凍傷診療規(guī)范

凍傷診療規(guī)范一、輔助檢查：1、常規(guī)檢查：血常規(guī)+CRP、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化全項(xiàng)、凝血、心電圖、胸片、術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定、胸部正側(cè)位片/肺部CT等。2、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏測定，必要時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。疑有侵襲性感染時(shí)可行血細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。二、診斷及診斷依據(jù)局部凍傷按損傷深度可分為4度。在凍融以前，傷處皮膚蒼白、溫度低、麻木、刺痛，不易區(qū)分深度。復(fù)溫后不同深度的創(chuàng)面表現(xiàn)不同。（1）Ⅰ度凍傷：損傷在表皮層。受傷早期皮膚蒼白，復(fù)溫后局部充血發(fā)紅，壓之變白，局部皮溫增高，主要癥狀是先出現(xiàn)麻木感，復(fù)溫后出現(xiàn)針刺樣疼痛、癢感、灼熱感，不出現(xiàn)水皰，一周內(nèi)表皮干脫而愈，不留瘢痕。有時(shí)在凍傷部位可遺留出汗過多或冷感等癥狀，并可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。Ⅰ度凍傷近似輕度凍瘡，但凍傷的發(fā)病經(jīng)過較明確。（2）Ⅱ度凍傷：損傷達(dá)真皮層。局部紅腫較明顯，且有水皰形成，水泡內(nèi)為血清狀液或捎帶血性，水皰底淡紅或鮮紅。有不同程度的疼痛，若無感染，局部可結(jié)痂。偏淺的創(chuàng)面，損傷達(dá)真皮淺層，2周左右可脫痂愈合，不留瘢痕，可有色素沉著；偏深的創(chuàng)面，損傷深達(dá)真皮層，約需3-4周脫痂愈合，愈后常有瘢痕增生及功能障礙，局部?？捎懈杏X異常。（3）Ⅲ度凍傷：損傷皮膚全層或深達(dá)皮下組織。創(chuàng)面由蒼白色變?yōu)楹诤稚?，知覺消失，其周圍有紅腫、疼痛，并可出現(xiàn)血性水皰，水皰底呈暗紅色。若無感染，局部可結(jié)痂（痂下可顯樹枝狀栓塞的血管）。因皮膚及其附件已全部壞死，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積散在的Ⅲ度凍傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。愈后留有瘢痕與功能障礙。（4）Ⅳ度凍傷：損傷深達(dá)肌肉、骨等組織。局部表現(xiàn)類似Ⅲ度凍傷，即傷處發(fā)生局部壞死、緊縮感或凹陷，其周圍有炎癥反應(yīng)，壞死組織常與骨突出部緊密粘連，常需在處理中確定其深度。如無感染可引起干性壞疽，在健康組織上覆有黑色硬殼；如合并感染可發(fā)生灰色水腫，軟性的濕性壞疽較少見；還可因血管病變擴(kuò)展而使壞死擴(kuò)大加重。治愈后多留有功能障礙或致殘。三、治療原則及方案（一）治療原則1.保護(hù)受傷部位，迅速使病人脫離低溫壞境和制冷因素，以防止再次受凍。盡早用溫水快速復(fù)溫，推薦水浴溫度為（40-42℃），時(shí)間約為30min，至肢端感覺恢復(fù)及轉(zhuǎn)紅潤。2.保護(hù)血管，防治血栓，改善循環(huán)。3.防治休克與感染。4.用非手術(shù)和手術(shù)的方法促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合，減輕傷殘。5.保護(hù)臟器功能，防治多器官功能不全。6.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保證熱量供給。（二）急救與全身治療：重度凍傷的急救處置是否及時(shí)和正確，關(guān)系到病人的預(yù)后，有無傷殘，是否發(fā)生并發(fā)癥，甚至關(guān)系到病人的生命。1.實(shí)施保溫措施發(fā)現(xiàn)凍傷患者后，抓緊時(shí)機(jī)，立即用棉被、毛毯或皮大衣保護(hù)受凍部位，迅速使病人脫離低溫環(huán)境和致冷因素，以防止再次受凍。盡快將患者送到溫暖的室內(nèi)或醫(yī)院。2.溫水快速復(fù)溫這是治療重度凍傷效果顯著的關(guān)鍵措施。迅速脫掉凍傷者寒冷潮濕的衣服和鞋襪，然后盡快使局部或全浸入40℃～42℃的溫水中進(jìn)行快速復(fù)溫。若衣服、手套、鞋襪和身體凍結(jié)在一起不易脫掉時(shí)，不要強(qiáng)行脫去，可一起浸入40℃～42℃的溫水中，在復(fù)溫的過程中逐漸脫掉。復(fù)溫時(shí)水量要足夠，水溫要比較穩(wěn)定，凍傷局部在20～30分鐘內(nèi)復(fù)溫。溫水浸泡至皮膚顏色恢復(fù)、組織變軟、肢端轉(zhuǎn)紅潤、皮溫達(dá)36℃左右為度。浸泡過久會增加組織代謝，反而不利于恢復(fù)。浸泡時(shí)可輕輕按摩未損傷的部分，幫助改善循環(huán)。及時(shí)的復(fù)溫能減輕局部凍傷所致的組織損傷。