuteventilation:

Adult:90~100ml/Kg;Child:100~120ml/Kg;Infant:120~150ml/Kg

TheModeofMVVolumecontrolledPressurecontrolled

中國(guó)成年人體表面積公式SⅠ=0.0061×H+0.0124×W－0.0099

(不分性別),

SⅡ=0.0057×H+0.0121×W+0.0882(男性),SⅢ=0.0073×H+0.0127×W－0.2106(女性)．

H的單位是厘米，W的單位是千克--------《生理學(xué)報(bào)》兒童體表面積計(jì)算兒童體表面積(m2)=小兒體重(kg)*0.035+0.1

體重30kg以上者按上式算的面積，體重每增加5kg體表面積增加0.1m2。

BSA(m2)=([Ht(cm)·Wt(kg)]/3600)?(開(kāi)根號(hào))

AmericanPharmaceuticalAssociationDruginformationHandbook5thEdition1997-98Hudson.OhioLexi-Compinc,1997,1334

MV=BSA*4L/m2我國(guó)成年男子平靜時(shí)每分通氣量平均為4217毫升/分·米2，成年女子3650毫升/分·米2。二氧化碳的監(jiān)測(cè)

Ingeneral,whatisgoodforrespirationisinverselyproportionaltowhatisgoodforcirculation.

Useamodeofventilationwhichis“breathingfriendly”BarryBaker.ControlledVentilationduringAnaesthesia--Howtochoosethesetting?2005,AnnualRefresherCourseLecturesCSA:134-137.基本內(nèi)容麻醉機(jī)基本原理（stepbystep）麻醉機(jī)使用使用前檢查參數(shù)設(shè)定常見(jiàn)問(wèn)題Q1-低壓系統(tǒng)在使用低流量氣體的麻醉中，吸痰后，病人出現(xiàn)麻醉減淺跡象。一旦給病人接上呼吸環(huán)路后，就立即給病人快速充氧，以彌補(bǔ)吸痰時(shí)環(huán)路開(kāi)放所損失的氣體?？紤]到病人麻醉減淺，在為環(huán)路快速充氧同時(shí)，增加了揮發(fā)罐的吸入麻醉藥濃度。那么，此時(shí)麻醉藥濃度會(huì)不會(huì)有一個(gè)顯著的提高？快速充氧的氧氣流速為60L/min，不經(jīng)過(guò)揮發(fā)罐，其中揮發(fā)性麻醉藥濃度為零，因此快速充氧法反而稀釋了環(huán)路內(nèi)麻醉藥濃度。Q2-低壓系統(tǒng)為兒科病人進(jìn)行麻醉，呼吸參數(shù)如下：Vt50ml;f20b/m;I:E1:1;FGF0.5L/min。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，為了洗出揮發(fā)性麻醉藥，在關(guān)閉揮發(fā)罐后，將氧流量設(shè)置為6L/min，而其它呼吸參數(shù)不變。此時(shí)的Vt變化如何？新鮮氣體持續(xù)流入呼吸環(huán)路（包括機(jī)械通氣的吸氣相），實(shí)際輸出潮氣量=設(shè)定潮氣量+FGFx吸氣時(shí)間因此，此病人在麻醉藥洗出階段，其潮氣量為50ml+6L/minx1.5s=150ml!!!Q3-低壓系統(tǒng)按照前述的規(guī)范對(duì)裝配有一只揮發(fā)罐的麻醉機(jī)進(jìn)行使用前低壓泄漏檢查。將揮發(fā)罐關(guān)閉，從公共氣體出口處斷開(kāi)輸送新鮮氣體的軟管，接上抽氣球，然后反復(fù)擠壓使之扁癟，抽氣球可以維持扁癟狀態(tài)10s，可否判斷這個(gè)揮發(fā)罐不漏氣呢？不能。正確對(duì)揮發(fā)罐進(jìn)行低壓漏氣的檢查，揮發(fā)罐內(nèi)部空間必須與連接在公共氣體出口的抽氣球相通，即揮發(fā)罐必須處于開(kāi)放狀態(tài)。Q4-低壓系統(tǒng)對(duì)具有正常肺順應(yīng)性病人進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，如果揮發(fā)罐開(kāi)啟而注藥口的蓋子沒(méi)有擰緊，呼吸機(jī)風(fēng)箱是否會(huì)最終塌陷？這取決于新鮮氣體的流量。

高流量的新鮮氣體將“補(bǔ)償”漏氣，從而掩蓋系統(tǒng)泄漏。風(fēng)箱在呼氣末仍能夠保持完全充滿。低流量的新鮮氣體卻往往難以彌補(bǔ)這種泄漏。由于存在氣體的凈損失，呼吸機(jī)風(fēng)箱將最終塌陷。

