醫(yī)學(xué)理論課件 重癥胰腺炎的診治

重癥胰腺炎的診治

ICUZHAOHUA6-22AP的病因常見的病因膽石癥（包括微小結(jié)石）酒精特發(fā)性高脂血癥（TG>1000mg/dl）高鈣血癥Oddi氏括約肌功能不全藥物和毒素ERCP術(shù)后創(chuàng)傷手術(shù)后

30-60%30%《20%1.3-3.8%特發(fā)性胰腺炎不明原因定義為“特發(fā)性”。進一步排查：超聲：2次以上排除膽石EUS：膽石、微結(jié)石MRCP：膽石、解剖異常如胰腺分裂膽汁取樣分析：微結(jié)石括約肌測壓：SOD空腹血脂血清鈣早期或恢復(fù)期血清病毒（腮腺炎、克薩奇等）抗體滴度排除腫瘤和慢性胰腺炎

尋找急性胰腺炎的病因

－工作流程

詳細的病史家族史飲酒史藥物史居住史第一階段

探索階段血清生化檢查基因突變的檢測淀粉酶脂肪酶肝功能血脂血鈣腹部B超腹部CT第二階段ERCP或MRCP膽汁檢查超聲內(nèi)鏡Oddi氏括約肌壓力測定第三階段病毒、α－1抗胰蛋白酶活性、自身免疫病AP診斷必要：癥狀（腹痛、嘔吐）+生化檢查（血清胰酶升高）淀粉酶升高峰值：3~4d。不能認為3~4倍才能確診（與起病時間有關(guān)）。脂肪酶半衰期較淀粉酶長，特異性和敏感性更高。腹部平片意義不大。胰腺超聲提示胰腺水腫，僅25%~50%顯影。排除膽囊結(jié)石、膽管擴大及腹主動脈瘤。CT有時有助于判斷。尤其生化檢查不支持、腹痛加重排除穿孔和腸壞死等。暴發(fā)性急性胰腺炎雖經(jīng)正規(guī)治療，仍在72h內(nèi)迅速出現(xiàn)臟器功能障礙的，即可以判斷FAP腎功能衰竭(Cr>2.0mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)、休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min)、凝血功能障礙

(PT<70%、和/或APTT>45秒)敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細菌培養(yǎng)陽性)影像學(xué)的作用BUS:受患者條件影響，但懷疑ABP時仍建議EUS:在CT及B超不能觀察到的膽管結(jié)石時推薦，較ERCP快捷、準確性相似CT作為診斷SAP的金標準，但在mildAp

并非必須，其作用包括診斷、分期、嚴重度分析、評價并發(fā)癥等CT在AP診療中的作用—早期檢查早期不主張CT檢查，造影劑可增加腎臟負擔(dān)。胰腺壞死一般在出現(xiàn)癥狀4d后，早期不能準確評估。第一周內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)胰腺壞死即使無CT結(jié)果也不影響治療。CT在AP診療中的作用出現(xiàn)胰腺壞死預(yù)后差，胰頭部壞死更差。腹腔積液或胰周大量積液預(yù)后亦差。CT檢查時機：持續(xù)器官功能不全不緩解、出現(xiàn)新的器官功能不全、持續(xù)腹痛或sepsis癥狀需胰腺增強CT檢查。入院1w后需行CT檢查。建議—CT檢查持續(xù)器官功能不全不緩解、sepsis癥狀或入院6~10d內(nèi)病情惡化需CT檢查。（gradeB）CT檢查技術(shù)要求多排或螺旋CT口服或經(jīng)鼻胃管注入500ml造影劑增強：靜脈注射造影劑（3ml/s）動脈相：40s后開始薄層（≤5mm）掃描，1/3或>3cm胰腺不顯影提示胰腺壞死。靜脈相：60s后，胰周靜脈顯影CT隨訪輕癥胰腺炎或CT嚴重度指數(shù)0~2，僅在病情惡化、可能出現(xiàn)并發(fā)癥時復(fù)查。CT嚴重度指數(shù)3~10，病情惡化建議復(fù)查。如出院前存在無癥狀的并發(fā)癥（如胰腺假性囊腫、假動脈瘤）需復(fù)查。AP嚴重度定義1993年Atlanta標準（APACHEⅡ≥8分并出現(xiàn)器官功能不全）目前廣泛應(yīng)用。Santorini會議：

