ICU專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)班講義 凝血機(jī)制的監(jiān)測(cè)和DIC

凝血機(jī)制的監(jiān)測(cè)及DIC北京大學(xué)人民醫(yī)院SICU劉方一.概述出血是ICU危重病人的常見(jiàn)病。在有危重基礎(chǔ)疾病的病人，如嚴(yán)重外傷，感染及惡性腫瘤，常有凝血功能障礙。出血障礙涉及范疇凝血及纖溶障礙，血小板功能障礙，血管完整性障礙。正常的止血過(guò)程血管的止血功能血小板凝血途徑抗凝系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血管的止血功能毛細(xì)血管（內(nèi)皮細(xì)胞，基底膜及細(xì)胞外結(jié)締組織）和小動(dòng)靜脈（內(nèi)皮層，中層及外層）血管受損時(shí)，基底膜及中層的膠原組織暴露，血小板流經(jīng)暴露的膠原組織時(shí)，血小板聚集，被激活，有釋放反應(yīng)。同時(shí)受損的血管產(chǎn)生組織因子—啟動(dòng)外源凝血途徑。血管受損時(shí)，神經(jīng)反射血管收縮，血流減慢，有利血小板聚集，產(chǎn)生血小板栓子，形成初期止血。血管受損時(shí)，多種體液因子，兒茶酚胺，5-羥色胺，血管緊張素，血小板激活產(chǎn)生血栓烷素A2，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素使血管收縮，凝血途徑被激活，最后形成纖維蛋白凝塊，完成止血過(guò)程。血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能

基本作用血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，保持血管完整性。促凝作用內(nèi)皮素，使血管收縮。vWF因子，促進(jìn)血小板的黏附，聚集。組織因子，在鈣離子及Ⅶ因子激活，隨后激活Ⅹ因子，促使血凝?？鼓饔们傲协h(huán)素（PGI2），內(nèi)皮衍生松弛因子血小板血小板數(shù)量：血小板〈50*109/L，有出血傾向；血小板〈20*109/L，可有明顯出血；血小板〈10*109/L，可致嚴(yán)重的致命出血。血小板〉400*109/L，出現(xiàn)血栓。血小板的功能初期止血功能血管收縮后血流減慢，血小板黏附（血小板膜糖蛋白和vWF），血小板聚集（血小板表面膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa），

血小板釋放反應(yīng)（血小板第4因子及?血小板球白，引起血小板的二相聚集）。二期止血功能血小板表面吸附多種凝血因子在血小板活化時(shí)釋放，參與凝血反應(yīng)。凝血因子因子Ⅰ：纖維蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)Ⅲ：組織凝血活酶，tissuefactor,TF,腦，肺，胎盤(pán)，血管內(nèi)皮及白細(xì)胞。Ⅴ：易變因子，labile/proaccelerin,5-10mg/LⅦ：穩(wěn)定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/LⅨ：血漿凝血激酶，hemophiliaB血漿凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)Ⅺ：血漿凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血漿凝血活酶前質(zhì)（內(nèi)源），4-6mg/LⅫ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/L

ⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L凝血因子因子Ⅰ：纖維蛋白原，fibrinogen，是凝血系統(tǒng)中的一“中心”蛋白質(zhì)，在凝血酶作用下，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。血漿濃度2.0-4.0g/L,半衰期90小時(shí)。Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)凝血酶原活化后變成具有蛋白水解活性的凝血酶。半衰期60小時(shí)凝血因子Ⅲ：組織凝血活酶，tissuefactor,TF,唯一不存在正常血漿的凝血因子，其中腦，肺，胎盤(pán)，血管內(nèi)皮及白細(xì)胞含有大量的組織因子。組織因子在凝血過(guò)程中的作用是作為因子Ⅶ（Ⅶa）的輔助因子從而啟動(dòng)外源性凝血過(guò)成。（組織因子的胞外區(qū)是因子Ⅶ（Ⅶa）的受體，在鈣離子存在條件下，組織因子通過(guò)胞外區(qū)與Ⅶ（Ⅶa）結(jié)合形成組織因子?因子Ⅶ（Ⅶa）復(fù)合物，組織因子?因子Ⅶ使Ⅶ獲得凝血活性，組織因子?因子Ⅶa使Ⅶa獲得催化活性大大增加。）Figure1.InitiationofthecoagulationproteasecascadebytheTF·FVIIacomplex.TFisatransmembraneglycoproteinthatlocalizesFVII/FVIIatothecellsurface.ThesubstratesFIXandFXareproteolyticallycleavedbyFVIIatoformproteolyticallyactiveFIXaandFXa.組織因子的活性組織組織因子活性（

