ICU?？谱o士培訓班講義 護理ICU-疾病

常見的內(nèi)分泌代謝急癥301醫(yī)院老年內(nèi)分泌科ICU內(nèi)容提要

內(nèi)分泌系統(tǒng)簡介

與ICU有關的內(nèi)分泌急癥

ICU常見急癥伴發(fā)的內(nèi)分泌代謝異常內(nèi)分泌系統(tǒng)的定義及組成內(nèi)分泌細胞：具有合成、分泌高效能活性物質(zhì)-激素，由體液傳送，對其它細胞發(fā)揮刺激或抑制作用的腺細胞。內(nèi)分泌腺體：由特定功能內(nèi)分泌腺細胞組成的器官。內(nèi)分泌系統(tǒng)：由全身不同部位的多種內(nèi)分泌腺體和組織細胞組成的一個人體重要的機能調(diào)節(jié)系統(tǒng)。外分泌腺體：合成分泌的活性物質(zhì)由分泌管道送至體表發(fā)揮生理效應旁分泌：細胞合成分泌的活性物質(zhì)由組織液彌散至鄰近細胞發(fā)揮生理效應神經(jīng)內(nèi)分泌：神經(jīng)細胞合成的活性物質(zhì)由軸突釋放入體液傳送，發(fā)揮生理效應自分泌：細胞合成分泌的活性物質(zhì)與細胞內(nèi)效應器結合發(fā)揮生理效應內(nèi)分泌系統(tǒng)的定義及組成下丘腦垂體甲狀腺腎上腺性腺甲狀旁腺胰島幾乎遍布全身各組織的內(nèi)分泌細胞激素激素—由內(nèi)分泌細胞合成并分泌，經(jīng)體液傳送到對其敏感的靶細胞發(fā)揮特殊生理作用的有機物質(zhì)。按化學性質(zhì)分為：

含氮激素類固醇激素氨基酸衍生物肽類蛋白激素脂肪酸衍生物定義和分類激素生理作用

調(diào)節(jié)及促成各組織臟器形成、發(fā)育及行使功能；

調(diào)節(jié)及控制營養(yǎng)物質(zhì)及水鹽代謝，維持生命所需；

調(diào)節(jié)人體適應各種內(nèi)、外環(huán)境變化。ICU主要涉及的內(nèi)分泌代謝疾病內(nèi)分泌腺體急性病癥垂體（前葉、后葉）甲狀腺腎上腺內(nèi)分泌相關代謝性異常糖代謝水鹽代謝鈣磷代謝內(nèi)容提要

內(nèi)分泌系統(tǒng)簡介

與ICU有關的內(nèi)分泌急癥

ICU常見急癥伴發(fā)的內(nèi)分泌代謝異常垂體卒中下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH糖皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇鹽皮質(zhì)激素-醛固酮性激素-脫氫表雄酮負反饋調(diào)節(jié)腺垂體神經(jīng)垂體ACTHGHTRHLHFSHPRLADH垂體卒中垂體卒中病因：垂體腫瘤自發(fā)性出血性梗死，導致鞍區(qū)血腫壓迫垂體和周邊腦組織，并發(fā)腺垂體功能低下。主要癥狀體征：嚴重頭痛，視力障礙，惡心，嘔吐，低血壓，意識模糊，重者出現(xiàn)昏迷、甚至死亡。診斷要點：典型臨床癥狀，明確或可疑的垂體腫瘤病史，CT或MRI鞍區(qū)特征性改變（日冕狀）。垂體卒中垂體卒中治療原則：及早明確診斷，給予糖皮質(zhì)激素，必要時經(jīng)蝶竇行鞍內(nèi)減壓術。護理要點：保持救治環(huán)境安靜，嚴密觀測生命體征，按時準確給予治療，作好基礎護理。尿崩癥尿崩癥（diabetesinsipidus）病因：抗利尿激素(ADH)分泌不足或經(jīng)門脈送出路徑受阻

(下丘腦、垂體腫瘤、顱內(nèi)壓急性增高)，激素受體不敏感（腎性尿崩）。主要癥狀體征：多尿，多飲，能保證相應入水量可無體重變化。診斷要點：有或無誘發(fā)因素的低比重尿(<1.005)，尿量>4