CT鑒別胰腺假性囊腫和胰周積液。超聲和MR可明確積液存在。2002年Glasgow修訂：器官功能不全持續(xù)48h不緩解，死亡率超過50%；

器官功能不全48h內(nèi)逆轉(zhuǎn)，死亡率為0。第一周內(nèi)出現(xiàn)器官功能不全，48小時內(nèi)逆轉(zhuǎn)，不能稱為重癥胰腺炎中華外科學(xué)會胰腺組2000診斷標準Atlanta標準CT評分預(yù)測嚴重度中華外科學(xué)會胰腺組2000診斷標準(1)APACHEIIsystem(

8points)

。(2)BalthazarCT(

II)血性腹水，其中淀粉酶增高(>1500蘇氏單位)。(3)器官功能II級(=MODS

II)預(yù)測SAP的死亡和預(yù)后影響死亡率的高危因素年齡：70歲以上的死亡率19%BMI>30kg/m2CRP>150mg/dl（起病48h），提示胰腺壞死胸腔積液MODS（multi-organdysfunctionsyndrome）APACHE-/Glasgow/Ranson

評分增強CT提示胰腺壞死壞死范圍大、胰頭受累者，后期感染可能大其他：IL-6、IL-8、TNFSAP診斷流程圖治療原則根據(jù)不同病因、不同嚴重程度和不同病程分期，采用相應(yīng)的治療－－個體化治療原則治療器官功能的監(jiān)測內(nèi)科治療外科治療病程分期

①

急性反應(yīng)期：(發(fā)病至10天或兩周)

主要并發(fā)癥:休克、呼衰、腎衰、腦病等②

全身感染期：(2周至2月)

主要臨床表現(xiàn)以細菌、深部真菌感染（后期）或雙重感染。局部胰腺壞死感染、胰腺膿腫形成。③殘余感染期（2―3個月以后）表現(xiàn)：全身營養(yǎng)不良，后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。

急性胰腺炎的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)早期低氧血癥、胸腔積液 肺不張、ARDS心血管系統(tǒng)低血壓、心包積液、ST-T改變腎急性腎小管壞死、少尿胃腸系統(tǒng)肝功異常、梗阻性黃疸， 糜爛性胃炎，腸麻癖，胰性：假性囊腫，炎癥，膿腫，腹水廣泛性腸出血，腸梗阻，穿孔血液系統(tǒng)DICVT器官功能監(jiān)測及支持器官的監(jiān)測有條件的醫(yī)院應(yīng)在加強醫(yī)療單位(ICU)中進行。急性重癥胰腺炎臨床上多出現(xiàn)致死性并發(fā)癥或序慣性全身器官功能的損傷。加強監(jiān)護、糾正血液動力學(xué)異常、防治休克、肺水腫、ARDS、急性腎功能衰竭及胰性腦病器官功能監(jiān)測及支持急性重癥胰腺炎因局部和腹腔的大量滲出，以及嘔吐和腸淤張，導(dǎo)致血容量明顯減少，嚴重時可發(fā)生休克。足量液體復(fù)蘇（靜脈補晶體和膠體液），預(yù)防全身并發(fā)癥。保證尿量>0.5ml/kg.h，重癥病例根據(jù)CVP調(diào)整輸液速度同時注意步補鈣、補鉀、糾正酸中毒。給氧，保證SaO2>95%。必要時行機械通氣支持（無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣)腎臟替代等等。入住ICU的指征存在或潛在的器官功能衰竭

持續(xù)存在的低氧血癥

容量充足的情況下，仍持續(xù)存在的低血壓

腎功能進行性惡化，SCr》2.0mg/dl，同時除外腎前性因素

入住ICU指征除外器官功能衰竭，其他的指征:

由于血液濃縮，需要進行大量積極的液體復(fù)蘇的患者，尤其是老年合并心血管疾病雖然無持續(xù)的低氧血癥，但存在呼吸功增加的臨床表現(xiàn)（呼吸費力，呼吸頻數(shù)等），應(yīng)進一步行呼吸方面的支持及監(jiān)控，盡量避免行機械通氣入住ICU指征需要臨床警惕，但不用立刻入住ICU:肥胖（BMI>30kg/m)利尿后尿量<50ML/h心率>120bpm（無活動、情緒等影響）需要反復(fù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物指南推薦重癥AP并發(fā)多器官功能不全，尤其發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)器官衰竭持續(xù)48h不緩解，死亡率高。需嚴密監(jiān)護，全身支持治療。（gradeB）內(nèi)科治療沒有特效的藥物。大量隨機研究發(fā)現(xiàn)：以前認為有效的藥物如蛋白酶抑制劑、抑制分泌藥物（如Octreotide）、抗炎癥因子藥物效果不滿意。內(nèi)科治療抑制胰腺外分泌