復(fù)溫后繼續(xù)采取保溫措施，保護(hù)受傷部位，預(yù)防外傷。復(fù)溫切忌采用雪搓、室內(nèi)自然復(fù)溫、冷水浸泡、猛力捶打受凍部位或直接火烤等不合理的錯誤做法。3.防治休克嚴(yán)重的凍傷可能合并休克。在脫離冷環(huán)境、溫水快速融化復(fù)溫的同時(shí)，迅速建立靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量。根據(jù)防止休克的臨床指標(biāo)和檢驗(yàn)結(jié)果，來調(diào)整輸液成分和速度。避免使用縮血管藥物。4.保護(hù)血管，防治血栓，改善循環(huán)由于凍傷常繼發(fā)肢體血管的改變，如內(nèi)皮損傷、血栓形成、血管痙攣或狹窄等，嚴(yán)重時(shí)加重肢端損傷程度或延遲創(chuàng)面愈合時(shí)間，故選用改善血循環(huán)的藥物。應(yīng)用保護(hù)血管壁或促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)的藥物，如：爐丁20mg，每日3次，口服；維生素C5g，每日1次，靜滴；或維生素E20mg,每日3次，口服等。應(yīng)用小分子右旋糖酐靜脈點(diǎn)滴，用以降低血液粘稠度，防治血栓形成，給藥時(shí)間越早越好，每日500～1000ml，持續(xù)7～10日，滴注速度要慢。應(yīng)用尿激酶、降纖酶溶栓，以求改善血循環(huán)。必要時(shí)也可采用妥拉蘇林、潘生丁、丁咯地爾、罌粟堿等藥物。也可選用活血化瘀的中藥。5.給予熱飲料平穩(wěn)后可口服熱飲料，如茶水、牛奶、咖啡、姜湯、豆?jié){或米湯等。6.注射破傷風(fēng)抗毒素。7.凍傷早期可以吸氧、高壓氧療法或靜脈液體給氧，增加局部組織的供氧，維持組織活力，促進(jìn)血管和細(xì)胞再生，減少凍區(qū)組織喪失。8.防治感染合理選用抗生素，要兼顧肝腎功能情況。有深部壞死者應(yīng)合用對厭氧菌有效的藥物，如青霉素、甲硝唑、替硝唑等。9.營養(yǎng)供給應(yīng)給予高蛋白、高熱量飲食，同時(shí)注意酸堿平衡和水、電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充多種維生素和微量元素，有利于凍傷組織的恢復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。10.保護(hù)臟器功能防止多器官功能不全的發(fā)生。全身凍傷和嚴(yán)重凍傷的病人特別要注意防治休克，維護(hù)呼吸功能，注意發(fā)生腦水腫和腎功能不全，給以利尿劑如甘露醇、速尿及堿化尿液，適當(dāng)給以碳酸氫鈉。11.給予鎮(zhèn)靜劑在復(fù)溫過程中或復(fù)溫后，患者可出現(xiàn)劇烈疼痛，可用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛劑。12.注意有無復(fù)合傷對大出血、臟器破裂、骨折、開放性氣胸、腦外傷等，應(yīng)當(dāng)實(shí)施相應(yīng)的急救處理。（三）轉(zhuǎn)送：經(jīng)現(xiàn)場搶救、快速復(fù)溫、抗休克治療、病情比較穩(wěn)定后，需及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院進(jìn)行?？浦委?。轉(zhuǎn)送時(shí)注意以下幾個(gè)方面：1.受傷地距離醫(yī)院較近可直接送往醫(yī)院。2.如距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，可經(jīng)現(xiàn)場急救、快速復(fù)溫、休克平穩(wěn)后在盡快轉(zhuǎn)送醫(yī)院。3.轉(zhuǎn)送途中應(yīng)特別注意防寒保暖，防止再次受凍。4.轉(zhuǎn)送前注意保護(hù)創(chuàng)面，避免再次受損傷和污染，有條件可采取包扎后在轉(zhuǎn)送。（四）創(chuàng)面處理1.處理原則徹底清除壞死剝脫組織，清除創(chuàng)面及其周圍污物、異物和污垢，剔除凍區(qū)周圍毛發(fā)，之后用0.5%洗必泰沖洗創(chuàng)面及創(chuàng)周，防止創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，愈后減少瘢痕，最大限度地減少傷殘。2.輕度（Ⅰ、Ⅱ度）凍傷Ⅰ度凍傷可保持局部清潔、干燥，也可以外用止痛霜劑，不需特殊處置。小面積淺的Ⅱ度凍傷清創(chuàng)后，如水皰皮完整，可予以保留，抽搐水皰液，消毒包扎，水泡皮可充當(dāng)生物敷料，保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，且可加速創(chuàng)面愈合。如水皰皮已撕脫，可清除水泡皮，用無菌油紗布包扎，除敷料浸透、有異味或有感染跡象，不必經(jīng)常換藥，以免損傷新生上皮。如已浸透或創(chuàng)面感染，應(yīng)勤換敷料，面積小可以采取包扎療法，面積大可以采用暴露療法，可外用磺胺嘧啶銀、磺胺嘧啶鋅、碘伏等，保護(hù)好痂皮。較淺的Ⅱ度凍傷約2周左右愈合，留有色素沉著或色素脫失。