Q1-呼吸環(huán)路麻醉機(jī)呼吸環(huán)路有幾個(gè)氣體排出口？

兩個(gè)。人工通氣時(shí)：壓力限制閥門(APL)-在吸氣相排出多余氣體；機(jī)械通氣時(shí)：壓力緩解閥（pressurereliefvalve）-在呼氣相末當(dāng)風(fēng)箱充滿后排出多余氣體；自主呼吸時(shí)：在呼氣相末經(jīng)過(guò)APL排出多余氣體。Q2-呼吸環(huán)路在機(jī)械通氣時(shí)，病人呼出的氣體進(jìn)入風(fēng)箱前，CO2就被吸收了嗎？不是。在機(jī)械通氣時(shí)，病人呼出的氣體直接進(jìn)入風(fēng)箱。只有當(dāng)呼出的氣體要重新書(shū)送給病人時(shí)，氣體經(jīng)過(guò)CO2吸收器才會(huì)被吸收。Q3-呼吸環(huán)路在呼氣相，從公共氣體出口流過(guò)來(lái)的新鮮氣體的流向是怎樣的？

在呼氣相，吸氣活瓣關(guān)閉，阻力最小的路徑是：公共氣體出口-CO2吸收器-風(fēng)箱。因此，從流量計(jì)流過(guò)來(lái)的新鮮氣體在呼氣相是通過(guò)CO2吸收器后進(jìn)入風(fēng)箱的。如果新鮮氣體流量確實(shí)過(guò)大，多余氣體將通過(guò)壓力緩解閥進(jìn)入廢氣排除系統(tǒng)。Q1-人工通氣在麻醉維持階段實(shí)施機(jī)械通氣，APL已經(jīng)關(guān)閉。當(dāng)麻醉結(jié)束時(shí)，把O2流量調(diào)至最大并把通氣模式轉(zhuǎn)換為人工通氣。然后忙于記錄而忽視了調(diào)解APL和擠壓Bag，那么氣道壓有什么結(jié)果？Paw會(huì)逐漸增加直至40~50cmH2O，肺過(guò)渡膨脹，并可能出現(xiàn)氣壓傷。APL在完全關(guān)閉狀態(tài)下，只有在Paw>70cmH2O時(shí)，氣體才會(huì)被排出呼吸環(huán)路。但是由于Bag的順應(yīng)性的特點(diǎn)，在一段時(shí)間內(nèi)，Paw將維持在40~50cmH2O平臺(tái)上，而B(niǎo)ag會(huì)繼續(xù)增大。Q2-人工通氣在裝有Ohmeda7800型呼吸機(jī)的麻醉機(jī)上，如果已經(jīng)設(shè)定吸氣壓力限制為30cmH2O，人工通氣時(shí)，不小心按壓了快速充O2閥而APL卻處于完全關(guān)閉狀態(tài)，此時(shí)Paw是否會(huì)升高并超過(guò)所設(shè)定的吸氣壓力限制？是.吸氣壓力限制裝置在機(jī)械通氣時(shí)可以避免產(chǎn)生過(guò)高的氣道壓力，而人工通氣時(shí)，呼吸機(jī)從氣體流動(dòng)上與呼吸環(huán)路斷開(kāi)，因而不能降低這種狀態(tài)下的高氣道壓。

Q1-機(jī)械通氣在機(jī)械通氣時(shí)，吸氣相氣體的出口在哪里？

吸氣相沒(méi)有排氣口。呼吸機(jī)的壓力緩解閥是機(jī)械通氣時(shí)多余氣體排出環(huán)路的出口，但是這只是針對(duì)呼氣相而言。在機(jī)械通氣吸氣相，該閥門被驅(qū)動(dòng)風(fēng)箱的氣體壓縮至關(guān)閉狀態(tài)。因此，在機(jī)械通氣的吸氣相（風(fēng)箱向下運(yùn)動(dòng)時(shí)）進(jìn)行快速充氧可能會(huì)造成嚴(yán)重后果。Q2-機(jī)械通氣在機(jī)械通氣時(shí)，呼吸參數(shù)：N2O3L/min,O23L/min,TV1000ml,RR12.由于中心供氧出現(xiàn)障礙，擬用氧氣瓶供氧。其壓力提示氧氣容量為660L，那么該氧氣瓶是否可以維持220min？不能。氧氣瓶維持時(shí)間將遠(yuǎn)少于220min。與新鮮氣流的耗氧量相比，呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)氣體所耗氧量要大得多，接近所設(shè)定的MV。而該病人的MV是12L/min，是新鮮氧氣流量的4倍。因此，此時(shí)選擇人工通氣可以使氧氣維持得更久。Q3-機(jī)械通氣設(shè)定呼吸機(jī)吸氣壓力限制40cmH2O，后來(lái)由于麻醉減淺或氣道梗阻，導(dǎo)致峰壓超過(guò)該限制。此時(shí)，麻醉機(jī)是否仍然提供事先所設(shè)定的潮氣量？不。

在機(jī)械通氣的VC模式時(shí)，如果氣道壓超過(guò)了吸氣壓力限制，則吸氣相終止，呼吸機(jī)立即切換到呼氣相，壓力緩解閥隨之開(kāi)放。如果在吸氣時(shí)間到達(dá)之前，氣道壓力就超過(guò)了吸氣壓力限制，則麻醉呼吸機(jī)所提供的潮氣量會(huì)降低。Q4-機(jī)械通氣在使用吸氣暫停模式時(shí)，其持續(xù)時(shí)間源于吸氣相還是呼氣相？對(duì)PIP和MAP的影響是怎樣的？

吸氣暫停處于吸氣時(shí)相內(nèi)，既增高PIP又