/mg）肝臟10肌肉20腦50肺50胎盤(pán)2000凝血因子Ⅶ：穩(wěn)定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)半衰期6-8小時(shí)它是一主要參與外源性凝血途徑的凝血因子，而在凝血過(guò)程中因子Ⅶ活性不破壞，血清因子Ⅶ高于血漿。因子Ⅶ的作用是和組織因子形成活性復(fù)合物（組織因子?因子Ⅶ）后激活因子Ⅹ而啟動(dòng)外源性凝血途徑。凝血因子Ⅴ：易變因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L，半衰期12-15小時(shí)在凝血過(guò)程中，因子Ⅴ作為Ⅹa的輔因子，加速Ⅹa對(duì)凝血酶原的激活。凝血因子Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)。半衰期48-72小時(shí)因子Ⅹ是處于內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑的共同通路。經(jīng)內(nèi)源性（因子Ⅺa?因子Ⅷa），外源性（組織因子?因子Ⅶa）凝血途徑的激活，因子Ⅹ轉(zhuǎn)為因子Ⅹa。因子Ⅹa在Ca2+存在條件下，于磷脂表面與因子Ⅴa形成復(fù)合物—凝血酶原酶復(fù)合物，凝血酶原酶復(fù)合物激活凝血酶原使之轉(zhuǎn)為具有酶解活性的凝血酶。（在凝血酶原酶復(fù)合物中，其功能的蛋白酶是因子Ⅹa，因子Ⅴa是因子Ⅹa的輔因子，因子Ⅹa是絲氨酸蛋白酶，它對(duì)凝血酶原的有限水解使之活化。）凝血因子Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/L，半衰期8-12小時(shí)，因子Ⅷ的功能是作為因子Ⅸa的輔因子而參與因子Ⅸa對(duì)因子Ⅹ的激活。但血漿中的因子Ⅷ異二聚體形式無(wú)內(nèi)在活性，它經(jīng)過(guò)凝血酶或因子

Ⅹa酶解激活才轉(zhuǎn)化活性形式的輔因子—因子Ⅷa。與因子Ⅴa一樣，因子Ⅷa無(wú)蛋白酶活性，在Ca2+存在條件下，因子Ⅷa和因子Ⅸa于磷脂表面形成復(fù)合物（因子Ⅸa

?因子Ⅷa

），使因子Ⅸa對(duì)因子Ⅹ激活的速率大大提高。凝血因子Ⅸ：血漿凝血激酶，hemophiliaB(血友病B）血漿凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent，/Christmas因子,3-4mg/L，(Vitk)，半衰期12-24小時(shí)因子Ⅸ的作用是在凝血過(guò)程中酶解激活因子Ⅹ使其活化為因子Ⅹa。在正常人的血漿中，因子Ⅸ是以酶原形式存在，不具備酶解活性，它只在被激活轉(zhuǎn)為因子Ⅸa，并要在鈣存在條件下，于磷脂膜表面與因子Ⅷa形成復(fù)合物（因子Ⅸa

?因子Ⅷa

）。因子Ⅸ被激活轉(zhuǎn)為Ⅸa

過(guò)程通過(guò)因子Ⅺa或因子Ⅶa?組織因子復(fù)合物對(duì)Ⅸ中特定肽鍵的裂解，并需要鈣參與。凝血因子Ⅺ：血漿凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血漿凝血活酶前質(zhì)，4-6mg/L，半衰期48-84小時(shí)，是內(nèi)源性凝血途徑中與接觸相有關(guān)的一種血漿凝血因子。因子Ⅺ是正常止血功能所需的一種凝血因子。在正常血漿中，因子Ⅺ是以酶原形式存在，它與高分子量激肽原非共價(jià)結(jié)合形成一復(fù)合物。因子Ⅺ與因子Ⅻ，前激肽釋放酶，高分子量激肽原共同參與凝血的接觸相。經(jīng)過(guò)接觸激活，因子Ⅺ被因子

