股骨頭缺血性壞死的診療規(guī)范

股骨頭缺血性壞死的診療規(guī)范定義股骨頭缺血性壞死(AvascularNecrosis，AVN)是由于股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡等原因，破壞了股骨頭的血供，導(dǎo)致股骨頭缺血、壞死、塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。二、診斷及診斷依據(jù)1、病因病史

1）髖關(guān)節(jié)有明顯外傷史2）有激素類藥物使用史3）有長期酗酒史4）特發(fā)性（非創(chuàng)傷性）。

2、癥狀

1）進行性髖關(guān)節(jié)疼痛，呈隱性鈍痛，站立或行走時加重。2）首發(fā)癥狀分別有髖關(guān)節(jié)疼痛、腰骶部疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛、臀部疼痛或腹股溝區(qū)疼痛。3）髖關(guān)節(jié)活動受限（特別是屈曲、外旋）。4）伴有膝關(guān)節(jié)以上疼痛或下肢發(fā)涼感。

3、體征：1）髖關(guān)節(jié)無明顯紅、腫、熱、畸形，可有跛行步態(tài)，晚期可見肌肉萎縮（股四頭肌及臀大肌），髖關(guān)節(jié)活動受限。2）股骨大轉(zhuǎn)子叩痛（+），腹股溝中心區(qū)壓痛（+），內(nèi)收肌止點壓痛（+）3）有或無患肢短縮，患肢軸向叩痛（+）4）早期：托馬氏征（Thomas）（+），“4”字試驗（+）；晚期：Allis征（+），髖關(guān)節(jié)承重機能試驗（Trendelenburg）征（+）。4、影像學(xué)改變：1）X線平片：股骨頭缺血壞死的X線分型方法較多，多采用Ficat分期。Ⅰ期：股骨頭的外形正常，僅在持重區(qū)軟骨下出現(xiàn)1～2mm新月形透光帶(新月征)。Ⅱ期：股骨頭外形正常，頭外上方或持重區(qū)軟骨下骨密度相對增高，骨小梁增粗，可見囊變，帶狀吸收區(qū)或硬化區(qū)。Ⅲ期：可見一定程度的軟骨下塌陷或股骨頭變平。Ⅳ期：關(guān)節(jié)間隙變窄及髖臼繼發(fā)退行性變和股骨頭半脫位。2）CT：①早期表現(xiàn)為股骨頭星芒征變形(擁擠、融合、扇狀硬化或周圍性濃縮)，負重骨小梁增粗、紊亂。②股骨頭出現(xiàn)大小不等局限性囊變及疏松區(qū)。③股骨頭散在硬化灶或碎骨片。④中晚期股骨頭星芒征消失、股骨頭變形、碎裂、囊變、硬化等，關(guān)節(jié)間隙狹窄及髖臼退行性變。3）MRI：①早期表現(xiàn)為股骨頭的前上緣可見一個均勻的或不均勻的局限性線狀或片狀異常信號影。T1WI呈等或略低信號，T2WI呈高或略高信號且與外側(cè)低信號帶并行形成“雙線征”，是為股骨頭缺血壞死的特征性表現(xiàn)。脂肪抑制序列和Gd-DTPA增強可以觀察到壞死區(qū)的壞死程度和范圍。②稍晚在T1、T2加權(quán)像上均表現(xiàn)為股骨頭變形，呈高低不等形態(tài)不規(guī)則的混雜信號，可見死骨的“新月征”。③晚期病例以纖維化與硬化為主。三、鑒別診斷1、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：多見于50歲以上的患者，早期癥狀輕，多在活動時發(fā)生疼痛，休息后好轉(zhuǎn)。中、晚期可有類似癥狀，但髖關(guān)節(jié)X線或CT顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化，股骨頭無改變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多為四肢對稱性小關(guān)節(jié)腫脹疼痛，但也可累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)。多見女性患者，受累關(guān)節(jié)疼痛，伴功能受限，常有晨僵現(xiàn)象，化驗檢查白細胞升高，血沉加快，類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）陽性。X線檢查主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼和股骨頭骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)周圍韌帶可見鈣化。3、髖關(guān)節(jié)結(jié)核：多發(fā)于兒童和青壯年。除了髖關(guān)節(jié)疼痛，活動受限外，還會出現(xiàn)消瘦、低熱、盜汗、顴紅等全身癥狀。化驗檢查血沉加快。X線、CT、MRI顯示骨與關(guān)節(jié)面破壞。4、強直性脊柱炎：常見于男性,15-40歲多見。髖關(guān)節(jié)受累者大都伴有骶骼關(guān)節(jié)、脊柱的病變，表現(xiàn)為不明原因的腰部僵硬，髖關(guān)節(jié)疼痛，晨起時重，活動后減輕。檢查HLA-B27大多陽性。X線檢查主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)面和骶髂關(guān)節(jié)面破壞，呈磨砂樣改變，脊柱呈竹節(jié)樣改變，晚期關(guān)節(jié)間隙消失，骨性強直。四、輔助檢查：1、常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血沉、肝腎功能、血脂、離子3、凝血、類風(fēng)濕四項、乙肝五項、丙肝抗體，梅毒、HIV、心電圖、骨盆正位片，下肢動靜脈彩超。2、診斷及鑒別診斷相關(guān)檢查：為除外腰椎間盤病變，可檢查腰椎CT或MRI；為除外髖關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤，可檢查髖關(guān)節(jié)CT或MRI，結(jié)核菌素試驗、腫瘤標志物、骨掃描、PET—CT等；為除外風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等，可檢查骶髂關(guān)節(jié)CT，血沉、風(fēng)濕三項、類風(fēng)濕四項、HLA—B27等。如患者有下肢感覺異常、肌肉萎縮者，可行下肢肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定。如下肢腫脹、疼痛、發(fā)涼等，查下肢動靜脈彩超，必要時完善下肢CTA、CTV檢查，如異常請血管外科協(xié)助診治。如腹部有相應(yīng)癥狀，可檢查腹部CT、肝膽脾胰雙腎膀胱、前列腺（男性）子宮附件（女性）超聲。五、治療1、常規(guī)治療：早診斷、早治療。目前尚無一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的股骨頭缺血性壞死。制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。非手術(shù)治療：1）對于0期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，如果一側(cè)確診，對側(cè)高度懷疑0期，宜嚴密觀察，建議每6個月進行MRI隨訪。2）成年股骨頭缺血壞死Ⅰ、Ⅱ期病變，范圍較小，可臥床，患肢避免負重和盤腿。如雙側(cè)病變應(yīng)臥床或扶雙拐行走，減輕體重。3）運用推拿按摩手法，日一次，改善髖關(guān)節(jié)周圍軟組織血運、增加關(guān)節(jié)活動度，但手法宜輕柔。4）口服活血化瘀通絡(luò)、補肝腎、壯筋骨中藥，靜點改善微循環(huán)藥物等。5）綜合物理治療，如激光照射治療、中藥熏藥治療、中頻脈沖電治療、中醫(yī)定向藥物導(dǎo)入治療、沖擊波治療等。2、如保守治療效果不滿意，請關(guān)節(jié)外科