升/日，血滲透壓正常；除外高滲性利尿和精神性多飲

(禁水加壓素聯(lián)合試驗)。尿崩癥

尿崩癥（diabetesinsipidus）治療原則：保證需要入水量，給予外源性ADH(類似物)，治療原發(fā)病。治療用藥：醋酸去氨加壓素(彌凝)50-100ug/6-12h。護理要點：指導合理飲水，手術后意識障礙者應仔細觀察有無過多排尿情況，出入量是否平衡。尿崩癥患者尤其是應用藥物治療時避免過量飲水導致水中毒性昏迷。抗利尿激素分泌不適當綜合征（SIADH）病因：肺部或其它部位腫瘤及肺部或中樞系統(tǒng)炎癥、外傷或藥物作用，異位分泌

ADH或刺激下丘腦分泌ADH過多，或ADH受體過度敏感，引起水儲留，血鈉、血漿滲透壓降低，總體血容量增多（中心靜脈壓>12cmH2O）。主要癥狀體征：原發(fā)病的基礎上出現(xiàn)少尿，體重增加，食欲不振，疲乏，重者因肺水腫、腦水腫可有呼吸增快、紫紺、意識模糊、精神異常，甚至昏迷、驚厥、發(fā)生腦疝。SIADH與CSMS抗利尿激素分泌不適當綜合征（SIADH）診斷要點：有誘發(fā)因素，低血鈉(<130mmol/L)，低血漿滲透壓，(<270mOsm/kgH2O)，尿鈉、尿滲透壓升高，無臟器功能衰竭。治療原則：治療原發(fā)病，嚴格限制入水量(800-1000ml/d)，適當使用利尿劑。護理要點：準確記錄每日出入量，嚴格按要求控制入水量。SIADH與CSMS腦耗鹽綜合征

(CerebralSaltWastingSyndrome,CSWS)病因：見于顱腦外傷、手術；下丘腦、鞍區(qū)、垂體等部位腫瘤手術；顱內(nèi)出血或腦血栓急性期；病因不十分清楚，目前認為與顱腦損傷后引起心鈉素、腦鈉素分泌過多、使尿鈉排除過多、血容量丟失有關。主要癥狀體征：顱腦損傷過程中（多發(fā)生于3-10天中）出現(xiàn)多尿、全身脫水癥狀（皮膚干燥、眼窩下陷、血壓下降），重癥者可有意識障礙。SIADH與CSMS腦耗鹽綜合征

(CerebralSaltWastingSyndrome,CSWS)診斷要點：有顱腦損傷，低血鈉(<130mmol/L)，低血漿滲透壓，(<270mOsm/kgH2O)，高尿鈉(>80mmol/日)、尿滲透壓升高，低血容量，無臟器功能衰竭。治療原則：治療原發(fā)病，積極補充血容量(800-1000ml/d)，適量速度補充鈉離子。護理要點：準確記錄每日出入量，嚴格按要求補充氯化鈉、水容量。SIADH與CSMS甲亢危象甲狀腺毒癥危象（甲亢危象）病因：因合并感染、應激（過度勞累、精神刺激、妊娠、外傷）、手術前準備不充分等影響，致甲狀腺毒癥的癥狀

急性加重。主要癥狀體征：高熱(T>38℃)、面色潮紅、多汗、心率顯著增快、煩躁不安，惡心、腹瀉，重者可有心力衰竭、瞻望及昏迷。診斷要點：有或無甲亢病史，高甲狀腺激素血癥，TSH低值。甲亢危象甲狀腺毒癥危象（甲亢危象）治療原則：控制高代謝癥狀，口服或靜脈給予

-受體阻滯劑減緩心率，物理降溫，補充足夠水量和高熱量飲食(在心臟能負荷的情況下)，給予相對高劑量的抗甲狀腺藥物及碘制劑。護理要點：保持護理環(huán)境安靜，<25℃

，室內(nèi)光線不宜太強，患者應絕對臥床休息，嚴密觀察生命體征并記錄，協(xié)助物理降溫，作好基礎護理，昏迷者注意按昏迷護理常規(guī)?？辜谞钕偎幬镆种萍谞钕偌に睾铣傻庵苿┮种萍谞钕偌に蒯尫耪骋核[性昏迷粘液水腫性昏迷病因：未得到良好替代治療的甲狀腺功能低下的患者，因寒冷、感染、外傷、手術和麻醉、替代治療中斷、使用鎮(zhèn)靜劑等使體內(nèi)甲狀腺激素水平嚴重缺乏或利用不足，引起低體溫、二氧化碳潴留、水電解質(zhì)平衡失調(diào)，致腦缺氧。