Ⅻa裂解激活成具有酶解活性的因子Ⅺa。凝血因子Ⅻ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/L，半衰期48-52小時(shí)，因子Ⅻ在凝血中作用是參與內(nèi)源性凝血途徑的接觸相。正常血漿中因子Ⅻ是以酶原形式存在，當(dāng)血液與帶負(fù)電荷的異物表面（玻璃，白陶土，膠原）接觸時(shí)，因子Ⅻ即會(huì)在前激肽釋放酶和高分子量激肽原參與下活化變?yōu)榫哂忻附饣钚缘囊蜃英黙。因子Ⅻa的主要功能是激活因子Ⅺ轉(zhuǎn)為Ⅺa，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。凝血因子ⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L，半衰期72-120小時(shí)。正常情況下，血漿因子

ⅩⅢ是以酶原形式存在，發(fā)揮功能需首先被凝血酶激活。激活的因子ⅩⅢ（ⅩⅢa,a2,*)是一種轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶，使可溶性纖維蛋白變?yōu)椴豢扇艿睦w維蛋白多體。前激肽釋放酶,prekallikrein/prokallikrein,參與內(nèi)源性凝血途徑和纖溶系統(tǒng)激活，激肽生成及炎癥反應(yīng)等多生理或病理過(guò)程。血漿濃度1.5-5mg/L高分子量激肽原，（highmolecularweightkininogen，HMWK）是多功能蛋白，可以生成激肽；作為凝血因子參與內(nèi)源性凝血途徑的接觸相激活；抑制半胱氨酸蛋白酶的活性；與中性粒細(xì)胞或血小板結(jié)合而阻止凝血酶與血小板及纖維蛋白原與中性粒細(xì)胞或血小板的結(jié)合。凝血過(guò)程

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑

接觸激活組織因子凝血的共同途徑

FⅪFⅨPLFⅦaFⅩFⅫHMWKTFPITFPICIINHCa

FⅪaCa2+PLFⅨaPTFⅧaCa2+PLFⅩaFⅩⅢ

FⅤaTCa2+FⅩⅢa

FgFmcFb

凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑是參加的凝血因子全部來(lái)自血液（內(nèi)源性），這一凝血途徑通常是因血液與帶負(fù)電荷的異物表面（如玻璃，白陶土，硫酸脂，膠原）接觸而啟動(dòng)（接觸激活）

凝血時(shí)間（clottingtime，CT），活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）凝血時(shí)間原理：離體靜脈血液發(fā)生凝固所需要的時(shí)間。正常值：普通試管法5-10分塑料管10-20分活化的凝血時(shí)間（ACT）1。14-2。05分臨床意義：1。凝血時(shí)間延長(zhǎng)：見(jiàn)于因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ和Ⅻ血漿水平減低；嚴(yán)重的凝血酶原（因子Ⅱ），因子Ⅴ，因子Ⅹ和纖維蛋白原缺乏；纖溶亢進(jìn)。2。凝血時(shí)間縮短：高凝狀態(tài)；血栓栓塞性疾病?；罨糠帜蠲笗r(shí)間原理：在37°C下，以活化劑（白淘土，硅藻土，凹凸棒黏土）激活因子Ⅻ和Ⅸ，以部分凝血活酶腦磷脂代替血小板提供凝血的催化表面，在鈣參與下，觀察缺乏血小板血漿凝固所要的時(shí)間。正常值：31。5-43。5s，大于正常10s才有意義。凝血途徑外源性凝血途徑是指參加的凝血因子并非全部存在于血中，所需凝血因子有來(lái)自血液以外的（外源性），即組織因子（凝血因子Ⅲ）凝血酶原時(shí)間（

prothrombinfactor，PT）凝血酶原時(shí)間原理：在受檢血漿中加入過(guò)量的組織凝血活酶（人腦或兔腦）和鈣，使凝血酶原轉(zhuǎn)變凝血酶，后者使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，觀察血漿凝固所需要的時(shí)間。正常值：11-13。7s（男），11-14。3s（女）超過(guò)正常對(duì)照值3s為延長(zhǎng)。凝血酶原時(shí)間比值（PTR）=受檢患者PT/正常對(duì)照PT；正常值：1。00+0。05國(guó)際正?；瘶?biāo)準(zhǔn)指數(shù)（INR）=PTRISI臨床意義：PT延長(zhǎng)，見(jiàn)先天性因子Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ缺乏和低（無(wú)）纖維蛋白原血癥；獲得性見(jiàn)于肝臟疾病，DIC，原發(fā)性纖溶癥，維生素K缺乏癥。

