實驗室復(fù)核評估申報表

附件2實驗室評估復(fù)核申報表實驗室名稱：依托機構(gòu)：（公章）工業(yè)和信息化部二〇二四年月日

基本信息表基本信息實驗室名稱工業(yè)（產(chǎn)品門類）產(chǎn)品質(zhì)量控制和技術(shù)評價××實驗室所在地區(qū)?。ㄖ陛犑?自治區(qū)）市（區(qū)）裝備紡織石化鋼鐵建材輕工有色金屬軟件服務(wù)電子信息食品其他統(tǒng)一社會信用代碼依托單位類型科研院所企業(yè)高校其他，（請說明）聯(lián)絡(luò)人聯(lián)系方式及下一步工作計劃（1500字以內(nèi)）一、基礎(chǔ)條件1、設(shè)施設(shè)備情況場地面積（平方米）質(zhì)量實驗室總場地辦公場地科研場地檢測場地儀器設(shè)備儀器設(shè)備（臺套）設(shè)備資產(chǎn)原值（萬元）高端儀器設(shè)備數(shù)量（原值百萬以上，臺套）進口儀器設(shè)備數(shù)量（臺套）2、產(chǎn)品檢測能力資質(zhì)（附件需提供資質(zhì)認(rèn)定證書材料）序號資質(zhì)名稱證書號證書頒發(fā)機構(gòu)取得證書時間資質(zhì)過期時間3、管理制度機制建設(shè)情況序號制度名稱制定時間4、團隊建設(shè)情況類別人數(shù)實驗室固定人員總數(shù)技術(shù)人員總數(shù)碩士及以上學(xué)歷或中級及以上技術(shù)職稱人員總數(shù)兩院院士其他（說明具體情況，如國家高層次人才特殊支持計劃（萬人計劃）入選人員、享受國務(wù)院特殊津貼專家等）5、國際、國內(nèi)學(xué)術(shù)交流合作情況交流合作事項名稱范圍參與方式參與人數(shù)時間××培訓(xùn)國內(nèi)/國際組織/參加××學(xué)術(shù)會議××訪問…

二、創(chuàng)新能力1、技術(shù)創(chuàng)新（質(zhì)量實驗室為第一完成人的）類別數(shù)量情況簡介（名稱、影響力等）新技術(shù)新設(shè)備行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)國家標(biāo)準(zhǔn)國際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程規(guī)范2、模式創(chuàng)新服務(wù)模式/方法取得成效3、創(chuàng)新成果創(chuàng)新服務(wù)取得成效先進質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研制驗證檢驗檢測與試驗驗證方法儀器設(shè)備研制驗證質(zhì)量技術(shù)研發(fā)應(yīng)用質(zhì)量分析評價和改進其他質(zhì)量相關(guān)創(chuàng)新成果

三、服務(wù)成效1、技術(shù)服務(wù)能力水平在被核定產(chǎn)品門類領(lǐng)域下，實驗室服務(wù)的產(chǎn)品品種數(shù)量被核定產(chǎn)品門類領(lǐng)域業(yè)務(wù)（主營業(yè)務(wù)）行業(yè)排名2021年2022年2023年主營業(yè)務(wù)收入（萬元）增加值（萬元）資質(zhì)及榮譽（包括但不限于標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)委員會、產(chǎn)業(yè)技術(shù)基礎(chǔ)服務(wù)平臺、制造業(yè)創(chuàng)新中心、中小企業(yè)公共服務(wù)平臺、國家產(chǎn)品質(zhì)量檢驗檢測中心等）名稱頒發(fā)單位2、企業(yè)服務(wù)規(guī)模與技術(shù)水平主要技術(shù)服務(wù)名稱近3年的服務(wù)收入（萬元）近3年服務(wù)數(shù)量（個）技術(shù)水平檢驗檢測診斷評價分析改進質(zhì)量相關(guān)其他服務(wù)（請說明）3、行業(yè)服務(wù)規(guī)模與技術(shù)水平主要技術(shù)服務(wù)名稱近3年的服務(wù)收入（萬元）近3年服務(wù)數(shù)量（個）技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)研制標(biāo)準(zhǔn)驗證中試驗證質(zhì)量人才培訓(xùn)質(zhì)量技術(shù)交流質(zhì)量相關(guān)其他服務(wù)（請說明）4、政府服務(wù)規(guī)模與技術(shù)水平主要技術(shù)服務(wù)名稱近3年的服務(wù)收入（萬元）近3年服務(wù)數(shù)量（個）技術(shù)水平質(zhì)量狀況分析評估先進質(zhì)量控制技術(shù)發(fā)展趨勢跟蹤重點領(lǐng)域質(zhì)量風(fēng)險動態(tài)監(jiān)測質(zhì)量政策建議質(zhì)量相關(guān)其他服務(wù)（請說明）

