老年人糖尿病

9/24/20241共六十一頁老年(lǎonián)糖尿病SENILEDIABETESMELLITUS重慶醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院老年病學(xué)教研室魏倩萍9/24/20242共六十一頁【概述(ɡàishù)】

糖尿病(diabetesmellitus,DM)是由多種病因（遺傳、環(huán)境）引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征。由于胰島素（INS）分泌或/和作用的缺陷(IR)，而引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，以及繼發(fā)的水和電解質(zhì)代謝紊亂。久病后常并發(fā)(bìngfā)心血管疾病、眼、腎、神經(jīng)等病變，功能缺陷及衰竭。

老年糖尿病

是指60歲以后發(fā)病或60歲以前發(fā)病而延續(xù)到60歲以后的糖尿病。定義9/24/20243共六十一頁

DM的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

糖尿病患病率逐年增加，是影響人們健康(jiànkāng)的常見病、多發(fā)病。其患病率增高主要與生活水平提高及不健康的生活方式有關(guān)。普查資料表明，隨年齡增長糖尿病發(fā)病率明顯升高。9/24/20244共六十一頁1994年1997年2000年2010年2025年糖尿病流行(liúxíng)情況（全球）WHO200100.511.522.53患者人數(shù)（億）糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯9/24/20245共六十一頁糖尿病流行(liúxíng)情況（中國）患病率1979：1.00％1989：2.02％1996：3.21％2002：3.31％年增0.1％以上(yǐshàng),全國近4000萬。9/24/20246共六十一頁中國(zhōnɡɡuó)糖尿病患者人口統(tǒng)計(jì)1型糖尿病2型糖尿病糖尿病患者(1997)4.6%95.1%糖尿病患者(2001)3%97%9/24/20247共六十一頁9/24/20248共六十一頁小結(jié)>40%的65歲以上老年人有糖尿?。―M）或糖耐量減低(jiǎndī)（IGT）50%的2型DM病人>60歲絕大多數(shù)老年DM屬2型DM，少數(shù)為遲發(fā)性的自身免疫性1型DM新診斷的老年DM中約30%空腹血糖（FBG）正常9/24/20249共六十一頁【糖尿病分型】

1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他(qítā)特殊類型糖尿病9/24/202410共六十一頁【病因、發(fā)病(fābìng)機(jī)制和自然史】遺傳(yíchuán)

遺傳易感性多基因廣泛遺傳異質(zhì)性家族聚集現(xiàn)象。在同卵雙生的雙胞胎中，2型糖尿病有較高的一同發(fā)病性。2型糖尿病或者異常的葡萄糖耐量發(fā)生率在同胞兄弟姐妹中為38%，在2型糖尿病患者的子女中為33%。9/24/202411共六十一頁

環(huán)境因素營養(yǎng)平均壽命延長同一(tóngyī)民族不同環(huán)境發(fā)病率差異大其他9/24/202412共六十一頁2型糖尿病T2DM有更明顯的遺傳(yíchuán)基礎(chǔ)

9/24/202413共六十一頁遺傳(yíchuán)因素和環(huán)境因素

在2型糖尿病發(fā)病中的作用正常胰島素抵抗(dǐkàng)胰島素分泌減少2型糖尿病

ModifiedfromKahnR.Diabetes.1994;43:1066-1084遺傳DM家族史雙生子糖尿病相關(guān)基因環(huán)境肥胖飲食活動年齡(歲)20304050609/24/202414共六十一頁1)胰島素（分泌(fēnmì)）缺陷

發(fā)病(fābìng)機(jī)制2)胰島素（效應(yīng)）抵抗胰腺周圍組織9/24/202415共六十一頁胰島素抵抗(dǐkàng)（Insulinresistance）