PT縮短，見(jiàn)先天性因子Ⅴ增多癥，血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝功能：正常血管內(nèi)皮細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞抗凝因子：抗凝血酶-Ⅲ

蛋白C系統(tǒng)（蛋白C，血栓調(diào)節(jié)蛋白TM，蛋白S，

組織因子途徑抑制物抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）

正常水平：80-300mg/L。作用：滅活70-80%凝血酶，抑制Ⅹa，Ⅸa，Ⅺa，Ⅻa以纖溶酶，胰蛋白酶，激肽釋放酶。

蛋白C系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)抗凝作用：PC（Vitk），血漿2-6mg/L，半衰期10hPC被凝血酶，胰蛋白酶，蝰蛇蛇毒激活，為APC，可滅活凝血輔因子(Ⅴa,Ⅷa)；阻礙因子Ⅹa與血小板結(jié)合；促進(jìn)纖維蛋白溶解。血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）TM存在于除腦血管外的所有血管內(nèi)皮細(xì)胞中。作用：TM與凝血酶的結(jié)合，抑制了凝血酶對(duì)因子Ⅴ及血小板的激活。蛋白SPS人血漿中22mg/L，vitK，作用：加速APC對(duì)Ⅴa的滅活，阻斷補(bǔ)體系統(tǒng)的激活。組織因子途徑抑制物TFPITFPI（tissuefactorpathwayinhibitor）血漿54-142μg/LTFPI可以直接抑制活化的Ⅹ（Ⅹa），并以依賴(lài)Ⅹa的形式在鈣存在下抑制TF/Ⅶa

復(fù)合物。還抑制胰蛋白酶，但不抑制凝血酶，活化蛋白C，t-PA。纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成成分1.纖溶酶原，2.纖溶酶，3.組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）4.尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA），5.纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1），6.纖溶酶原活化劑抑制物-2（PAI-2），7.α2-纖溶酶抑制劑（α2-PI），8.富含組氨酸糖蛋白（HRG），9.α2-巨球蛋白（α2-M），10.C1抑制物（C1INH），11.因子Ⅻ，激肽釋放酶原（PK），高分子量激肽源酶（HMW-K），12.玻璃連接蛋白酶（VN）纖溶系統(tǒng)的激活途徑內(nèi)激活途徑通過(guò)內(nèi)源凝血系統(tǒng)的有關(guān)因子。Ⅻ→Ⅻa；PK→K；纖溶酶原→纖溶酶外激活途徑是組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA），纖溶酶原→纖溶酶外源激活途徑是激活纖溶系統(tǒng)的制劑如SK，UK，重組t-PA注入體內(nèi)，激活纖溶系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)中的主要成分關(guān)系

UK，SK，rt-PA外源激活↓

纖溶酶原纖溶酶

↑↑↑↑

富含組氨酸激肽釋放酶t-PA，u-PAα2-PI，α2-M

糖蛋白接觸

↑

C1INH↓

PAI1，2

因子Ⅻ→Ⅻa→HMW-K

激肽釋放酶原內(nèi)激活系統(tǒng)外激活系統(tǒng)

纖維蛋白原及纖維蛋白降解產(chǎn)物

FPA，F(xiàn)PB

凝血酶

纖維蛋白原非交叉連接纖維蛋白交叉連接纖維蛋白纖溶酶纖溶酶纖溶酶

Aα極附屬物Aα極附屬物極附屬物多聚體（A,B,C,H）

B?15-42D-二聚體

B?1-42X,Y,D,EX’,Y’,D,E’復(fù)合物1,2,3X’,Y’,D,E’DIC彌散性血管內(nèi)凝血定義：微血栓廣泛的沉著于血管中，它可發(fā)生在許多疾病的病理過(guò)程，它不是獨(dú)立的疾病而是病理過(guò)程的一中間環(huán)節(jié)或稱(chēng)綜合癥。

由于在微循環(huán)中廣泛形成微血栓，凝血因子大量被消耗并繼發(fā)地激活纖溶系統(tǒng)，引起全身性出血。DIC還可由于血栓栓塞引起組織器官供血不足，功能障礙。致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性

