小兒腹瀉課件

小兒腹瀉

小兒腹瀉小兒腹瀉知識目標(biāo)知道腹瀉的定義知道引起秋季腹瀉及夏季腹瀉最常見的病因知道輕重型腹瀉主要鑒別點(diǎn)知道代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)知道低鉀血癥的臨床表現(xiàn)知道低鈣血癥和低鎂血癥的臨床表現(xiàn)知道急性腹瀉、遷延性腹瀉、慢性腹瀉的定義知道生理性腹瀉的定義知道靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)知道小兒腹瀉第一天靜脈補(bǔ)液方案小兒腹瀉二、教學(xué)重點(diǎn)小兒腹瀉的病因，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，診斷、治療三、教學(xué)難點(diǎn)小兒腹瀉發(fā)病機(jī)制小兒腹瀉小兒腹瀉●

由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征,根據(jù)病因可分為感染性和非感染性的,夏季秋多見,是我國兒童重點(diǎn)防治的四病之一第三世界國家占小兒發(fā)病率的首位，也是導(dǎo)致小兒死亡的第一位原因。小兒腹瀉在中國的發(fā)病率也占到第二位●

嬰幼兒最常見的疾病之一●

6月～

2歲發(fā)病率高

小兒腹瀉【易感因素】1.消化系統(tǒng)特點(diǎn)①胃酸及消化酶少,酶活性低，對食物耐受力差②所需營養(yǎng)物質(zhì)多,消化道負(fù)擔(dān)大2.防御功能差①嬰兒胃酸低，胃排空快，對入胃的細(xì)菌不能很好地殺滅②IgM、IgA、sIgA低③正常腸道菌群未建立或易失調(diào)3.人工喂養(yǎng)兒易腸道感染小兒腹瀉【病因】一感染因素（一）腸道內(nèi)感染1．病毒寒冷季節(jié)，80%是V

①輪狀V

②星狀和杯狀V

③腸道V（?？伞⒖滤_奇、腺V)2．細(xì)菌①大腸桿菌致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性出血性、粘附-集聚性②空腸彎菌、耶爾森菌、金葡菌小兒腹瀉3．真菌：白色念珠菌

(長期應(yīng)用抗生毒和腎上腺皮質(zhì)激素)

4．寄生蟲：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲阿米巴原蟲隱孢子蟲（二）腸道外感染①毒素腸道功能紊亂②病原體同時(shí)感染腸道③直腸局部激惹④濫用抗生素抗生素相關(guān)性腹瀉小兒腹瀉二

非感染因素1．飲食因素：

①喂養(yǎng)不當(dāng)

②過敏性腹瀉：牛奶、大豆過敏

③雙糖酶缺乏或活性低2．氣候因素：

①天氣轉(zhuǎn)涼：腹部受涼，腸蠕動↑

②天氣過熱：消化液↓3.精神因素精神緊張可致胃腸功能紊亂.小兒腹瀉【發(fā)病機(jī)制】1.①粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍病②腸毒素→ATP（GTP）原↓腸內(nèi)體cAMP↑→水鈉↑→侵入③腸絨毛受損→水鈉吸收↓④雙糖酶量及活性↓→有機(jī)酸↑腸內(nèi)滲透壓↑↑2.飲食不當(dāng)→消化力↓→乙酸↑、乳酸↑

腹瀉小兒腹瀉【臨床表現(xiàn)】（一）腹瀉、嘔吐（二）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

1.脫水

2.代謝性酸中毒

3.低鉀血癥

4.低鈣、低鎂血癥（三）其它中毒癥狀小兒腹瀉）急性腹瀉

●臨床分型輕型

重型1.病因飲食因素或腸道內(nèi)腸道外感染感染多2.大便次數(shù)及量次數(shù)少、量少次數(shù)多、量多3.大便性狀

水樣水樣重蛋花樣或粘液血便4.消化道癥狀輕重5.全身中毒癥狀無－輕6.水電解質(zhì)紊亂無－輕中－重有明顯的水電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀，是與輕型腹瀉主要鑒別點(diǎn)小兒腹瀉脫水程度臨床表現(xiàn)輕中重精神狀態(tài)無明顯改變煩躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮膚粘膜皮膚彈性稍差皮膚彈性差皮膚彈性極差前囟眼窩輕度明顯極明顯眼淚有少無尿量稍減少明顯減少少尿幾乎無尿周圍循環(huán)衰竭無不明顯明顯酸中毒無有嚴(yán)重失水量占體重<5%(50)5-10%(50-100)>10％