是機(jī)體對胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)(yùjì)正常水平的一種現(xiàn)象。即人體對一定量的胰島素反應(yīng)性減低的一種異常的病理生理狀態(tài)。2型DM普遍存在胰島素抵抗，主要發(fā)生在肌肉（>80%）和脂肪（約5-10%）組織水平。2型DM病人在發(fā)生臨床高血糖前多年已存在胰島素抵抗。9/24/202416共六十一頁胰島素分泌(fēnmì)缺陷正常胰島素分泌模式脈沖式分泌進(jìn)食后分泌雙峰第一時相5-10分鐘第二時相90分鐘B細(xì)胞功能異常胰島素分泌功能缺陷(quēxiàn)發(fā)展過程：胰島素脈沖式分泌受損→胰島素第一時相分泌消失或減弱→B細(xì)胞功能衰竭→B細(xì)胞功能喪失

一時相減弱或消失，二時相延遲（餐后低血糖）.9/24/202417共六十一頁9/24/202418共六十一頁2型糖尿病代謝異常(yìcháng)導(dǎo)致高血糖胰島素抵抗(dǐkàng)高血糖葡萄糖攝取減少胰腺胰島素分泌受損肝糖元分解增加肝臟脂肪及肌肉組織AdaptedfromDeFronzo,Diabetes1988;37:667–687.9/24/202419共六十一頁AdaptedfromDeFronzo,Diabetes1988;37:667–687.2型糖尿病的自然(zìrán)病程正常(zhèngcháng)糖耐量→IGT→2型糖尿病9/24/202420共六十一頁糖尿病的自然(zìrán)病程胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT

4—7年“診斷糖尿”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000顯性糖尿病微血管大血管微血管9/24/202421共六十一頁臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)】起病隱匿，癥狀不典型癥狀廣泛且多樣化慢性并發(fā)癥多且較嚴(yán)重急性(jíxìng)并發(fā)癥的致死率高易出現(xiàn)低血糖【9/24/202422共六十一頁【實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)】尿糖測定(cèdìng)血糖測定糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白：糖耐量試驗(yàn)：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）胰島素（C肽）釋放實(shí)驗(yàn)血脂及并發(fā)癥的監(jiān)測9/24/202423共六十一頁胰島素（C肽）釋放實(shí)驗(yàn)

在做OGTT時如同時測定血漿胰島素、C肽的值即稱為胰島素釋放實(shí)驗(yàn)。

血糖胰島素C肽0分鐘<5.6mmol/l5-20mU/l>0.4nmol/l達(dá)峰時間30-60分鐘30-60分鐘30-60分鐘2h<7.8mmol/l峰值為基礎(chǔ)值的5-10倍5－6倍

OGTT及胰島素（C肽）釋放實(shí)驗(yàn)用于診斷糖尿病和判斷胰島B細(xì)胞功能，指導(dǎo)(zhǐdǎo)制定糖尿病治療方案。9/24/202424共六十一頁【診斷(zhěnduàn)】

診斷唯一指標(biāo)是血糖(xuètáng)。葡萄糖氧化酶法測靜脈血糖。折算系數(shù)：mg/dl=mmol/l×189/24/202425共六十一頁

診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國糖尿病協(xié)會(xiéhuì)（ADA）DM專家委員會，1997年提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHO認(rèn)可。糖尿病

空腹血糖≥7.0mmol/l任意時間或OGTT中餐后2h血糖≥11.1mmol有癥狀者：癥狀＋一次血糖值達(dá)標(biāo).無癥狀者：兩次血糖值達(dá)標(biāo).空腹血糖損害（IFG）空腹血糖：6.1mmol/l～7.0mmol/l糖耐量減低（IGT）糖負(fù)荷后2h:7.8mmol/l～11.1mmol/l9/24/202426共六十一頁診斷(zhěnduàn)時應(yīng)注意

除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀(zhèngzhuàng),否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖為葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖;隨機(jī)是指任何時候,無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無能量攝入至少8小時隨機(jī)血糖不能用與診斷IGT和IFG應(yīng)激狀態(tài)(感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等)后應(yīng)復(fù)查血糖。9/24/202427共六十一頁【治療(zhìliáo)】