1．絕對禁食和胃腸減壓

2．抑酸藥：H2受體拮抗劑和PPI。但有研究提示無明顯抑制胰腺外分泌的作用。

3．生長抑素及其衍生物：由于生長抑素 能抑制多種促胰腺分泌激素的釋放 (CCK)，從而抑制胰腺分泌。但治療 結(jié)果不一。生長抑素：↓enzymesecretion、

relaxOddis’sphincter、↓PAF/cytokines/↑endotoxin

endocytosisbymacrophage14

Somatostatin250ug/h*14-21d8

Octreotide50ug/hhalf-life=8hih停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。預(yù)防性抗生素應(yīng)用壞死感染是最嚴重的局部并發(fā)癥，死亡率高達40%。關(guān)于預(yù)防性應(yīng)用抗生素的研究目前沒有定論：各研究應(yīng)用的標準、藥物種類和時間均不同。樣本量小、死亡率無統(tǒng)計。近期Cochranereview進行Meta-analysis：結(jié)果不可靠，需進一步大樣本雙盲RCT研究。同時警惕真菌感染的增加。（1999年，真菌感染率12%，會顯著增加死亡率）

病人選擇(1)對于輕癥不推薦常規(guī)使用抗生素。(2)對于膽源性，無論輕重均需使用(3)重癥、需要外科手術(shù)者、合并其他部位感染者，應(yīng)常規(guī)使用抗生素?？股貞?yīng)用原則抗生素的應(yīng)用原則：主要針對腸源性革蘭氏陰性桿菌（70%為革蘭氏陰性桿菌）和厭氧菌（10%以上合并有厭氧菌）、脂溶性強、有效通過血胰屏障來源：腸道移位、膽道逆行和血液播散。大腸桿菌 27%

腸桿菌 13%

克雷伯菌 11%

腸球菌 10%

變形桿菌7%

金葡菌7%

綠膿桿菌6%

擬桿菌6%

念珠菌3%

其他14%

抗生素選擇①喹諾酮類+甲硝唑（輕度患者）；②頭孢他啶/氧哌嗪+甲硝唑（輕中度）；③頭孢派酮/舒巴坦（中重度并有膽道感染的患者）；④泰能（嚴重患者）。⑤對于革蘭氏陽性葡萄球菌可以用萬古霉素；⑥克林霉素對革蘭氏陽性球菌和厭氧菌均有效。2004年德國雙盲對比研究：環(huán)丙沙星+甲硝唑VS安慰劑，76/114例壞死結(jié)果：1.壞死感染、全身并發(fā)癥、死亡率統(tǒng)計學(xué)無差異。

2.感染、多器官功能不全、sepsis、SIRS：28%VS46%

*IsenmannR,RunziM,KronM,etal.Prophylacticantibiotictreatmentinpatientswithpredictedsevereacutepancreatitis:aplacebo-controlled,double-blindtrial.Gastroenterology2004;126:997–1004.預(yù)防性抗生素應(yīng)用抗生素對預(yù)防局限性壞死感染可能無效。胰腺壞死面積小于30%時，壞死感染或胰周感染可能性小。CT證實壞死面積超過30%應(yīng)使用抗生素。預(yù)防性應(yīng)用抗生素時間7~14d，盡量依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果。建議—預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防胰腺壞死感染尚無證據(jù)支持。認為有效和無效均存在。目前尚無一致意見。即使應(yīng)用，不超過14d。（gradeB）需進一步研究。AP的營養(yǎng)支持MAP：一般4-7天恢復(fù)，不需要營養(yǎng)支持尚無證據(jù)表明營養(yǎng)療法優(yōu)于非營養(yǎng)者SAP：需要早期、積極的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)：空腸營養(yǎng)完全腸外營養(yǎng)：不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)脂肪乳的應(yīng)用十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌，但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液分泌。高脂血癥引起的，應(yīng)盡快使血脂降到5.65mmol/Ｌ以下,必要時需行血漿置換或血脂分離脂肪乳的應(yīng)用應(yīng)用的安全問題，關(guān)鍵在于嚴密的血脂監(jiān)測.對于血脂正常且脂肪廓清良好的由脂肪提供30%～50%的非蛋白熱卡是安全的.血脂輕度偏高的,，要限制脂肪乳劑應(yīng)用，可少量、間斷地應(yīng)用，以補充必需脂肪酸。當血中甘油三酯濃度>4.4ｍｍｏｌ/Ｌ(400ｍｇ/ｄｌ),脂肪輸注后6ｈ還不能廓清者，禁止輸入脂肪乳劑。

腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用Santorini會議意見和世界胃腸病協(xié)會指南中評價5項關(guān)于AP腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性問題：輕癥胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)無益，不必禁食；腸內(nèi)營養(yǎng)可預(yù)防并發(fā)癥，提供長期營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：保護腸道粘膜屏障功能、減少炎癥反應(yīng)刺激、避免腸外營養(yǎng)感染并發(fā)癥、廉價、縮短恢復(fù)時間。腸梗阻病人超過5天不緩解，禁用腸內(nèi)營養(yǎng)。建議用鼻腸管，不用鼻胃管（80%出現(xiàn)反流，誤吸）營養(yǎng)治療方式的選擇McClave等對32名SAP患者進行EN和PN的比較，EN組多器官功能衰竭發(fā)生率低，住院時間短，恢復(fù)正常進食時間短，而且費用為PN的1/4.有研究觀察EN可減少體內(nèi)炎性細胞因子分泌，而降低全身的炎癥反應(yīng)。ESTRA總結(jié)1956-1999年SAP病例，認為EN和PN對胰腺炎癥過程均無明確影響，但EN相關(guān)并發(fā)癥和費用明顯降低。EN的時機早期腸內(nèi)營養(yǎng)策略有報道在標準分期D和E的患者，在72小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，完全可以耐受，而且較PN的并發(fā)癥少，感染的機率也少，費用僅為PN的1/3.NAKARD等對Rason評分3.57(平均)分的患者，于34-60（平均36小時)開始EN，患者均耐受，無腹痛、酶學(xué)變化，WBC及CRP升高。有報道SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)（術(shù)后3-4d）和后期EN（術(shù)后7天）相比，血漿白蛋白水平升高快，而且均無臨床腹痛等癥狀。EN的時機目前尚無具體指南規(guī)定何時啟用EN早期腸內(nèi)營養(yǎng)的策略是可行的，但要密切監(jiān)測患者的臨床癥狀及體征，如不耐受，立刻停用（治療個體化)SAP的EN時機尚有待進一步的研究和探討EN的方式鼻空腸胃管內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺手術(shù)空腸造瘺置管EN的配方要素飲食根據(jù)SAP的營養(yǎng)代謝特點，要素飲食應(yīng)為EN的首選。要素飲食不含乳糖，脂肪含量低，蛋白均以氨基酸形式存在，對胰腺分泌刺激小于標準配方，有利于胰腺的恢復(fù)。半要素飲食特點是在消化酶缺乏的情況下更易吸收，在胰腺靜止和腸腔內(nèi)胰酶水平低下的情況下，短肽的形式較氨基酸更容易吸收。同時更能促進營養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)。但相對來說，脂肪的比例較要素飲食有所升高。選擇性腸道凈化尚無大量RCT證實選擇性腸道凈化的療效。目前不推薦使用。外科治療歷史

1903：Mayo-Robson剖腹外引流

1925:Leeds剖腹＋壞死胰腺清除＋網(wǎng)膜腔引流

1960s：Watts全胰切除

1965:Wall腹腔插管大量鹽水沖洗

1967:Kiekens

三造瘺術(shù)

1980s：早期采用清創(chuàng)引流栽蔥式＋閉式?jīng)_洗引流

1990s：手術(shù)治療更趨保守歷史---手術(shù)時機晚---早----愈早愈好----延緩----感染時----必要時及時手術(shù).早期:發(fā)病后48小時內(nèi)---危重、診斷不清、伴嚴重膽道疾病.延緩:發(fā)病后3-8天內(nèi)手術(shù).晚期:2~3周以后.腹腔嚴重感染、膿腫.必要時及時手術(shù).歷史---手術(shù)方式胰腺包膜切開、胰床引流

