冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛診療規(guī)范

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、臨床表現(xiàn)①部位典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸,范圍常不局限,可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指內(nèi)側(cè),也可以放射至其他部位,心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。②性質(zhì)常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感,有的患者只述為胸部不適,主觀感覺個(gè)體差異較大,但一般不會(huì)是針刺樣疼痛,有的表現(xiàn)為乏力、氣短。③持續(xù)時(shí)間呈陣發(fā)性發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘,一般不會(huì)超過20分鐘,也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。④誘發(fā)因素及緩解方式慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān),如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā),停下休息即可緩解,多發(fā)生在勞力當(dāng)時(shí)而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。穩(wěn)定性心絞痛需要滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：近60天內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、誘因或緩解方式?jīng)]有變化；無近期心肌損傷的證據(jù)。明確診斷的冠心病指有明確的心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植（CAGB）術(shù)后患者及冠狀動(dòng)脈造影或無創(chuàng)檢查證實(shí)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或有確切心肌缺血證據(jù)的患者。2、輔助檢查所有穩(wěn)定型心絞痛疑似病例都需要接受迅速、恰當(dāng)?shù)男呐K方面的檢查，以得到正確診斷和預(yù)后評(píng)估。1.了解冠心病危險(xiǎn)因素空腹血糖、血脂檢查,包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。2.了解有無貧血可能誘發(fā)心絞痛血紅蛋白。3.甲狀腺：必要時(shí)檢查甲狀腺功能。4.行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒檢查及梅毒血清試驗(yàn),需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行。5.胸痛較明顯患者,需查血肌鈣蛋白（CTnT）?；蚣∷峒っ福–K）及同工酶（CK-MB）,以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。6.心電圖檢查所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。在胸痛發(fā)作時(shí)爭(zhēng)取心電圖檢查,緩解后立即復(fù)查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛,但如果有改變符合心肌缺血時(shí),特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出,則支持心絞痛的診斷。靜息心電圖有ST段壓低或波倒置,但胸痛發(fā)作時(shí)呈“假性正?；?也有利于冠心病心絞痛的診斷。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與癥狀相一致ST-T變化,則對(duì)診斷有參考價(jià)值。靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、7.胸部X線檢查胸部X線檢查對(duì)穩(wěn)定性心絞痛并無診斷性意義,一般情況都是正常的,但有助于了解心肺疾病的情況,如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。8.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)有癥狀的患者,各種負(fù)荷試驗(yàn)有助于慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷及危險(xiǎn)分層。但必須配備嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)及搶救設(shè)備。根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低程度和運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛的程度可以對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。duke活動(dòng)平板評(píng)分＝運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)-5×ST段下降(mm)-(4×心絞痛指數(shù))是有價(jià)值的分層標(biāo)準(zhǔn)。其中心絞痛指數(shù)的定義為：運(yùn)動(dòng)中未出現(xiàn)心絞痛評(píng)0分，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛評(píng)1分，因心絞痛終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)2分。duke評(píng)分≥5分屬低危，1年病死率平均為0.25％；-10分～4分為中危，1年平均病死率為1.25％；≤-11分屬高危，1年平均病死率為5.25％。duke評(píng)分對(duì)75歲以上老年人預(yù)后判斷的價(jià)值可能會(huì)受影響。9.多層CT多層CT可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分。為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值,若冠狀動(dòng)脈造影未見狹窄病變,一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度,特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷。10心臟超聲左心室功能是長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)因子LVEF＜35％的患者年病死率＞3％。合并三支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛男性患者，如心功能正常，5年存活率可達(dá)到93％；如心功能減退，則5年存活率僅為58％。11.