臨床護(hù)理路徑在上消化道出血患者中的應(yīng)用查房

護(hù)理路徑在上消化道出血患者(huànzhě)中的應(yīng)用N15區(qū)消化(xiāohuà)內(nèi)科共三十一頁(yè)病例(bìnglì)回顧---急診姓名：彭**性別：男年齡：63歲職業(yè)：無(wú)文化程度：小學(xué)入急診時(shí)間：2017.2.38：30入院前4天無(wú)明顯誘因嘔咖啡色胃內(nèi)容物一次，夾雜血塊，排黑便數(shù)次，入院當(dāng)天早晨再次嘔鮮紅色血液基本(jīběn)資料現(xiàn)病史神志清楚，貧血外觀，頭暈、乏力、冷汗，T:36.3℃，P:93，R:19，BP:89/58癥狀共三十一頁(yè)急診(jízhěn)檢查及治療肝膽脾胰彩超：未見(jiàn)明顯占位01急診胃鏡：一巨大潰瘍并活動(dòng)性出血，予止血02血紅蛋白74g/L，血糖：12.27mmol/l03共三十一頁(yè)運(yùn)輸(yùnshū)安全消化(xiāohuà)內(nèi)科胃鏡室急診科急診護(hù)士護(hù)送(有效靜脈通路、防嘔血引起窒息)胃鏡室醫(yī)生護(hù)送（關(guān)注有無(wú)再出血）共三十一頁(yè)T：36.3℃P：86次/分R：19次/分BP：108/73mmHgA神志清楚，貧血外觀，頭暈、乏力，無(wú)再?lài)I血、排黑便，無(wú)四肢濕冷B入科評(píng)估(pínɡɡū)2017.2.315：42共三十一頁(yè)既往(jìwǎnɡ)史消化道出血于中醫(yī)院治療，不詳；無(wú)心臟病史疾病史無(wú)用阿斯匹林、激素等損粘膜藥用藥史EIUSMOD機(jī)會(huì)性飲酒酒30余年，1包/天煙共三十一頁(yè)診斷(zhěnduàn)上消化道出血(chūxiě)-胃潰瘍并出血(chūxiě)01中度失血性貧血02血糖升高原因待查03共三十一頁(yè)一級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，抑酸（耐信），收縮內(nèi)臟血管藥（善寧），輸血，營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)潰瘍修復(fù)，補(bǔ)鐵等治療共三十一頁(yè)頭暈、乏力，腸鳴音亢進(jìn)，給予一級(jí)護(hù)理，禁食，床邊心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，抑酸，收縮內(nèi)臟血管藥，輸血，補(bǔ)鐵，營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)液治療，無(wú)再?lài)I血及排便。第1天改為二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)少量溫涼流質(zhì)飲食2-3天復(fù)查胃鏡示食管炎，賁門(mén)潰瘍性質(zhì)待定，慢性胃炎，等病理4-7天辦理出院第8天護(hù)理(hùlǐ)病程記錄共三十一頁(yè)Hb（g/L）腸鳴音（次/分）GLU(mmol/L)血尿素氮(mmol/L)（2.86-8.2）白蛋白g/l（35-55）糖基化血紅蛋白(4-6)急診741012.278.5

2月3日70105.868.44

2月4日708

33.25.52月5日7266.78

2月6日

5

2月8日705

2月10日

3

輔助(fǔzhù)檢查及體檢共三十一頁(yè)共三十一頁(yè)出血量評(píng)估(pínɡɡū)共三十一頁(yè)請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題(biāotí)共三十一頁(yè)疾病相關(guān)知識(shí)(zhīshi)胃鏡如何(rúhé)判斷活動(dòng)性出血或再出血出血量評(píng)估定義、病因、常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)、治療幽門(mén)螺桿菌消化道大出血的應(yīng)急預(yù)案幽門(mén)螺桿菌共三十一頁(yè)A屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。B上消化道大量出血：指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量>1000ml，或大于循環(huán)血容量的20％，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10％。定義(dìngyì)共三十一頁(yè)食管疾?。菏彻芪傅嘴o脈曲張A胃疾病：胃潰瘍B十二指腸疾病C空腸疾病D膽道疾病E胰腺疾病FG

全身性疾病(jíbìng)：血液病等病因(bìngyīn)共三十一頁(yè)消化性潰瘍A食管胃底靜脈曲張破裂B急性胃粘膜病變C胃癌D常見(jiàn)病因共三十一頁(yè)臨床表現(xiàn)01嘔血及黑便02失血性周?chē)h(huán)衰竭03發(fā)熱04氮質(zhì)血癥05貧血和血象變化共三十一頁(yè)治療(zhìliáo)一般措施：臥床休息、禁食1補(bǔ)充血容量2藥物止血治療3內(nèi)鏡直視下止血4手術(shù)治療、介入治療5共三十一頁(yè)大便隱血陽(yáng)性柏油樣便嘔血出現(xiàn)全身癥狀或休克出血量5ml以上50ml-70ml250ml-300ml一次出血超過(guò)400ml-500ml，大于1000ml出血量評(píng)估(pínɡɡū)共三十一頁(yè)如何判斷(pànduàn)活動(dòng)性出血或再出血0102030405反復(fù)嘔血，胃管抽吸(chōuxī)持續(xù)血性，嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅黑便持續(xù)存在，次數(shù)增多，變稀，大便顏色暗紅，腸鳴音增快循環(huán)衰竭無(wú)改善或惡化CVP波動(dòng)或穩(wěn)定后又下降RBC、Hb、HCT下降，Ret↑，06內(nèi)鏡下病灶有新鮮出血或滲血，BUN持續(xù)不降或再次↑選擇性動(dòng)脈造影陽(yáng)性共三十一頁(yè)1飲食胃鏡前禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí)，必要時(shí)給予洗胃2藥物服祛泡劑、咽部局麻或全麻3體位左側(cè)臥位，雙腿屈曲、取出活動(dòng)性義齒治療：消化道出血、消化道占位、胰膽疾病(jíbìng)、良惡性狹窄胃鏡相關(guān)(xiāngguān)知識(shí)共三十一頁(yè)幽門(mén)(yōumén)螺桿菌hp感染根除后，潰瘍病復(fù)發(fā)率顯著降低意義C14、C13、胃鏡檢測(cè)PPI+二聯(lián)抗生素+鉍劑