(100-120)小兒腹瀉小兒腹瀉眼窩凹陷、眼裂不能閉合小兒腹瀉口唇干燥、皸裂小兒腹瀉皮膚彈性下降：小兒腹瀉●代謝性酸中毒原因：①腹瀉時(shí)丟失大量堿性物質(zhì)②進(jìn)食少酮癥酸中毒③血液濃縮組織缺氧乳酸④腎排酸能力小兒腹瀉重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深快、呼出丙酮味輕癥：呼吸稍快()

酸中毒時(shí)可使細(xì)胞外K+、血漿游離鈣增高，小兒腹瀉分度輕度 HCO3-

18~13mmol/L中度HCO3-

13~9mmol/L重度 HCO3-

<9mmol/L小兒腹瀉●低鉀血癥原因：①吐瀉丟失②攝入不足③腎繼續(xù)排鉀④補(bǔ)液、糾酸后小兒腹瀉●低鈣、低鎂血癥原因：大便中丟失鈣鎂多見于佝僂病及營養(yǎng)不良。但在脫水、酸中毒時(shí)不出現(xiàn)低鈣的癥狀；待脫水、酸中毒糾正后就出現(xiàn)久瀉輸液后出現(xiàn)震顫、抽搐，補(bǔ)鈣無效要注意低鎂血癥小兒腹瀉）低鉀血癥臨床表現(xiàn)①神經(jīng)肌肉：興奮性降低，表現(xiàn)為肌無力，腱反射減弱或消失，腸麻痹；②心血管：心肌收縮無力、血壓降低、心動過速、心力衰竭；

心電圖表現(xiàn)為T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長，T波倒置以及ST段下降等；③腎臟損害：小兒腹瀉臨床表現(xiàn)③腎臟損害：

腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對ADH的反應(yīng)低下，濃縮功能減低，尿量增多；腎小管泌H–

增加，回吸收HCO3-

增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒，伴反常性酸性尿。小兒腹瀉治療10%KCl1－3ml/kg濃度應(yīng)為≤0.3％，新生兒0.15－0.2%，低鉀危象時(shí)可用0.4％或以上，但需心電監(jiān)護(hù)速度至少6－8h以上切忌靜脈推注！見尿補(bǔ)鉀小兒腹瀉（三）低鈣、低鎂血癥

臨床表現(xiàn)：脫水，酸中毒糾正后出現(xiàn)抽搐、震顫。治療補(bǔ)鈣：10％葡萄糖酸鈣5－10ml

用等量葡萄糖液稀釋后慢推補(bǔ)鎂：25％MgSO4

每次0.1ml/kg,im

，每天2-3次小兒腹瀉●臨床分期：

急性腹瀉：2周以內(nèi)遷延性腹瀉：2周～

2月慢性腹瀉：2月以上

小兒腹瀉●幾種常見腸炎臨床特點(diǎn)1.

輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）①流行性、季節(jié)性（秋冬）②６個(gè)月～２歲多見③起病急、發(fā)熱、上感癥狀④先吐后瀉，水樣或蛋花樣，無腥臭味⑤常伴脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂⑥大便常規(guī)無異?；蚺家奧BC⑦病程3～8天小兒腹瀉2.細(xì)菌性腸炎共有癥狀：●感染癥狀●粘液便或粘液血便●大便鏡檢有WBC、膿C、RBC小兒腹瀉（1）大腸桿菌性腸炎起病病情①致病性較慢較輕②產(chǎn)毒性急較重，似秋瀉易水電解質(zhì)紊亂③侵襲性急重，類似菌?、艹鲅约毖源蟊恽菡掣叫约秉S色稀水便