目的:不僅僅是控制血糖，而是全方位調(diào)控心血管危險因素：戒煙、控制體重、控制血壓、控制血糖、調(diào)控血脂、抗血小板聚集等，使糖尿病治療達(dá)標(biāo)。糖尿病控制目標(biāo)：亞太地區(qū)2型糖尿病政策組，2002年第3版。原則：1型DM,一旦建立診斷就開始用Ins治療;2型DM無重要的急、慢性并發(fā)癥，可試用飲食控制加體育鍛煉，如見效不滿意,加用口服降血糖藥,如口服降糖藥失效(shīxiào)則用Ins治療.強(qiáng)調(diào)早期治療,長期治療、綜合治療、治療措施個體化的原則.9/24/202428共六十一頁一般(yībān)治療藥物(yàowù)治療9/24/202429共六十一頁一般(yībān)治療糖尿病宣教

認(rèn)識疾病性質(zhì)了解(liǎojiě)基礎(chǔ)知識學(xué)會自我保健知曉控制目標(biāo)學(xué)會正確使用便攜式血糖儀識別和處理低血糖反應(yīng)

個人生活習(xí)慣和衛(wèi)生預(yù)防各種感染

掌握飲食治療的原則和具體措施正確使用降糖藥物胰島素注射技術(shù)9/24/202430共六十一頁一般(yībān)治療飲食控制(kòngzhì)

以達(dá)理想體重總熱量的計(jì)算：理想體重（kg）=身高（cm）-105成年人熱量(kcal/kg理想體重.d)休息狀態(tài)：25-30輕體力：30-35中度體力：35-40重體力：40以上兒童、孕婦、營養(yǎng)不良、肥胖者可酌情增減。9/24/202431共六十一頁熱量(rèliàng)分配碳水化合物50%-60%蛋白質(zhì)<15%脂肪(zhīfáng)25%-30%9/24/202432共六十一頁運(yùn)動治療

運(yùn)動處方（根據(jù)(gēnjù)年齡，社會經(jīng)濟(jì)條件，文化及體力狀況而定）養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣忌長時間靜坐少動的生活方式每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度體力活動每周至少2次力量訓(xùn)練9/24/202433共六十一頁監(jiān)測

根據(jù)血糖情況，定期或經(jīng)常(jīngcháng)檢測血糖；2－3月定期復(fù)查糖化血紅蛋白；每半年－1年隨訪血脂、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況。9/24/202434共六十一頁藥物(yàowù)治療

當(dāng)病人的臨床癥狀加重或血糖急劇升高，僅僅飲食控制和生活方式(fāngshì)改變已不能達(dá)到理想的治療目標(biāo)時，應(yīng)及時開始降糖藥物治療9/24/202435共六十一頁口服(kǒufú)降糖藥物

磺脲類非磺脲類的促分泌(fēnmì)劑雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類

9/24/202436共六十一頁磺脲類

作用機(jī)制：⑴刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素⑵改善外周組織對胰島素的敏感性常用藥：格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）、格列美脲（亞莫利）用法：餐前半小時服用，增加體重適應(yīng)癥：非肥胖的2型糖尿病病人的傳統(tǒng)一線用藥副作用：所有磺脲類均會引起低血糖，老年(lǎonián)或有肝腎疾患的病人使用長效磺脲類藥物（優(yōu)降糖）更加危險9/24/202437共六十一頁

非磺脲類的促分泌劑

苯甲酸衍生物：瑞格列奈（商品名：諾和龍）,與ATP依賴性鉀離子通道上的36Kda蛋白特異結(jié)合，促進(jìn)(cùjìn)胰島素第一時相分泌，作用快且短暫。

苯丙酸衍生物：那格列奈（商品名：唐力），直接作用于胰島B細(xì)胞，迅速地刺激胰島素分泌，快速降低餐后血糖的高峰，并可減少餐后血糖吸收后發(fā)生低血糖的機(jī)會。用法：飯時服用，增加體重9/24/202438共六十一頁