四、合規(guī)自查序號禁止行為自查情況1是否因弄虛作假、檢驗或評估結(jié)果嚴(yán)重失實、牟取不正當(dāng)商業(yè)利益，造成嚴(yán)重經(jīng)濟損失或社會不良影響2是否從事可能影響公正性的產(chǎn)品開發(fā)、生產(chǎn)，或參與其檢驗的產(chǎn)品經(jīng)營活動3是否未經(jīng)批準(zhǔn)，以核定的質(zhì)量實驗室名義參與社會組織的商業(yè)活動，或擅自對外披露委托任務(wù)信息，造成社會不良影響4是否不按規(guī)定上報年度業(yè)務(wù)發(fā)展報告和產(chǎn)品質(zhì)量狀況分析報告，或不能按規(guī)定要求完成委托任務(wù)5是否接受可能對檢驗公正性產(chǎn)生影響的資助6是否以核定的質(zhì)量實驗室名義對外出具檢驗檢測報告7是否違反國家保密規(guī)定，泄露、竊取企業(yè)技術(shù)秘密，造成嚴(yán)重后果8是否違反國家法律，法規(guī)及其他相關(guān)規(guī)定

五、復(fù)核后名稱建議【命名規(guī)則】質(zhì)量評價實驗室統(tǒng)一命名為“工業(yè)（產(chǎn)品門類）產(chǎn)品質(zhì)量控制和技術(shù)評價××實驗室”，英文名稱為“(Productcategory)ProductQualityControlandTechnicalAssessment××Laboratory”?！痢翞榉ㄈ藛挝缓喎Q或所在地域簡稱。產(chǎn)品門類名稱原則上應(yīng)與國家標(biāo)準(zhǔn)《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》中的門類名稱保持一致，一般為小類名稱；若機構(gòu)能力覆蓋某中類下80%以上的小類產(chǎn)品則可以中類名稱命名；若機構(gòu)能力集中在某單一品種產(chǎn)品上且該類產(chǎn)品的產(chǎn)值較大、對產(chǎn)業(yè)鏈上下游帶動作用強，則可以單品名稱命名；若機構(gòu)服務(wù)對象為基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性、前沿性、融合性的產(chǎn)業(yè)且難以被歸類為某一國民經(jīng)濟行業(yè)分類，經(jīng)專家組研究通過后，可改為其他命名方式。請根據(jù)本質(zhì)量實驗室的主要服務(wù)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，對照國家標(biāo)準(zhǔn)《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》和命名規(guī)則，提出本質(zhì)量實驗室的名稱建議并論述理由。建議名稱工業(yè)（）產(chǎn)品質(zhì)量控制和技術(shù)評價實驗室，其中產(chǎn)品門類對應(yīng)的國民經(jīng)濟行業(yè)分類代碼是（說明理由）

六、其他有關(guān)證明材料申報表附件（另頁）附件1申請單位的法人資質(zhì)證明（復(fù)印件）附件2近三年財務(wù)審計報告復(fù)印件（由符合資質(zhì)的中介機構(gòu)出具的，只需提供報告正文部分及附表：資產(chǎn)損益表、利潤分配表、現(xiàn)金流量表）附件3實驗室資質(zhì)證書復(fù)印件附件4行為規(guī)范性自我承諾、在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄的聲明函附件5相關(guān)的資質(zhì)、項目、專利、商標(biāo)、品牌、標(biāo)準(zhǔn)及獲獎證書等佐證材料附件6客戶對技術(shù)服務(wù)和支撐典型案例的反饋證明附件7