小兒腹瀉（2）金葡菌腸炎①多見于體弱兒，長期用抗菌素者②中毒癥狀重③吐瀉、脫水和電解質(zhì)紊亂、休克④大便暗綠色，帶粘液，少數(shù)血便

⑤大便鏡檢：大量膿細(xì)胞、成簇G+

大便培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌小兒腹瀉3.真菌性腸炎①營養(yǎng)不良，長期用抗菌素者②常伴有口腔、皮膚霉菌感染③大便呈豆腐渣樣，有粘液、泡沫④大便鏡檢有真菌絲及孢子小兒腹瀉

（二）遷延性及慢性腹瀉遷延性腹瀉：病程2周～2個(gè)月慢性腹瀉：病程＞2個(gè)月特點(diǎn)：營養(yǎng)不良，消化功能↓，免疫功能↓濫用抗菌素，菌群失調(diào)細(xì)菌、厭氧菌、真菌、原蟲感染等小兒腹瀉【診斷】（一）診斷依據(jù)1.發(fā)病季節(jié),病史（喂養(yǎng)史，流行病學(xué)）2.每天大便次數(shù)增多，性狀改變（二）根據(jù)病程急性、慢性、遷延性（三）根據(jù)病情輕型、重型（四）有無水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂脫水程度、性質(zhì)，電解質(zhì)紊亂、酸中毒（五）病原學(xué)檢查，大便常規(guī)檢查小兒腹瀉診斷舉例：小兒腹瀉（急性、重型）中度等滲性脫水低鉀血癥中度代謝性酸中毒（致病性大腸桿菌）小兒腹瀉【鑒別診斷】（一）

生理性腹瀉1．＜6個(gè)月，虛胖兒多2．大便次數(shù)增多3．生長發(fā)育正常4．無水電解質(zhì)紊亂5．大便鏡檢正常6．添加輔食后好轉(zhuǎn)小兒腹瀉（二）細(xì)菌性痢疾1.流行史2.起病急，全身癥狀重3.便次多，量少，膿血便伴里急后重4.大便鏡檢：膿C、RBC、吞噬細(xì)胞5.大便培養(yǎng)：痢疾桿菌（三）壞死性腸炎1.腹瀉、腹痛、腹脹、嘔吐2.大便呈赤豆湯樣，特殊腥臭味3.中毒癥狀重，易出現(xiàn)休克小兒腹瀉【治療】（一）調(diào)整飲食嚴(yán)重吐瀉：可禁食4～6小時(shí)母乳喂養(yǎng)——繼續(xù)哺乳人工喂養(yǎng)——清淡飲食，

由少到多，由稀到稠病毒性腸炎——豆制代乳品（二）糾正水電解質(zhì)紊亂

小兒腹瀉液體療法2、靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重的患兒。掌握：三定：定量、定性、定速三先：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖兩補(bǔ)：見尿補(bǔ)鉀、防驚補(bǔ)鈣、鎂。小兒腹瀉第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量：包括累積損失量、繼續(xù)損失量及生理需要量三個(gè)方面。

1）累積損失量

①補(bǔ)液量：輕度脫水：50ml／kg/天，中度脫水：50～100ml／kg/天，重度脫水：100～120ml／kg/天。實(shí)際應(yīng)用時(shí)一般先按上述量的2／3量給予。小兒腹瀉1）累積損失量

②補(bǔ)液成分：等滲性脫水：1/2張含鈉液低滲性脫水：2/3張合鈉液高滲性脫水：1／3-1/5張含鈉液若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。小兒腹瀉1）累積損失量③補(bǔ)液速度：

應(yīng)在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足（8-10ml／kg/小時(shí)）。伴有明顯周圍循環(huán)障礙者：首先快速輸入等滲含鈉液（2：1液或生理鹽水）以擴(kuò)充血容量。一般按20ml/kg，總量不超過300ml，于30～60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴入。小兒腹瀉2）繼續(xù)損失量

補(bǔ)液開始后，因嘔吐腹瀉等繼續(xù)損失的液體量。腹瀉患兒按10～40ml／kg/天。l/3張～1／2張含鈉液。3）生理需要量60～80ml／kg1／4～1／5張含鈉液小兒腹瀉繼續(xù)損失量與生理需要量于12-16小時(shí)內(nèi)均勻滴入（5ml／kg/小時(shí)小兒腹瀉第一天靜脈補(bǔ)液總結(jié)