主要癥狀體征：進行性虛弱、嗜睡、低體溫、呼吸淺慢、心率緩慢、低血壓、四肢松弛，腱反射減弱或消失，逐漸出現(xiàn)昏迷、休克，可同存皮膚發(fā)黃、聲音粗，舌大，毛發(fā)稀疏、眼瞼腫脹等甲減癥狀。老年人、冬季易發(fā)。粘液水腫性昏迷粘液水腫性昏迷診斷要點：相關臨床癥狀，甲狀腺激素水平嚴重低下，TSH升高，可存在貧血、低血糖、低血鈉。治療原則：靜脈補充甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素，維持生命體征。護理要點：保持護理環(huán)境溫暖、呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征。腎上腺危象腎上腺危象病因：

原有腎上腺皮質(zhì)功能低下(阿狄森氏病)的患者，因感染、創(chuàng)傷、手術胃腸道丟鈉(腹瀉、嘔吐)等原因?qū)е掳Y狀惡化、低血容量性休克；庫欣氏病手術切除大部分腎上腺后。嚴重內(nèi)科疾病(嚴重感染、凝血機制異常、手術)并發(fā)腎上腺出血(華佛氏綜合征)，引起急性腎上腺皮質(zhì)功能低下。主要癥狀體征：惡心嘔吐、發(fā)熱、脫水征、虛弱、神志淡漠，重者可有昏迷、休克；阿狄森氏病患者皮膚色素沉著。腎上腺危象腎上腺危象診斷要點：血容量減少、低血壓，低血糖，低鈉，低皮質(zhì)醇血癥，ACTH升高(原發(fā))、或降低(繼發(fā))。治療原則：靜脈補充糖皮質(zhì)激素，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，治療原發(fā)病。護理要點：監(jiān)測生命體征，保證靜脈通道通暢，加強基礎護理。高鈣危象高鈣危象病因：原發(fā)甲狀旁腺功能亢進或其它部位異位分泌PTH的腫瘤，因病情進展快或有藥物影響使大量PTH進入血循環(huán)，引起顯著高血鈣及相關臨床癥狀。主要癥狀體征：進行性頭痛、骨痛、肌無力，食欲不振、

煩渴、多尿、頑固性惡心嘔吐、脫水，隨后出現(xiàn)低血壓、嗜睡、譫妄、昏迷、高熱，少部分病人可有急性精神癥狀，心動過速、傳導阻滯，腎小管壞死及心肌梗塞。高鈣危象高鈣危象診斷要點：有或無甲旁亢的病史，高血鈣>15mg/dl（>3.75

mmol/L），低血磷或正常，血清PTH增高。ALT增高。治療原則：盡快降低血中PTH水平，限定飲食中鈣含量，多飲水或靜脈輸液促進血鈣排出，可用降鈣素、磷酸鹽制劑。護理要點：準確記錄出入量，密切觀察生命體征，加強基礎護理。護理紀錄糖尿病急癥—酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒病因：因嚴重感染、應激、發(fā)熱、手術等情況，促使體內(nèi)胰島素嚴重缺乏、不足，以致肌肉、脂肪組織分解加強，細胞內(nèi)乙酰輔酶A不能正常代謝而生成酮體；酮體在胰島素不足時利用受限，作為酸性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，引起酮癥酸中毒。主要癥狀體征：嚴重疲乏無力，多飲多尿加重，惡心嘔吐，呼氣有爛蘋果味，嚴重脫水者可有心悸、氣短，低血壓甚至休克。診斷要點：有或無糖尿病病史，血糖、尿糖高，血、尿酮體強陽性，動脈血氣分析血pH正?；?lt;7.35，HCO3-<22mmol

/L。糖尿病急癥—酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒治療原則：盡早小劑量靜脈補充胰島素（4-8U/小時），監(jiān)測血糖及血液水電解質(zhì)、酸堿平衡指標，調(diào)整治療，治療誘發(fā)疾病。護理要點：嚴密監(jiān)測各項生命體征并記錄，保持靜脈給藥速度，監(jiān)測血糖，加強基礎護理及治療后糖尿病知識宣教。糖尿病急癥—非酮癥高滲性昏迷糖尿病非酮癥高滲性昏迷病因：未能良好控制血糖的糖尿病患者，在炎癥、心腦血管意外或手術、應用利尿劑不適當?shù)纫蛩赜绊懴滤a充不足，導致嚴重脫水、高血糖、高血滲透壓，但無明顯酮血癥（體內(nèi)代償機制不足以分解脂肪酸生成酮體），多見于老年患者。主要癥狀體征：逐漸出現(xiàn)的乏力、神志淡漠、皮膚彈性差，脈率快且弱，不思飲食，昏睡或昏迷、休克。糖尿病急癥—非酮癥高滲性昏迷糖尿病非酮癥高滲性昏迷診斷要點：有給水量不足、胃腸道失水（腹瀉、嘔吐）或利尿劑應用史，有或無明確糖尿病史，血糖

