產(chǎn)科胎膜早破的診療常規(guī)

產(chǎn)科胎膜早破的診療常規(guī)【定義】：正式臨產(chǎn)前胎膜破裂稱胎膜早破?！驹\斷要點(diǎn)】：1.病史有陰道流液主訴。2.陰道pH試紙變藍(lán)。3.羊水涂片有羊齒狀結(jié)晶。4.有宮縮時(shí)無(wú)胎膜鼓起。5.陰道拭子細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，在陰道檢查前進(jìn)行。6.胎位檢查了解有無(wú)胎位不正或頭盆不稱?！据o助檢查】：血常規(guī)+CRP、降鈣素原+白介素6、尿常規(guī)、術(shù)前四項(xiàng)、凝血試驗(yàn)、生化全項(xiàng)、血型、陰道分泌物培養(yǎng)及鑒定、心電圖、胎兒及附屬物彩超、肝膽胰脾彩超、心臟彩超、雙下肢深靜脈多普勒彩超?！咎幚碓瓌t】：一、未足月胎膜早破處理根據(jù)孕周大小可將PPROM分為無(wú)生機(jī)的PPROM(<24孕周)，遠(yuǎn)離足月的PPROM(孕24～31周)，近足月的PPROM(孕32～36+6周)。遠(yuǎn)離足月的PPROM(孕24～31周)，按照我國(guó)情況可以分為孕24～27周和28～31周，近足月的PPROM又分為孕32～33周和孕34～36周。1．對(duì)孕婦和胎兒狀況進(jìn)行全面評(píng)估：(1)準(zhǔn)確核對(duì)孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)間、早中孕期超聲測(cè)量數(shù)據(jù)等。(2)評(píng)估有無(wú)感染。(3)評(píng)估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無(wú)胎兒窘迫；有無(wú)胎兒畸形。(4)評(píng)估母體有無(wú)其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。2．確定處理方案：依據(jù)孕周、母胎狀況及孕婦和家屬意愿進(jìn)行決策：放棄胎兒，終止妊娠；期待保胎治療；如果終止妊娠的益處大于期待延長(zhǎng)孕周，則積極引產(chǎn)或有指征時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩（1)立即終止妊娠放棄胎兒：①孕周<24周：為無(wú)生機(jī)兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，且母兒感染風(fēng)險(xiǎn)大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。②孕24～27+6周者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。(2)期待保胎：①孕24～27周符合保胎條件同時(shí)孕婦及家人要求保胎者；但保胎過(guò)程長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大，要充分告知期待保胎過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。但如果已經(jīng)羊水過(guò)少，羊水最大深度<20mm宜考慮終止妊娠。②孕28～33周無(wú)繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長(zhǎng)孕周至34周，保胎過(guò)程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測(cè)母胎狀況。(3)不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕34～36周，已接近足月者，90％以上的胎兒肺已經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生RDS的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；雖然從新生兒感染的結(jié)局方面當(dāng)前尚無(wú)充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴(yán)重感染的發(fā)生率，但是積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過(guò)少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局¨。②無(wú)論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎盤早剝等不宜繼續(xù)妊娠者。期待保胎過(guò)程中的處理1．促胎肺成熟：(1)應(yīng)用指征：<34孕周無(wú)期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素?！?4孕周分娩的新生兒中，仍有5％以上的新生兒RDS發(fā)生率，對(duì)孕34～34+6周的PPROM孕婦給予促胎肺成熟的處理，如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行促胎肺成熟處理。(2)具體用法：地塞米松6mg孕婦肌肉注射，每12小時(shí)1次，共4次。即使估計(jì)不能完成1個(gè)療程的孕婦也建議使用，能有一定的作用，但不宜縮短使用間隔時(shí)間。孕32周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治療，孕婦尚未分娩，在應(yīng)用1個(gè)療程2周后，孕周仍不足32+6周，估計(jì)短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1個(gè)療程，但總療程不能超過(guò)2次。對(duì)于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無(wú)特殊，但要注意監(jiān)測(cè)血糖水平，防止血糖過(guò)高而引起酮癥。2．抗生素的應(yīng)用：主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5d。具體用量為，氨芐青霉素2g+紅霉素250mg每6小時(shí)1次靜脈點(diǎn)滴48h，阿莫西林250mg聯(lián)合腸溶紅霉素333mg每8小時(shí)1次口服連續(xù)5d。青霉素過(guò)敏的孕婦，可單獨(dú)口服紅霉素10d。3．宮縮抑制劑的使用：PROM發(fā)生后會(huì)出現(xiàn)不同程度的宮縮，PPROM引起的宮縮多與亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關(guān)。如果有規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑48h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，減少新生兒RDS的發(fā)生，或及時(shí)轉(zhuǎn)診至有新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院。完成上述處理后，如果仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重新評(píng)估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)，如有明確感染或已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜再繼續(xù)保胎，臨產(chǎn)者應(yīng)用宮縮抑制劑不能延長(zhǎng)孕周。對(duì)于孕周<32周的PPROM孕婦，有隨時(shí)分娩風(fēng)險(xiǎn)者可考慮應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，但無(wú)統(tǒng)一方案。常用的宮縮抑制劑有β受體興奮劑、前列腺素合成酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、縮宮素受體拮抗劑等。個(gè)體化選擇宮縮抑制劑，同時(shí)應(yīng)注意對(duì)孕婦及胎兒帶來(lái)的不良反應(yīng)。4．期待過(guò)程中的監(jiān)測(cè)：保守期待治療時(shí)高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水量、胎兒情況、有無(wú)胎盤早剝及定期監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。當(dāng)前沒有對(duì)于監(jiān)測(cè)的最佳頻率達(dá)成共識(shí)，目前的監(jiān)測(cè)手段包括定期超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)和羊水量、胎心監(jiān)護(hù)、及感染指標(biāo)的檢測(cè)，保胎時(shí)間長(zhǎng)者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應(yīng)注意預(yù)防孕婦臥床過(guò)久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過(guò)少時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠，而病情穩(wěn)定者可期待至孕≥34周后終止妊娠。分娩方式PPROM選擇何種分娩方式，需綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過(guò)少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科常規(guī)，在無(wú)明確的剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有異常情況時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道分娩時(shí)不必常規(guī)會(huì)陰切開，亦不主張預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)。有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜；胎兒臀位時(shí)應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，但也要注意根據(jù)孕周、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件權(quán)衡。PPROM胎兒娩出后建議有條件者行胎盤胎膜病理檢查，明確有無(wú)組織病理性絨毛膜羊膜炎。對(duì)于可疑宮內(nèi)感染或明確的宮內(nèi)感染者行羊膜腔和新生兒耳拭子培養(yǎng)。二、足月胎膜早破(1)抬高臀部臥床，避免臍帶脫垂。(2)注意監(jiān)測(cè)胎心，未臨產(chǎn)時(shí)每2-4小時(shí)聽一次胎心，每日胎心監(jiān)測(cè)。每日監(jiān)測(cè)母親體溫、脈搏、血常規(guī)及CRP，注意感染跡象。(3)破膜12小時(shí)未臨產(chǎn)給予抗生素預(yù)防感染。(4)如無(wú)明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后2～12h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少12～18h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對(duì)于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會(huì)增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)。（5）引產(chǎn)方法：對(duì)于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。引產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)遵循引產(chǎn)規(guī)范；對(duì)子宮頸條件不成熟且無(wú)促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前