雙胍類作用機(jī)制：促進(jìn)外周組織攝取葡萄糖，加速糖無氧酵解,抑制糖異生，抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收常用藥：二甲雙胍、用法：飯時或飯后服用，減輕體重適應(yīng)癥：肥胖的2型糖尿病病人的一線(yīxiàn)用藥副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、乳酸性酸中毒禁忌證：肝腎功不全時、低血容量和心力衰竭等缺氧時、敗血癥或大型手術(shù)中以避免乳酸性酸中毒。

9/24/202439共六十一頁

α－葡萄糖苷酶抑制劑機(jī)理：

通過競爭性抑制小腸粘膜刷狀緣的α－糖苷酶，抑制寡糖的消化、吸收，從而抑制餐后血糖的急劇上升，達(dá)到降低餐后血糖的目的，對空腹血糖的影響比較(bǐjiào)小。常用藥：拜糖蘋用法：與第一口飯嚼服副作用：胃腸不良反應(yīng)：腸脹氣9/24/202440共六十一頁噻唑烷二酮類

機(jī)制：主要作用激活轉(zhuǎn)錄因子PPARγ（過氧化物酶體增殖子活化物受體），該受體被激活后能調(diào)控多種與葡萄糖和脂肪代謝有關(guān)的多種基因的表達(dá)，從而促進(jìn)脂肪細(xì)胞(xìbāo)的分解，增加肌肉和脂肪組織對葡萄糖的攝取和利用，減少肝糖的生成，達(dá)到改善胰島素抵抗的目的。

適應(yīng)證：單獨(dú)或聯(lián)合其他降糖藥物治療2型糖尿病患者，尤其是胰島素抵抗明顯者；用于IGT，預(yù)防發(fā)生糖尿病。

常用藥：文迪雅、艾汀、太羅9/24/202441共六十一頁胰島素

分類(fēnlèi)據(jù)來源分為：豬胰島素、基因重組人胰島素（諾和靈、優(yōu)泌林）。據(jù)作用時間分為：超短效、短效、中效、長效、30R預(yù)混、50R預(yù)混。9/24/202442共六十一頁

胰島素治療的適應(yīng)證

1型糖尿病。糖尿病急性并發(fā)癥。2型糖尿病經(jīng)飲食和口服降糖藥未獲良好控制。應(yīng)激:嚴(yán)重感染、外傷(wàishāng)、手術(shù)。妊娠和分娩。糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。全胰切除引起的繼發(fā)性糖尿病。

9/24/202443共六十一頁

胰島素的副作用低血糖反應(yīng)（劑量(jìliàng)過大、飲食失調(diào)）水腫（鈉潴留）視力模糊（晶狀體屈光度改變）過敏反應(yīng)9/24/202444共六十一頁

胰島素強(qiáng)化治療過程中空腹血糖增高的可能原因黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好(liánghǎo)，無低血糖發(fā)生，僅于黎明前一段短時間出現(xiàn)高血糖?？赡転槠べ|(zhì)醇、生長激素等對抗激素分泌增多所致。Somogyi現(xiàn)象：胰島素劑量過大夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被察覺，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖。夜間胰島素劑量不足夜間多次（0、2、4、6、8時）測定血糖有助于鑒定早晨高血糖的原因。9/24/202445共六十一頁高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hūnmí)

（Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma,HNDC）多見于老年2型糖尿病50-70歲好發(fā)男女相等約2/3發(fā)病(fābìng)前無糖尿病史﹑或僅有輕微癥狀﹑病死率40-60%可與酮癥酸中毒并存9/24/202446共六十一頁誘因引起血糖增高的因素

應(yīng)激：感染、手術(shù)(shǒushù)、燒傷、外傷、急性心肌梗塞、腦血管意外使用使血糖升高的藥物：糖皮質(zhì)激素、利尿劑、糖攝入過多、大量輸入葡萄糖、高糖飲食合并其他內(nèi)分泌疾?。杭卓骸⒅朔蚀蟀Y引起脫水的因素