1968年Waterm報道10例，存活9率。

1970年Lawson報道15例，死亡26%。以后導(dǎo)致了早期（48小時）手術(shù)引流的廣泛開展，但以后證實效果不佳。1982年成都楊森華報道20例，死亡85%

天津吳咸中81%缺點：不能清除壞死組織，防止感染。歷史---手術(shù)方式壞死胰腺組織清除加胰床引流

1974年Edelmann65例，死亡率29%1983-1986年楊森華26例，30%這需要等待一段的時間，使胰腺的壞死組織界限清楚，而膿腫尚未形成，易于手術(shù)。歷史--胰腺切除術(shù)1963Watts48小時全胰切除，1例存活1980Mercerdie12例（部分），死亡率75%1981Alexander20例（全），60%1985Nordback40例（部分），死亡率28%1974Edlmann129例61%65例（壞死組織清除）29%1975-1987張圣道80例，38.3%1988-1993124例（有感染手術(shù)，壞死清除,

無感染非手術(shù)）28.2%腹腔灌洗1965年3例伴腎功能衰竭死亡1例1981年

33例灌洗10天內(nèi)死亡1例3%100例不灌洗10天內(nèi)死亡11例11%1979年Belldin、Ohlsson58例灌洗20%對照組40-60%1980年Stone、Fabian35例，85%24小時后有明顯好轉(zhuǎn)36例不灌洗，只有36%有好轉(zhuǎn)

中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的指征和時機

共識在急性反應(yīng)期手術(shù)會帶來二重打擊，建議盡可能支持治療至3-4周之后再手術(shù)保守過程中，證實胰腺壞死伴感染，再經(jīng)過積極的保守治療24小時無好轉(zhuǎn),應(yīng)該轉(zhuǎn)手術(shù)治療爆發(fā)型急性胰腺炎患者，腹脹顯著，全身情況急劇惡化，B超、CT顯示胰腺外浸潤的范圍擴大者保守24-48h無好轉(zhuǎn)，應(yīng)該急診手術(shù)。最晚不要超過48小時ACS明確的膽源性胰腺炎有膽道梗阻者應(yīng)首選切開取石或/和鼻膽管引流（特別是年老體弱者）。內(nèi)鏡失敗可進行開腹手術(shù)

如何確定感染

下列情況提示可能有感染：①胰腺壞死面積大于30%、腹腔滲出較多、體溫≥38℃，持續(xù)3天以上；②WBC≥20x109/L和腹膜刺激征范圍≥2個象限、甚至有臟器功能衰竭者；③消化道功能長時間不能恢復(fù)，超過2周以上者。④B超、CT檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺或胰周圍組織有氣泡（20-55%可出現(xiàn)）。PCT(降鈣素原的監(jiān)測）？？如何確定感染當懷疑合并感染時，應(yīng)行CT引導(dǎo)下細針穿刺抽吸，并行Gram染色和培養(yǎng)，明確有無感染。這項檢查一般在起病7-10天后進行，是區(qū)分感染和機體炎性反應(yīng)的金標準。敏感性88%,特異性90%如何確定感染PCT（降鈣素原）

PCT是診斷感染性壞死性胰腺炎的良好指標，其預(yù)測感染的準確度和B超/CT引導(dǎo)下穿刺的陽性預(yù)測率大致相同。

PCT不僅和感染相關(guān)，而且和感染的進展程度，可以用來判斷感染的嚴重程度。Ammoni等對60例SAP的研究，感染壞死性胰腺炎與無菌壞死性胰腺炎和水腫型胰腺炎相比，PCT都明顯升高。介值為1.8mg/dl，如持續(xù)48小時，靈敏度和特異性分別為94%和91%。KylapaaBack等研究了PCT早期預(yù)測SAP嚴重性的作用，PCT在水腫性胰腺炎和重癥壞死性胰腺炎中存在顯著差異。在重癥壞死性胰腺炎中，入院12小時和24小時測定PCT，器官功能衰竭者比無器官功能衰竭明顯升高。PCT水平持續(xù)升高是雨后不良的標志，對死亡預(yù)測可達到75%。PCT受臨床其他因素影響較大，如腎功能不全，免疫抑制狀態(tài)等目前還缺乏大規(guī)模臨床試驗進一步評價PCT在預(yù)測