頸動(dòng)脈狹窄介入診療規(guī)范

頸動(dòng)脈狹窄介入診療規(guī)范一、臨床表現(xiàn)及診斷：頸動(dòng)脈狹窄的診斷必須通過(guò)病史采集、體格檢查和相關(guān)特殊檢查的結(jié)合來(lái)確立。五、臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于中老年人，主要表現(xiàn)為TIA發(fā)作和缺血性腦卒。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查部分患者可聞及血管雜音。眼底檢查可在眼底動(dòng)脈分叉處看到微栓，多為膽固醇結(jié)晶。所有頸動(dòng)脈狹窄患者都要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，包括表情狀態(tài)、面部是否對(duì)稱、語(yǔ)言、意識(shí)、運(yùn)動(dòng)功能、肢體張力、共濟(jì)失調(diào)試驗(yàn)、感覺(jué)功能等，部分患者可有腦卒中的體征，偶可發(fā)現(xiàn)精神和智力異常。二、輔助檢查：術(shù)前評(píng)估需完善的檢查檢驗(yàn)（1）術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、心電圖、胸部CT、頭顱MR平掃+彌散加權(quán)成像+灌注CT、頭顱CT、頭頸主動(dòng)弓CTA、雙下肢動(dòng)靜脈超聲。（2）高齡患者：年齡≥60歲，或<60歲合并心、肺部疾病、吸煙患者，查血?dú)夥治觥⑿呐K彩超。（3）VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)者：查雙下肢深靜脈彩超、D2-聚體根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）化驗(yàn)檢查：抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、CRP、ESR、阿司匹林+氯吡格雷基因檢測(cè)等；（2）影像學(xué)檢查：肺功能、冠脈CTA、腹部超聲、MRA或DSA等。術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目（包括時(shí)間、頻次）。（1）病人術(shù)后應(yīng)及時(shí)行頭顱CT檢查（術(shù)后24小時(shí)）。有特殊變化隨時(shí)復(fù)查。術(shù)后頸部血管超聲TCD2次（術(shù)后第1、3天）。（2）每日檢查血常規(guī)、離子、肝腎功能等相關(guān)生化項(xiàng)目，凝血七項(xiàng)。（3）術(shù)后24小時(shí)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，高危患者完善相關(guān)檢查，具體參照VTE防治規(guī)范執(zhí)行三、外科治療：頸動(dòng)脈狹窄的有創(chuàng)治療包括CEA和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotidarterystent，CAS），應(yīng)根據(jù)患者的自身疾病情況結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇合理的治療方式，正確選擇患者進(jìn)行干預(yù)治療與操作過(guò)程中良好的技巧是取得最好治療效果的重要因素，兩種手術(shù)不推薦應(yīng)用于因卒中導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥的患者。1.手術(shù)指征①有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查證實(shí)≥70％或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò)50％，并要求該治療中心術(shù)后30天內(nèi)各種原因腦卒中和死亡發(fā)生率≤6％，CAS可作為CEA的備選治療方案。②無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查證實(shí)≥７０％或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄度＞60％，該治療中心術(shù)后30天內(nèi)各種原因的腦卒中和死亡的發(fā)生率≤3％，致殘性腦卒中或死亡發(fā)生率應(yīng)≤１％，CAS可以作為CEA的備選治療方案。③頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，例如頸部放療史或頸部根治術(shù)，CEA術(shù)后再狹窄，繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動(dòng)脈狹窄，對(duì)側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重的頸椎關(guān)節(jié)炎、外科手術(shù)難以顯露的病變，頸動(dòng)脈分叉位置高、鎖骨平面以下的頸總動(dòng)脈狹窄。④CEA髙?；颊撸盒呐叛康停ㄐ呐K射血分?jǐn)?shù)＜３０％），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛；嚴(yán)重慢性阻塞性肺氣腫；對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞；串聯(lián)病變；頸動(dòng)脈夾層等。2.禁忌證①頸動(dòng)脈嚴(yán)重長(zhǎng)段鈣化或或血管造影時(shí)可見(jiàn)腔內(nèi)血栓；②腔內(nèi)無(wú)法到達(dá)的病變（主動(dòng)脈弓分支嚴(yán)重扭曲、無(wú)合適導(dǎo)入動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓解剖特殊）；③CEA的禁忌證也適用于CAS。（包括：①12個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；②30天內(nèi)曾發(fā)生大面積腦卒中或心肌梗死；③3個(gè)月內(nèi)有進(jìn)展性腦卒中；④伴有較大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，不能提前處理或同時(shí)處理者；⑤慢性完全閉塞無(wú)明顯腦缺血癥狀者；⑥凝血功能障礙，對(duì)肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；⑦無(wú)法耐受麻醉者；⑧重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者；⑨嚴(yán)重癡呆。）