水?dāng)z入不足或失水：嘔吐腹瀉饑餓使用利尿劑和脫水劑透析燒傷急慢性腎功能不全9/24/202447共六十一頁發(fā)病(fābìng)機(jī)制自身胰島素量足以抑制脂肪分解各反向調(diào)節(jié)激素如糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺胰高糖素等↑外周組織利用(lìyòng)葡萄糖↓肝糖原分解↑糖異生↑——血糖↑↑老年人口渴中樞功能障礙主動飲水維持水平衡的能力下降腎臟調(diào)節(jié)水電解質(zhì)能力下降血糖排出障礙血糖升高致高滲性利尿9/24/202448共六十一頁病理(bìnglǐ)生理嚴(yán)重的高血糖嚴(yán)重失水：失水＞失鹽，低血容量性高滲性脫水，可超過體重的12%；腎血流量↓——腎功能損害(sǔnhài)無酮癥，或很輕的酮癥電解質(zhì)紊亂--高鈉血癥中樞神經(jīng)功能障礙（因腦細(xì)胞脫水以及老年患者大腦供血不足等因素，臨床突出表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀）。

9/24/202449共六十一頁臨床表現(xiàn)

起病較糖尿病酮癥酸中毒緩慢常被各種誘發(fā)疾病掩蓋一般癥狀煩渴多飲多尿乏力頭暈食欲不振惡心嘔吐腹痛神經(jīng)系統(tǒng)表情遲鈍(chídùn)神志恍惚定向障礙四肢肌肉抽動煩躁淡漠進(jìn)行性嗜睡昏迷癲癇樣發(fā)作抽搐偏癱失語病理征陽性循環(huán)系統(tǒng)明顯失水征眼球凹陷血壓心率四肢厥冷9/24/202450共六十一頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)高血糖：血糖>33.3mmol/L（33.3～66.6mmol/L）高血漿滲透壓：330～360mmol/L，多在350mmol/L以上高血鈉:血鈉可達(dá)155mmol/L常伴有氮質(zhì)血癥尿酮：－或±pH：正常或降低(jiàngdī)CO2正?；蚪档秃喴籽獫{滲透壓計(jì)算公式2[Na＋K（mmol/L）]＋血糖＋尿素氮9/24/202451共六十一頁

診斷

病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查

鑒別(jiànbié)診斷

腦血管意外顱內(nèi)感染尿毒癥9/24/202452共六十一頁治療(zhìliáo)

補(bǔ)液盡快輸液糾正失水和血容量不足改善血漿高滲狀態(tài)(zhuàngtài)

輸液種類：失水較DKA嚴(yán)重，首先補(bǔ)等滲鹽水靜滴，盡快糾正失水和血容量不足﹑以恢復(fù)血容量，改善血漿高滲狀態(tài)待血壓穩(wěn)定之后給予0.45%低滲鹽水，直至血漿滲透壓降至330mmol/L，再改輸?shù)葷B鹽水。但對輸?shù)蜐B鹽水存在爭議，因?yàn)榈蜐B鹽水可致血漿滲透壓下降太快，可能誘發(fā)腦水腫低滲鹽水可出現(xiàn)溶血反應(yīng)9/24/202453共六十一頁

我們主張輸?shù)葷B鹽水，若滲透壓太高，可胃腸道補(bǔ)充水分，口服或鼻飼注入，可較快緩解高滲狀態(tài)，而且(érqiě)安全，尤其本病患者常有心血管疾病，補(bǔ)液時警惕心力衰竭輸液量：可按體重10%～15%估計(jì)給液量輸液速度：先快后慢頭4小時輸入補(bǔ)液量的1/3～1/412小時內(nèi)1/2補(bǔ)液量＋尿量24小時剩余量9/24/202454共六十一頁

胰島素治療

其胰島素需要量較DKA用量小，其方法與DKA類同。小計(jì)量持續(xù)滴注

0.1U/kg/h。當(dāng)血糖下降(xiàjiàng)至16.7mmol/L時，改補(bǔ)5%GS+拮抗糖胰島素（4∶1）9/24/202455共六十一頁