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者,冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。冠狀動(dòng)脈造影是預(yù)測(cè)預(yù)后的重要指標(biāo)，無創(chuàng)檢查提示高危的患者應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈正常者12年的存活率為91％，單支病變者為74％、雙支病變者為59％，三支病變者為50％，左主干病變預(yù)后不良。左前降支近端病變對(duì)存活率的影響也比較大，血管重建治療可以降低病死率。醫(yī)生應(yīng)首先進(jìn)行無創(chuàng)性檢查，包括運(yùn)動(dòng)心電圖、超聲心動(dòng)圖。心電圖結(jié)果，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)尚不能確診，在有創(chuàng)性檢查中，冠脈造影可以確定冠脈有無狹窄，其目的是為了確診，確定治療方向及評(píng)估預(yù)后。二、鑒別診斷（1）非心臟性疾病1.消化系統(tǒng)①食道疾病反流性食道炎,食道裂孔疝。②食管動(dòng)力性疾病包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動(dòng)力性疾病。③膽道疾病包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎④潰瘍病、胰腺病。2.胸壁疾病肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹,頸胸肌神經(jīng)根病變。3.肺部疾病肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。4.精神性疾病過度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。5.其他心肌需氧量增加,如：高溫、甲狀腺功能亢進(jìn)、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血（Hb常<70g/L）,低氧血癥等。（2）非冠心病的心臟性疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴(yán)重未控制的高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動(dòng)脈夾層等。（3）冠狀動(dòng)脈造影無明顯病變的胸痛需考慮冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟X綜合征或非心源性胸痛。三、治療藥物治療穩(wěn)定型心絞痛的治療有2個(gè)主要目標(biāo)。首要目標(biāo)是預(yù)防心肌梗死（MI）和死亡，從而延長(zhǎng)壽命。第二個(gè)目標(biāo)是減輕心絞痛癥狀，減少缺血發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量?？寡“逯委熕屑毙院吐匀毖孕呐K病病人，無論有無癥狀，只要沒有禁忌證，都要常規(guī)使用阿司匹林（100mg/d）治療。氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。β受體阻滯劑用于梗死后病人的二級(jí)預(yù)防時(shí)可減少心臟事件，用于高血壓病人時(shí)也可降低死亡率和并發(fā)癥率，強(qiáng)烈建議用于慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的初始治療，糖尿病不是禁忌證。降脂藥物確診冠心?。–AD）者使用降低低密度脂蛋白膽固醇藥物可減少不良缺血事件。確診CAD者，包括慢性穩(wěn)定型心絞痛病人，即使低密度脂蛋白膽固醇水平只有輕中度升高，也要使用他汀類進(jìn)行降脂治療。硝酸酯和鈣通道阻滯劑在有MI既往史的病人中或CAD的病人中，長(zhǎng)效或緩釋二氫吡啶或非二氫吡啶可能緩解慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的癥狀而不增加心臟不良事件危險(xiǎn)。在維持治療方面，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑因療效可持續(xù)24小時(shí)而經(jīng)常優(yōu)于長(zhǎng)效硝酸酯。如果β受體阻滯劑引起不能接受的不良反應(yīng)，則可采用鈣通道阻滯劑（長(zhǎng)效）和長(zhǎng)效硝酸酯代替β受體阻滯劑。除非有禁忌證，β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑也可作為病人無硝酸酯治療時(shí)的用藥。代謝性藥物：曲美他嗪(trimetazidine)部分抑制耗氧多的游離脂肪酸氧化,促進(jìn)葡萄糖氧化,利用有限的氧產(chǎn)生更多atp，增加心臟收縮功能；減少缺血再灌注時(shí)細(xì)胞內(nèi)離子改變：減少酸中毒,減少鈣離子過載，從而達(dá)到優(yōu)化線粒體能量代謝、保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，緩解心肌缺血和心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。病人隨訪：監(jiān)測(cè)癥狀和抗心絞痛治療慢性穩(wěn)定型心絞痛而接受治療的病人在隨訪期間應(yīng)定期回答下列５個(gè)問題：1自從上次隨訪以來，病人體力活動(dòng)水平是否下降？2自從上次隨訪以來，病人心絞痛癥狀是否發(fā)作更頻繁或變得更嚴(yán)重？如果癥狀加重或病人以減少體力活動(dòng)方式來避免促發(fā)心絞痛，則應(yīng)按照不穩(wěn)定型心絞痛或慢性穩(wěn)定型心絞痛的指南對(duì)病人進(jìn)行正確評(píng)估和治療。3病人是否能很好耐受治療？4病人在改變危險(xiǎn)因素和增加缺血性心臟病知識(shí)方面取得了多大程度成功？5病人是否發(fā)生了任何新的合并癥，或已有合并癥的嚴(yán)重程度或治療措施使心絞痛加重？隨訪的頻率和方法在介入治療后的第一年中，病人必須每1、3、6、12個(gè)月評(píng)估1次。在治療1年后，對(duì)于病情穩(wěn)定和一旦心絞痛癥狀加重或發(fā)生其他癥狀就會(huì)與醫(yī)師聯(lián)系，預(yù)約就診的病人，則建議每年評(píng)估1次。如果病人由一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師共同治療，醫(yī)師之間有良好溝通，并在每次就診時(shí)所有相關(guān)問題都能闡明，則病人可在兩醫(yī)師間交替就診。隨訪期間可以進(jìn)行下列檢查：1當(dāng)開始使用對(duì)心臟傳導(dǎo)有影響的藥物時(shí)或調(diào)整這類藥物用藥時(shí)，或心絞痛類型發(fā)生改變時(shí)，或癥狀/檢查所見提示節(jié)律障礙或傳導(dǎo)異常時(shí)，或發(fā)生明顯暈厥或近于暈厥時(shí)，可復(fù)查超聲心動(dòng)圖。2有證據(jù)表明新發(fā)生或原有充血性心力衰竭加重的病人可進(jìn)行胸部X線檢查。3新發(fā)生或原有充血性心力衰竭加重或病史/心電圖檢查顯示有介入性MI證據(jù)的病人，應(yīng)采用超聲心動(dòng)圖檢查來評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)和節(jié)段性心室壁運(yùn)動(dòng)