治療一個(gè)月后

復(fù)查共三十一頁(yè)上消化道大出血的應(yīng)急(yìngjí)預(yù)案囑病人(bìngrén)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)通知經(jīng)管醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救藥品及物品迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物及維持有效循環(huán)血量病人出現(xiàn)消化道大出血時(shí)保持呼吸道通暢，及時(shí)清理血污給予氧氣吸入密切觀察病情安慰病人，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)遵醫(yī)囑進(jìn)行各種止血治療認(rèn)真做好特護(hù)記錄，加強(qiáng)巡視及交班共三十一頁(yè)上消化道大出血的應(yīng)急(yìngjí)預(yù)案囑病人(bìngrén)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)通知經(jīng)管醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救藥品及物品迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物及維持有效循環(huán)血量病人出現(xiàn)消化道大出血時(shí)保持呼吸道通暢，及時(shí)清理血污給予氧氣吸入密切觀察病情安慰病人，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)遵醫(yī)囑進(jìn)行各種止血治療認(rèn)真做好特護(hù)記錄，加強(qiáng)巡視及交班共三十一頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)診斷體液不足：與出血和禁食等有關(guān)1活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血等有關(guān)2知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)3潛在并發(fā)癥：窒息，失血性休克4排便異常：與排黑便有關(guān)5共三十一頁(yè)上消化道出血臨床護(hù)理(hùlǐ)路徑住院號(hào)：＿＿＿＿床號(hào)：＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性別：＿＿＿年齡：＿＿＿＿住院日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日

出院日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日預(yù)期住院天數(shù)：

實(shí)際住院天數(shù)：住院日數(shù)住院第1天住院2～3天住院第4～7天出院當(dāng)天臨床評(píng)估評(píng)估基本生命體征，關(guān)注大便情況對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)心理狀態(tài)護(hù)理級(jí)別：＿級(jí)評(píng)估基本生命體征護(hù)理級(jí)別：＿級(jí)評(píng)估基本生命體征護(hù)理級(jí)別：＿級(jí)評(píng)估基本生命體征護(hù)理級(jí)別：＿級(jí)處置囑病人臥床休息，禁止下床活動(dòng)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理完成各項(xiàng)治療抽血大便顏色的病情觀察□復(fù)查血象、糞便Rt+OB通知患者出院告知如何辦理出院手續(xù)完成各種出院記錄單將出院帶藥交患者檢查□安排入院常規(guī)檢查□胃鏡檢查□血常規(guī)+CRP、糞便Rt+OB、肝腎功能飲食禁食流質(zhì)飲食半流質(zhì)/普食排泄□正常□黑便□未解□正?！鹾诒恪跷唇狻跽！鹾诒恪跷唇狻跽！鹾诒恪跷唇饣顒?dòng)□臥床休息□限制活動(dòng)□臥床休息□限制活動(dòng)□臥床休息□不受限制□不受限制護(hù)理及宣教介紹病房環(huán)境，介紹經(jīng)管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士了解既往史及過(guò)敏史告知各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查的目的、意義及注意事項(xiàng)臥床休息，強(qiáng)調(diào)在床上解大小便心理護(hù)理觀察患者病情變化飲食指導(dǎo)心理疏導(dǎo)告知患者所用藥的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)宜仰臥、側(cè)臥輪流交替宣教消化道出血、胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)觀察患者病情變化飲食指導(dǎo)活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)了解病人用藥后的反應(yīng)觀察大便、嘔吐物性狀、顏色、量□出院指導(dǎo)（包括飲食、生活、用藥、心理、再出血觀察等）變異情況□有

□無(wú)變異情況簡(jiǎn)單描述：□有

□無(wú)變異情況簡(jiǎn)單描述：□有

□無(wú)變異情況簡(jiǎn)單描述：護(hù)士簽名臨床護(hù)理路徑是病人在住院期間的一種護(hù)理模式，是針對(duì)特定的病人群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療(zhìliáo)、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說(shuō)明與記錄。共三十一頁(yè)住院第1天護(hù)理(hùlǐ)路徑單第2-3天護(hù)理(hùlǐ)路徑單第4-7天護(hù)理路徑單第8天護(hù)理路徑單共三十一頁(yè)問(wèn)題(wèntí)1、何為上消化道出血？常見(jiàn)病因？2、如何(rúhé)依據(jù)病人的臨床癥狀判斷上消化道出血的出血量？3、如何判斷消化道出血或再出血？4、上消化道大出血的應(yīng)急預(yù)案？共三十一頁(yè)EndThankyou共三十一頁(yè)內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)護(hù)理路徑在上消