醫(yī)學(xué)理論課件 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（許飛）

院內(nèi)獲得性肺炎診斷、治療、預(yù)防許飛定義醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP的臨床診斷依據(jù)1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2發(fā)熱。3肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。4WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。HAP的臨床診斷依據(jù)以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常。HAP的病原學(xué)診斷（1）確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養(yǎng)++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本≥104cfu/ml(+～++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標(biāo)本≥103cfu/ml(+)；呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍升高。HAP的病原學(xué)診斷（2）有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(≥+++)；合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1：32；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn)≥1：256或4倍增高達(dá)1：128。HAP的病原學(xué)診斷（3）無意義：痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)；不符合確定、有意義標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)。HAP的病原學(xué)診斷（4）HAP病原檢查假陽(yáng)性高：除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次，尤需重視半定量培養(yǎng)需參考細(xì)菌濃度，采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)，在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)。呼吸道分泌物：除奴卡菌、流感嗜血桿菌外臨床意義不明確。在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查。HAP的病原學(xué)診斷（5）HAP的暴發(fā)性發(fā)?。翰粍?dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素：(1)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2)醫(yī)源性：長(zhǎng)期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。(3)危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性：金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單胞菌：長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。軍團(tuán)菌：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素。厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入。HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)輕、中癥：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院≤5天、機(jī)械通氣≤4天)，無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)重癥：(1).同CAP①意識(shí)障礙。②呼吸頻率>30次/min。③PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療。④血壓<90/60mmHg。⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。⑥少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。(2).晚發(fā)性發(fā)病(入院>5天、機(jī)械通氣>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。HAP的抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性治療：(1)輕、中癥HAP：常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等?？咕幬镞x擇：第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。HAP的抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性治療：(2)重癥HAP：常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素(針對(duì)MRSA)；當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。HAP的抗菌治療病原首選替代一般療程金黃色葡萄球菌MSSA苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類21～28天MRSA(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))：氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素21～28天，可適當(dāng)延長(zhǎng)腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗(yàn)可以單用)氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑14～20天流感嗜血桿菌第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)10～14天銅綠假單胞菌氨基糖苷類、抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南21～28天不動(dòng)桿菌亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉14～20天軍團(tuán)桿菌紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星14～21天厭氧菌青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。14～28天真菌氟康唑，酵母菌(新型隱球菌)、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞漿菌大多對(duì)氟康唑敏感。兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強(qiáng)，但不良反應(yīng)重，當(dāng)感染嚴(yán)重或上述藥物無效時(shí)可選用。5-氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌)；咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等)念珠菌2～4周其他大多3～6月巨細(xì)胞病毒更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白(IVIG)、或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白磷甲酸鈉卡氏肺孢子蟲復(fù)方磺胺甲噁唑，其中SMZ100mg.kg-1.d-1、TMP20mg.kg-1.d-1，口服或靜脈滴注，q6h戊烷脒2～4mg.kg-1.d-1，肌注；氨苯砜，100mg/d聯(lián)合TMP20mg.kg-1.d-1，口服，q6h14～21天HAP抗菌治療評(píng)價(jià)和處理HAP抗菌治療無效常見原因：(1)診斷不可靠：非感染性原因、病原學(xué)診斷不明或評(píng)估錯(cuò)誤。(2)病原體清除困難：耐藥、呼吸道藥物濃度不足(藥物或解剖因素)、感染的肺外擴(kuò)散、呼吸機(jī)有關(guān)污染源持續(xù)存在、宿主免疫防御機(jī)制損害。(3)二重感染或肺外擴(kuò)散。(4)因藥物不良反應(yīng)，用藥受限。(5)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā)，肺損傷甚至多器官功能衰竭。HAP抗菌治療評(píng)價(jià)和處理處理：(1)確立可靠病原學(xué)診斷，參考藥敏或血藥濃度等相關(guān)測(cè)定，慎重和周密地制定或調(diào)整治療方案。(2)消除污染源，防止交叉感染。(3)防止其他可能引發(fā)或加重肺損傷的因素。HAP的主要危險(xiǎn)因素（1）.誤吸：鎮(zhèn)靜劑、急性中風(fēng)發(fā)作、帕金森氏病、格林巴利綜合征、肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無力、氣管食管瘺、癲癇、多發(fā)性硬化和食道弛緩不能、不能自己進(jìn)食、口腔衛(wèi)生差、牙齒脫落、管飼、吸煙。（2）胃內(nèi)細(xì)菌的移生：胃ｐＨ值與院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)病呈正相關(guān),當(dāng)胃內(nèi)ｐＨ值>4.0時(shí),胃ｐＨ值與胃部細(xì)菌數(shù)量呈對(duì)數(shù)級(jí)關(guān)系。（3）管飼：增加返流發(fā)生,使細(xì)菌越過鼻和食道括約肌在局部定植?？焖俟芪箍梢鹞竷?nèi)ｐＨ值升高。此外食物本身也是細(xì)菌污染的來源。（4）機(jī)械通氣：采用機(jī)械通氣的患者,ＨＡＰ的發(fā)生率為氣管內(nèi)插管1.2%,氣管切開25%,氣管切開加機(jī)械通氣66%,而未采用這些裝置的患者ＨＡＰ的發(fā)生率僅為0.3%。置管時(shí)間越長(zhǎng)ＨＡＰ發(fā)生機(jī)率就越高,第1天發(fā)生率為0.05%至0.15%,第7天發(fā)生率高達(dá)90%。（5）營(yíng)養(yǎng)不良：增加局部細(xì)菌定植，并可直接降低機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫,使局部ＩｇＡ降低、趨化現(xiàn)象減弱,還可減少肺泡巨噬細(xì)胞的數(shù)量。（6）體位因素：1999年柳葉刀雜志發(fā)表的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6]顯示,側(cè)臥位組肺炎發(fā)生率為8%,仰臥位組肺炎發(fā)生率為34%。（7）術(shù)后長(zhǎng)期輸液和安置尿管造成的血行播散所引起的ＨＡＰ也應(yīng)引起注意。HAP的預(yù)防發(fā)現(xiàn)感染源阻斷傳播途徑