微血栓形成血液凝固性

凝血因子

血小板

激活纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙休克器官功能障礙出血DIC的病因感染性疾病30%，細(xì)菌感染，病毒感染，立克次體感染，原蟲(chóng)感染，真菌感染。產(chǎn)科意外8.6-20%，羊水栓塞，前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝，死胎潴留，感染性流產(chǎn)，子癇。外傷手術(shù)及創(chuàng)傷12.7-15%,見(jiàn)胃，肺，胰腺，前列腺，子宮，心臟，胸腔，腎臟，膽道手術(shù)。大面積灼傷，擠壓綜合癥，骨折，毒蛇咬傷，腦組織創(chuàng)傷。癌腫與白血病20-28.3%,多發(fā)生癌腫晚期，慢性DIC。各類(lèi)急性白血病。內(nèi)科與兒科10-21%

心血管系統(tǒng)疾病各種原因的休克（感染性休克多見(jiàn)），惡性高血壓，持續(xù)低血壓，肺梗死，巨大血管瘤，等消化系統(tǒng)疾病急性壞死性胰腺炎，急性出血性胰腺炎，急性肝衰。腎臟疾病急性腎小管壞死，腎病綜合癥，狼瘡腎。免疫性疾病溶血性輸血反應(yīng)，藥物過(guò)敏反應(yīng)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多動(dòng)脈炎等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病糖尿病酸中毒其他兒科疾病新生兒感染敗血病，RDS，溶血尿毒癥綜合癥，新生兒窒息，新生兒硬腫。凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開(kāi)始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF入血開(kāi)始）DIC的發(fā)病機(jī)制

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

Ⅹ

Ⅹa凝血酶原

凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原

纖維蛋白ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開(kāi)始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF入血開(kāi)始）1.完整的血管內(nèi)皮；

2.血流速度相對(duì)較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；

ATⅢ、肝素、蛋白C、TFPI5.纖溶系統(tǒng)。DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過(guò)抗凝血力量！DIC發(fā)病機(jī)制啟動(dòng)機(jī)制內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活因子Ⅻ被激活a.血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮下基底膜和膠原組織暴露。

b.細(xì)菌內(nèi)毒素，血漿中游離飽和脂肪酸，抗原抗體復(fù)合物和體外循環(huán)器械的表面接觸等直接激活因子Ⅻ。因子Ⅺ直接被激活（不通過(guò)Ⅻa）

A.內(nèi)皮受損，血小板與內(nèi)皮下結(jié)締組織的膠原誘導(dǎo)促凝活性（CICA）。

B.急性胰腺炎時(shí)，大量蛋白酶入血循環(huán)，直接激活因子Ⅺ。內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。

內(nèi)毒素可直接損傷VEC，或通過(guò)TNF、IL-1、PAF、C5a介導(dǎo)VEC的損傷。血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面（單箭頭指示）。

外源性凝血系統(tǒng)被激活組織因子（組織凝血活酶樣物質(zhì)）進(jìn)入血循環(huán)，被磷脂包裹后活化，繼而激活因子Ⅶ

，促進(jìn)血液凝固。1）產(chǎn)科意外：a。羊水栓塞，b。感染性流產(chǎn)，c。前置胎盤(pán)，d。死胎潴留，（》5周，DIC50%）2）外科手術(shù)及創(chuàng)傷3）癌腫與白血病

組織因子（TF）激活外源性凝血系統(tǒng)肺、腦、胎盤(pán)、腫瘤細(xì)胞等含有豐富TF！

血管外層結(jié)構(gòu)恒定表達(dá)TF；

內(nèi)皮細(xì)胞、單核和嗜中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活后，也表達(dá)TF。ⅩⅩa

主要由此機(jī)制引起的DIC在哪些科多見(jiàn)？

外科，婦產(chǎn)科，腫瘤科。

TF釋放組織損傷磷脂Ⅶ,Ca2+TF-ⅦaCa2+1.膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；2.釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；血管結(jié)構(gòu)示意圖

3.損傷的VEC促進(jìn)與中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞、T細(xì)胞及血小板的聚集受損EC產(chǎn)生PAF、vWF等凝血因子；EC產(chǎn)生的抗凝物質(zhì)有：

PGI2、血栓調(diào)理蛋白（TM）ⅫⅫa膠原固相激活KPK4.內(nèi)皮細(xì)胞釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡

血小板被激活大量聚集，形成大量血小板微血栓。紅細(xì)胞大量破壞，釋放ADP和紅細(xì)胞素，激活凝血。白細(xì)胞促凝物質(zhì)釋放補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，血小板聚集，釋放，促凝。血栓形成過(guò)程

血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放

RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。

RBC破壞釋放ADP；暴露出磷脂，促進(jìn)DIC發(fā)展。中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)DIC發(fā)展。內(nèi)毒素引起腎DIC②③促進(jìn)DIC發(fā)生因素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝臟清除功能受抑

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有識(shí)別和清除血循環(huán)中促凝物質(zhì)的功能。肝臟有滅活已激活的凝血因子（Ⅻa，Ⅺa，Ⅹa）的功能。高凝狀態(tài)

血液的凝固性增高而抗凝功能降低所造成的一種病理狀態(tài)。例如妊娠纖溶系統(tǒng)過(guò)度抑制DIC的‘啟動(dòng)閥’下降

酸中毒，血流緩慢，脫水，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差。單核吞噬系統(tǒng)功能障礙清除激活的凝血因子削弱。巨噬細(xì)胞吞噬血液凝固的調(diào)控失調(diào)蛋白C（肝產(chǎn)生）活化蛋白C（APC）滅活Ⅴa、Ⅷa、

阻礙Ⅹa生成及作用。血栓調(diào)理蛋白（TM）內(nèi)皮細(xì)胞表面凝血酶凝血酶原凝血活性

ATⅢ（絲氨酸蛋白酶抑制物）

肝素抑制凝血酶活性DIC的失控?cái)⊙Y，癌癥，創(chuàng)傷，骨折合并癥：TF升高肝臟疾?。篈T-Ⅲ

，PC/PS下降敗血癥：TM，PC下降妊娠：PS下降抗磷脂酶綜合癥，羊水栓塞，前列癌：血漿素升高DIC病理生理高凝血期消耗性低凝血期繼發(fā)性纖溶期高凝血期

DIC的早期，凝血因子相繼被激活，血液凝固性增加，形成大量的凝血酶，在該酶作用下，纖維蛋白原形成可溶性纖維蛋白單體（FM）游離于血漿，在因子ⅩⅢa作用下，形成交鏈性的纖維蛋白，在微血管內(nèi)沉積形成微血管消耗性低凝血期由于體內(nèi)大量血栓形成，消耗了纖維蛋白及因子Ⅶ，Ⅹ，Ⅴ，Ⅷ，Ⅻ等，導(dǎo)致這些因子濃度下降。其他血漿因子消耗減少如激肽原及激肽釋放酶原，AF-Ⅲ和α2-纖溶酶抑制劑血濃度降低。緩激肽的生成使機(jī)體血管通透性增加，發(fā)生低血壓與休克，造成血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，加重DIC。繼發(fā)性纖溶期DIC時(shí)凝血機(jī)制被過(guò)度激活，微血栓大量沉積在小血管，刺激內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)t-PA的釋放，以及Ⅻa與凝血酶，激肽釋放酶的作用而激活纖溶系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)被激活后，大量纖溶酶不僅降解纖維蛋白（原）至纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP），而且水解各種因子如Ⅴ，Ⅷ，凝血酶等使之減少。FDP具有強(qiáng)大的抗凝作用。結(jié)果：出血加重DIC的臨床表現(xiàn)DIC的分型：1。急性型起病急驟，數(shù)小時(shí)至1-2天，病程兇險(xiǎn)，出血癥狀明顯并嚴(yán)重，伴短暫或持續(xù)血壓下降，見(jiàn)于嚴(yán)重感染，羊水栓塞，溶血性輸血反應(yīng)，大手術(shù)后。2。慢性型起病緩慢，病程長(zhǎng)，持續(xù)幾周，以血栓栓塞多見(jiàn)，早期出血不嚴(yán)重，如見(jiàn)癌腫播散，死胎潴留，海綿竇性血管瘤，SLE。臨床癥狀出血

急性型84-100%，慢性型出血不嚴(yán)重。高凝期：無(wú)出血，血液高凝；消耗性低凝血期及繼發(fā)性纖溶期：出血嚴(yán)重并廣泛，全身皮膚黏膜紫癜，淤斑，血腫，消化道，泌尿生殖道出血，嚴(yán)重時(shí)胸腔，心包或呼吸道出血，關(guān)節(jié)腔出血，顱內(nèi)出血是DIC的主要病變之一。一、出血DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）DIC出血的臨床特點(diǎn)：1.廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋?zhuān)?/p>