較深的Ⅱ度凍傷約3-4周愈合，留有瘢痕，也可以在病情平穩(wěn)后采用削痂手術(shù)治療，削除壞死組織至健康平面，然后用油紗、生物敷料或異體皮覆蓋包扎。3.Ⅲ度凍傷可采取暴露療法，徹底清創(chuàng)，清除污染和水皰皮。Ⅲ度、Ⅳ度凍傷如果單抽水皰液、保留水皰皮可增加感染機(jī)會，加重毒素吸收。待病情穩(wěn)定、壞死境界清楚后，可考慮盡早切痂植皮或延期植皮。如為環(huán)形Ⅲ度凍傷，影響血液循環(huán)，應(yīng)作切開減張。4.Ⅳ度凍傷要徹底清創(chuàng)，盡早做筋膜減張切開引流術(shù)，同時(shí)也探查損傷深度。以利于確定下一步治療方案。條件允許時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)，清除已確認(rèn)的壞死組織，有利于多保留肢體，減少感染，減少毒素吸收，保護(hù)腎臟功能，防止氣性壞疽的發(fā)生，加速創(chuàng)面修復(fù)，縮短治療時(shí)間。清創(chuàng)后根據(jù)損傷情況，考慮植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移。也可以繼續(xù)換藥，反復(fù)清除殘留的壞死組織，長出肉芽組織后在植皮。5.指（趾）Ⅲ度、Ⅳ度凍傷注意消毒、清創(chuàng)要徹底，多采用暴露療法，待其壞死境界清楚后再去除壞死組織，盡量多保留指（趾）的長度。6.截肢的適應(yīng)癥與時(shí)機(jī)的選擇（1）肢體壞死嚴(yán)重，為了防止發(fā)生急性腎衰竭、氣性壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)盡早實(shí)施截肢手術(shù)。（2）肢體壞死出現(xiàn)組織分界線后，可手術(shù)探查各層組織，如深部已確實(shí)全部壞死，可立即進(jìn)行截肢。凍傷出現(xiàn)重度創(chuàng)面膿毒癥、急性腎衰竭、氣性壞疽等危及生命的并發(fā)癥時(shí)，可考慮盡早截肢。五、手術(shù)禁忌癥:1、有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;2、年老體弱不能耐受手術(shù)者;3、有精神疾患或更年期神經(jīng)官能癥者;4、嚴(yán)重凝血功能障礙者；5、伴有心腦血管病、心功能不全者，高血壓病、糖尿病、肝腎功能不全者應(yīng)視為相對禁忌證。六、術(shù)前評估：1.常規(guī)化驗(yàn)項(xiàng)目：血常規(guī)+CRP、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、凝血、心電圖、胸片/肺部CT、術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定。2.入院血栓篩查初評為中高危者必查：蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標(biāo)本送血液科化驗(yàn)，術(shù)前判斷患者是否為易栓體質(zhì)），此項(xiàng)目入院血栓篩查初評為中高危者必查3.需皮瓣轉(zhuǎn)移患者，行相關(guān)CTA、血管造影、血管多普勒等相關(guān)檢查4.心臟彩超、頸部彩超、動脈血?dú)夥治觯?0歲以上者）七、術(shù)后需重點(diǎn)觀察的臨床表現(xiàn)及體征1、觀察患者意識、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的指標(biāo)；2、觀察術(shù)區(qū)包扎滲出及滲血情況，皮瓣血運(yùn)（顏色、溫度及充盈反應(yīng)）；3、觀察患者肢體感覺運(yùn)動功能變化及末梢血液循環(huán)情況；八、術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。1.血常規(guī)、CRP（術(shù)后第1、3天，病情變化隨時(shí)）2.肝功能、腎功能、離子3（術(shù)后第1、3天，病情變化隨時(shí)），術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查一次凝血功能。3.術(shù)后第三天取皮區(qū)換藥，植皮區(qū)7天換藥（必要時(shí)可3天換藥）4.預(yù)防血栓指導(dǎo)：按摩、屈伸活到、足踝運(yùn)動，必要時(shí)術(shù)后24小時(shí)后應(yīng)用低分子肝素鈣治療等。九、術(shù)后可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥：1、皮片下出現(xiàn)血腫需給予清除；2、術(shù)區(qū)感染：患者術(shù)后發(fā)熱，創(chuàng)面及創(chuàng)周紅腫，膿性分泌物，炎性指標(biāo)明顯增高。如出現(xiàn)上述癥狀積極給予抗感染治療，剪除感染皮片，創(chuàng)面局部應(yīng)用有效抗菌藥物溶液，感染控制后補(bǔ)植自體皮片。行分泌物培養(yǎng)及藥敏檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。3.皮瓣血運(yùn)障礙