圍術(shù)期藥物治療術(shù)前藥物的應(yīng)用：建議術(shù)前至少４～５天使用阿司匹林（100～300ｍｇ/d）加氯吡格雷（75ｍｇ/d）進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療；或者在術(shù)前４～６小時(shí)前服用氯吡格雷（300～600ｍｇ）。術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少服用４周，如果合并冠心病和再狹窄的危險(xiǎn)因素建議延長(zhǎng)至３個(gè)月。建議長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林（75～100ｍｇ/d）。對(duì)于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板藥物如西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉、替格瑞洛等替代。血壓及心率的控制：對(duì)術(shù)前TIA反復(fù)發(fā)作，收縮壓在180ｍｍHｇ以內(nèi)的患者，術(shù)前不建議強(qiáng)烈降壓。CAS圍術(shù)期出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，建議使用血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定，以減少術(shù)后高灌注及腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前心率低50次/分或有重度房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮術(shù)中植入臨時(shí)起搏器。（頸動(dòng)脈狹窄診治指南2017）非手術(shù)治療降壓藥物治療糖尿病藥物治療降脂藥物治療戒煙抗血小板、抗凝治療。治療高同型半胱氨酸血癥。代謝綜合征的治療。四、并發(fā)癥及預(yù)防①心血管并發(fā)癥。頸動(dòng)脈竇壓力反射包括心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，多數(shù)是圍術(shù)期一過(guò)性的且不需要后續(xù)治療。在不合并其他血管狹窄的情況下，CAS建議術(shù)后控制血壓＜140/90mmHg以下。支架術(shù)后可見(jiàn)到持續(xù)的低血壓，預(yù)防措施包括術(shù)前確保足夠的水化，術(shù)前降壓藥物的細(xì)致調(diào)整，多數(shù)持續(xù)的低血壓者中，靜脈內(nèi)給予多巴胺等血管活性藥可以進(jìn)行緩解。圍術(shù)期心肌梗死、心衰等也有可能發(fā)生，需評(píng)價(jià)心臟功能非常重要，并應(yīng)給予相應(yīng)處理。（頸動(dòng)脈狹窄診治指南2017）高血壓：在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后即刻，偶爾會(huì)出現(xiàn)高血壓，一般建議將收縮壓持續(xù)保持在180mmHg以下；對(duì)于頸動(dòng)脈高度狹窄病變，狹窄遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)較差者，擴(kuò)張后要適當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的2/3，以降低顱內(nèi)出血或高灌注綜合征發(fā)生的可能性；若同時(shí)還伴有其他血管狹窄，在同期手術(shù)中不能處理或不適合血管內(nèi)治療者，血壓不宜控制過(guò)低。低血壓：支架術(shù)后持續(xù)的低血壓并不少見(jiàn)，術(shù)前確保足夠的血容量，以及術(shù)后及時(shí)對(duì)抗高血壓藥物的細(xì)致調(diào)整很有必要。在持續(xù)的低血壓事件中，靜脈內(nèi)給予去氧腎上腺素（1～10μg·kg-1·min-1）或多巴胺（5～15μg·kg-1·min-1）多有很好的效果。(中國(guó)頸動(dòng)脈狹窄介入診療指導(dǎo)規(guī)范2021)。②神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。CAS相關(guān)的TIA和缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導(dǎo)致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴(yán)重者需及時(shí)處理。預(yù)防措施包括在合適的病例中常規(guī)使用遠(yuǎn)端保護(hù)傘，從小直徑球囊開(kāi)始充分預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)病變合理選擇不同類型的球囊和支架，謹(jǐn)慎使用后擴(kuò)張，必要時(shí)中轉(zhuǎn)CEA手術(shù)等措施來(lái)降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。③顱內(nèi)出血。多由于腦過(guò)度灌注綜合征、支架植入后的抗凝及抗血小板治療導(dǎo)致、高血壓腦出血（主要位于基底節(jié)部位）、以及腦梗死后出血轉(zhuǎn)化、合并顱內(nèi)出血性疾患等。需要在圍術(shù)期嚴(yán)格控制血壓，應(yīng)用脫水藥物減輕腦水腫等措施來(lái)預(yù)防。④支架內(nèi)再狹窄。術(shù)后需要密切隨訪發(fā)現(xiàn)再狹窄患者，需要口服抗血小板聚集、降血脂等藥物，有糖尿病的患者嚴(yán)格控制血糖，吸煙者需要完全戒煙。⑤其他并發(fā)癥。血管痙攣、動(dòng)脈夾層、血栓形成、支架釋放失敗、支架變形和釋放后移位等，術(shù)中出現(xiàn)腦血管痙攣后，如果撤出導(dǎo)絲和保護(hù)裝置后，痙攣仍未解除，可局部給予硝酸甘油、罌粟堿等解痙攣藥物。通過(guò)充分術(shù)前評(píng)估、規(guī)范和輕柔操作等來(lái)減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；頸外動(dòng)脈狹窄或閉塞通常是無(wú)危險(xiǎn)的，不需要進(jìn)一步干預(yù)。穿刺部位損傷假性動(dòng)脈瘤、穿刺點(diǎn)出血、感染或腹膜后血腫，