33.3mmol/L，血鈉

150mmol/L，血滲透壓

330mOsm/L。治療原則：小劑量靜脈補充胰島素，逐漸補充足夠水量（1/3~1/2由胃腸道給入），糾正電解質(zhì)紊亂，治療誘發(fā)疾病。護理要點：觀察生命體征、監(jiān)測血糖，保證靜脈通道、胃管通暢。糖尿病急癥—乳酸酸中毒乳酸酸中毒病因：合并嚴重肺病、肝功能不全、貧血、重癥感染敗血癥等導致體內(nèi)嚴重缺氧狀態(tài)時，乳酸產(chǎn)生過多并積蓄；服用雙胍類降糖藥尤其是苯乙雙胍，劑量大且進食量減少，致乳酸分解過多。主要癥狀體征：逐漸發(fā)生的嚴重乏力、出冷汗，呼吸深大，意識淡漠，可有貧血、紫紺等癥狀，重者皮膚濕冷、低血壓休克。診斷要點：血糖正常、降低或略高，尿酮體陰性，動脈血氣分析血pH

<7，HCO3-明顯降低，陰離子間隙(>18mmol/L)

增大，血乳酸>5mmol/L。糖尿病急癥—乳酸酸中毒乳酸酸中毒治療原則：及時足量給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，補充(口服或靜脈)足夠水量，促進乳酸排出，小劑量靜脈給予胰島素并同時補充葡萄糖，給氧或糾正誘發(fā)疾病引起的低氧血癥及電解質(zhì)紊亂。護理要點：監(jiān)測生命體征、血氣分析及血糖并記錄，加強基礎護理。靜脈注射糖尿病急癥—低血糖昏迷低血糖昏迷病因：胰島素或胰島素促泌劑類降糖藥用量過大或因肝腎功能不全致體內(nèi)藥物清除減慢，胰島素治療者未及時進餐或運動量相對過大，體內(nèi)低血糖調(diào)節(jié)機制功能異常（低血糖感知障礙）。主要癥狀體征：有或無低血糖前期癥狀（心悸、出汗、饑餓、乏力、手抖），精神混亂，皮膚濕冷，嗜睡、抽搐、昏迷。糖尿病急癥—低血糖昏迷低血糖昏迷診斷要點：血糖<2.8mmol/L，給予葡萄糖液（口服或靜脈）癥狀可快速改善，昏迷者數(shù)分鐘內(nèi)神志轉(zhuǎn)清。治療原則：昏迷者及時檢測血糖，或靜脈給予葡萄糖液試驗治療，盡早糾正低血糖，保護腦功能；糾正誘發(fā)因素。護理要點：作好基礎護理，及時給予葡萄糖制劑，觀察神志變化，監(jiān)測血糖（1次/0.5-1h），并準確記錄。糖尿病急癥實驗室指標的鑒別N0N低0或+0低血糖N0~+低N低高0~+0~+乳酸酸中毒++++0N稍低高0或+++~++++高滲性昏迷+++++++低高++++++~++++酮癥酸中毒滲透壓酮體CO2CP葡萄糖酮體糖血漿尿病因

內(nèi)分泌系統(tǒng)簡介

與ICU有關的內(nèi)分泌急癥

ICU常見急癥伴發(fā)的內(nèi)分泌代謝異常內(nèi)容提要ICU-常見急癥伴發(fā)的內(nèi)分泌代謝異常高血糖危害：有高血糖的患者搶救成功率僅為血糖正常者的60-70%。血糖超過6.1-8.0mmol/L時，急性心肌梗死患者和缺血性腦卒中患者的死亡率均可增加3倍[1-2]。

控制血糖的益處：胰島素強化治療較常規(guī)治療可明顯提高外科ICU監(jiān)護病房內(nèi)糖尿病危重癥患者的搶救成功率，降低死亡率[3]。1.CapesSEetal.Stresshyperglycemiaandincreasedriskofdeathaftermyocardialinfarctioninpatientswithandwithoutdiabetes:asystematicoverview.Lancet2000;355(9206):773-778.2.CapesSEetal.Stresshyperglycemiaandprognosisofstrokeinnon-diabeticanddiabeticpatients:asystematicoverview.

Stroke2001;32(10):2426-2432.3.VandenBergheGetal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEngJMed2001;345(19):1352-1367.ICU-常見急癥伴發(fā)的內(nèi)分泌代謝異常高血糖病因：

ICU急癥均