需要明確的幾個(gè)問題：補(bǔ)多少？補(bǔ)什么？怎么補(bǔ)？小兒腹瀉補(bǔ)什么？等滲性失水：1/2張含鈉液低滲性失水：2/3張含鈉液高滲性失水：1/3張含鈉液一般輕中度失水或無條件測定血鈉時(shí)：先1/2張含鈉液補(bǔ)，逐步改用1/3張含鈉液小兒腹瀉怎么補(bǔ)？（一）輕中度失水總量的1/2在前8h補(bǔ)完余量在16h內(nèi)輸入（二）重度失水或有休克表現(xiàn)先擴(kuò)容：生理鹽水或2:1等張含鈉液

10～20ml/kg，30～60分鐘內(nèi)快速滴完余量：按上述原則小兒腹瀉腹瀉失水患兒第一天的補(bǔ)液方案程度累積量繼續(xù)量生理量液體量補(bǔ)液成份液體量液體量輕度

50低滲性補(bǔ)2/3張液1060-80中度

80～100等滲性補(bǔ)1/2張液2060-80重度

100～120高滲性補(bǔ)1/3張液3060-80完成時(shí)間8h16h均勻滴入小兒腹瀉第2天及以后的補(bǔ)液：只補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量，能口服盡量口服。繼續(xù)損失量：

“丟多少補(bǔ)多少”，1／2～1／3張含鈉液。生理需要量：

60～80ml／kg/天，1／5張含鈉液補(bǔ)充。12～24小時(shí)內(nèi)均勻靜滴。小兒腹瀉1、某小兒,腹瀉3天入院,體重10kg中度脫水,血鈉125mmoL/L,請你制定第一天的輸液方案:小兒腹瀉（1）定量:(120-150)×體重=1200-1500ml（2）定性:血鈉125mmoL/L,故為低滲性脫水,用2/3張液（3）定速:累積損失量(約總量的一半)：1200/2=600ml，在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足（8-10ml／kg/小時(shí)）繼續(xù)+生理需要量(約另一半)600ml：在12-16小時(shí)內(nèi)均勻滴入（5ml／kg/小時(shí)）。小兒腹瀉、某小兒,腹瀉3天入院,體重10kg重度脫水,血鈉125mmoL/L,查體：前囟眼窩極度低陷，四肢冰涼，脈細(xì)弱，無尿。請你制定第一天的輸液方案:小兒腹瀉定量:(150-180)×體重=1500-1800ml定性:血鈉125mmoL/L,故為低滲性脫水,用2/3張液定速:累積損失量(約總量的一半)：1600/2=800ml，在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足（8-10ml／kg/小時(shí)）繼續(xù)損失量和生理需要量(約另一半)：在12-16小時(shí)內(nèi)均勻滴入（5ml／kg/小時(shí)）。小兒腹瀉因患兒屬重度低滲性脫水，故因先____：2：1等張含鈉液：10kg×20ml／kg=200ml半小時(shí)-1小時(shí)內(nèi)快速靜推。800-200=600ml在____小時(shí)內(nèi)輸完?繼續(xù)損失量和生理需要量在12-16小時(shí)內(nèi)均勻滴入（5ml／kg/小時(shí)）。此外還應(yīng)糾正酸中毒、補(bǔ)鉀等對癥處理。小兒腹瀉8個(gè)月男嬰，10kg，一周前上感。腹瀉嘔吐2天，大便稀水樣，12次/天，量中等，無膿血。嘔吐6～7次/天，尿少，哭時(shí)淚少。患病以來飲食未改變。PE:神萎，呼吸30次/分，略深，BP、P正常。皮膚彈性差，前囟明顯凹陷，眼眶凹，口唇干，呈櫻紅色。心音低鈍，腹稍脹，四肢軟，雙側(cè)膝反射未引出。小兒腹瀉血?dú)怆娊赓|(zhì)：pH7.23,PaO298mmHg,PCO223mmHg,BE-4mmol/L,血鈉133mmol/L，鉀3.2mmol/L,Ca++,Cl-正常。大便常規(guī)：WBC1-2診斷？請制