2.常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；

3.常規(guī)的止血藥無(wú)效。DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素激活凝血系統(tǒng)微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶

加重血小板、凝血因子消耗激肽釋放酶、組織釋放FDP

(Y,E)臨床癥狀休克急性型42-83%，一時(shí)性或持久性血壓下降。微循環(huán)障礙，回心血量減少；大出血致血容量不足；DIC激肽生生成，補(bǔ)體激活，血管擴(kuò)張，血管通透性增加，血容量進(jìn)一步下降；血流淤滯，局部營(yíng)養(yǎng)障礙，引起小血管調(diào)節(jié)障礙，小血管擴(kuò)張。休克

DIC是通過(guò)啟動(dòng)休克的3個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)引起休克的！致病因素凝血系統(tǒng)激活出血

有效循環(huán)血量

微血栓形成回心血量

心泵功能

休克激肽、補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴(kuò)張、外周阻力，通透性

臨床癥狀微血管栓塞致組織和臟器缺血，功能障礙。栓塞癥狀取決受累臟器與受累程度。溶血器官功能障礙

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

肺--呼吸功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質(zhì)—華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓貧血----微血管病性溶血性貧血

DIC血象（裂體細(xì)胞）

機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，再不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左

2000，右5200）實(shí)驗(yàn)室檢查DIC高凝期：凝血時(shí)間縮短，APTT縮短，血小板黏附性增加。DIC消耗性低凝期：血小板數(shù)量減少，PT延長(zhǎng)，APTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少。FDP可陽(yáng)性。DIC繼發(fā)纖溶期：FDP陽(yáng)性，D-二聚體陽(yáng)性。/3P陽(yáng)性。診斷及鑒別診斷診指標(biāo)斷有引起DIC的病因DIC的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)診斷依據(jù)。（1971，Colman）主要診斷指標(biāo)：血小板減少，PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少；輔助診斷指標(biāo)：凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，F(xiàn)DP增高，3P陽(yáng)性國(guó)內(nèi)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994）（一）DIC的一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)（1）存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾?。?）有以下兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)①多發(fā)性出血傾向②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀，體征，如皮膚，皮下，黏膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎，肺，腦等臟器功能不全④抗凝治療有效。國(guó)內(nèi)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要診斷指標(biāo)：同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常。①血小板《100*109/L或進(jìn)行性下降（肝病，白血?。貉“濉?0*109/L）或有兩項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高（?-TG，?-血小板球蛋白，PF4血小板第4因子，TXB2血栓烷B2，GMP-140顆粒膜蛋白-140）②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L，或進(jìn)行性下降，或〉4g/L（白血病及其他惡性腫瘤〈1.8g/L,肝病<1.0g/L）③3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP>20mg/L,肝病FDP>

60mg/L），或D-二聚體水平高（陽(yáng)性）④凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病時(shí)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5s以上）⑤纖溶酶原含量及活性降低⑥AT-Ⅲ含量及活性降低（不適用肝?。哐獫{因子Ⅷ：C活性<50%（肝病必需具備）國(guó)內(nèi)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994）疑難病歷有以下一項(xiàng)以上異常①因子Ⅷ：C

降低，vwf:Ag升高，Ⅷ：C

／vwf:Ag

比值降低②血漿TAT濃度升高或F1+2水平升高③血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)濃度升高④尿纖維蛋白肽Ａ水平升高國(guó)內(nèi)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994）（二）白血病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）血小板計(jì)數(shù)低于50*109/L或進(jìn)行性下降，或有二項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高①

?-TG，②

PF4，③

TXB2，④

GMP-140（2）血漿纖維蛋白原含量〈1.8g/L,（3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP>20mg/L，或D-二聚體水平高（陽(yáng)性）（4）凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化（5）纖溶酶原含量及活性降低（6）AT-Ⅲ含量及活性降低國(guó)內(nèi)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994）（三）肝病合并DIC的試驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)1）血小板計(jì)數(shù)低于50*109/L或進(jìn)行性下降，或有二項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高①

?-TG，②

PF4，③

TXB2，④

GMP-140（2）血漿纖維蛋白原含量〈1.0g/L,（3）血漿因子Ⅷ：C活性<50%（4）凝血酶原