流行性出血熱診療規(guī)范

流行性出血熱----腎綜合征出血熱診療規(guī)范一、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，可分為疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。（1）疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)有疫區(qū)旅居史，或有鼠類或其排泄物、分泌物等的接觸史；②有發(fā)熱、乏力、惡心等消化道癥狀；③顏面、頸部和胸部皮膚潮紅，有頭痛、腰痛和眼眶痛等癥狀，球結(jié)膜充血、水腫，皮膚黏膜出血點(diǎn)，有腎區(qū)叩擊痛等體征；④不支持其他發(fā)熱性疾病診斷者。（2）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一者：①血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和血小板計(jì)數(shù)減低，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血液濃縮；②有尿蛋白、尿中膜狀物、血尿、血肌酐升高、少尿或多尿等腎損傷表現(xiàn)；③低血壓休克；④典型病程有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期等5期經(jīng)過(guò)。（3）確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn):在疑似或臨床診斷的基礎(chǔ)上，有血清特異性IgM抗體陽(yáng)性，或從患者標(biāo)本中檢出漢坦病毒RNA，或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體效價(jià)比急性期有4倍以上增高，或從患者標(biāo)本中分離到漢坦病毒。（4）識(shí)別重癥病例的預(yù)警指征:①持續(xù)高熱，發(fā)熱超過(guò)1周；②嚴(yán)重惡心、嘔吐等消化道癥狀；③煩躁不安、譫妄等精神異?；蛞庾R(shí)障礙；④球結(jié)膜重度水腫；⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù)>30×109/L，血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，血清白蛋白<15g/L。（二）臨床分型按病情輕重可分為４型。ａ.輕型：體溫為39℃以下，有皮膚黏膜出血點(diǎn)，尿蛋白為“＋～＋＋”，無(wú)少尿和低血壓休克。ｂ.中型：體溫為39～40℃，球結(jié)膜水腫明顯，皮膚、黏膜有明顯瘀斑，病程中出現(xiàn)過(guò)收縮壓低于90ｍｍＨｇ或脈壓小于30ｍｍHg，少尿，尿蛋白為“＋＋～＋＋＋”。ｃ．重型：體溫為40℃以上，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，休克，少尿達(dá)5ｄ或無(wú)尿2ｄ以內(nèi)。ｄ．危重型：在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列情況之一者：難治性休克，重要臟器出血，無(wú)尿2d以上，其他嚴(yán)重合并癥如心力衰竭、肺水腫、呼吸衰竭、昏迷、繼發(fā)嚴(yán)重感染。（三）常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、尿相差鏡檢、24小時(shí)尿蛋白定量、生化全項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、凝血七項(xiàng)、流行性出血熱抗體（必要時(shí)完善漢坦病毒RNA）、呼吸道病毒抗體、血沉、乳酸、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、抗核抗體15項(xiàng)、免2、抗心磷脂抗體、系統(tǒng)性血管炎相關(guān)抗體檢查、血尿輕鏈、血清蛋白電泳、血清免疫固定電泳、血清淀粉樣蛋白、泌尿系超聲（男性完善前列腺）、肝膽胰脾超聲、子宮附件超聲、胸部CT、心電圖、心臟彩超、血?dú)夥治?、?dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頭顱CT（必要時(shí)）等檢查。二、鑒別診斷，1.發(fā)熱期和低血壓休克期與其他發(fā)熱疾病鑒別：（1）呼吸道感染：完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、降鈣素原、呼吸道聯(lián)合病原體監(jiān)測(cè)、咽拭子涂片、咽拭子培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及藥敏、血培養(yǎng)、肺CT。（2）流行性腦脊髓膜炎：完善血常規(guī)、生化全項(xiàng)、血培養(yǎng)、腰椎穿刺腦脊液常規(guī)、培養(yǎng)及涂片、頭顱CT，必要時(shí)完善腦電圖。（3）流行性斑疹傷寒：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、血清免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)（外斐試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、立克次體凝集試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)等）、分子生物學(xué)檢查（DNA探針或PCR方法檢測(cè)普氏立克次體特異性DNA），有腦膜刺激征是應(yīng)做腦脊液常規(guī)、腦脊液培養(yǎng)、心電圖等。（4）傷寒：完善血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血培養(yǎng)、骨髓穿刺、骨髓培養(yǎng)、便培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、肥達(dá)式反應(yīng)。（5）鉤端螺旋體病：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、尿常規(guī)、乳膠凝集抑制試驗(yàn)，必要時(shí)可完善反向間接血凝試驗(yàn)與間接熒光抗體染色試驗(yàn)等測(cè)出血中早期存在的鉤體。（6）急性中毒性菌?。和晟蒲Ｒ?guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、便常規(guī)、降鈣素原、生化全項(xiàng)、凝血七項(xiàng)、血?dú)夥治?、乳酸、病原學(xué)檢查（涂片、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、便培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)等，必要時(shí)可完善熒光物質(zhì)標(biāo)記的痢疾桿菌特異性多價(jià)抗體來(lái)檢測(cè)大便標(biāo)本中的致病菌、特異性核酸檢測(cè)采用核酸雜交或PCR可直接檢查糞便中的痢疾桿菌核酸）、頭顱CT、腦電圖或磁共振、肺CT、心臟彩超、腹部臟器超聲或CT、泌尿系超聲或CT、等）。（7）敗血癥：完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、便常規(guī)、降鈣素原、生化全項(xiàng)、淋巴細(xì)胞亞群、凝血七項(xiàng)、血?dú)夥治?、乳酸、病原學(xué)檢查（涂片、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、血培養(yǎng)、導(dǎo)管血培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、便培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)等）、感染灶檢查（肺CT、心臟彩超、腹部臟器超聲或CT、泌尿系超聲或CT、頭顱CT或磁共振等）。2.出血傾向嚴(yán)重者應(yīng)與出血性疾病鑒別：如急性白血病、過(guò)敏性和血小板減少性紫癜等，完善血常規(guī)、凝血七項(xiàng)、生化全項(xiàng)、疑難血涂片、骨髓穿刺活檢術(shù)、骨髓涂片、內(nèi)源性凝血試驗(yàn)、外源性凝血試驗(yàn)、血栓彈力圖等。3.以腎損害為主的與腎臟疾病鑒別：（1）急性腎小球腎炎：完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、尿相差鏡檢、免2、ASO、凝血七項(xiàng)、生化全項(xiàng)、尿常規(guī)、泌尿系超聲、肺CT。（2）急進(jìn)性腎炎：系統(tǒng)性血管炎相關(guān)抗體、血沉、CRP、抗GBM抗體、免2，必要時(shí)腎活檢。（3）原發(fā)或繼發(fā)腎病綜合征：尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞相差鏡、24小時(shí)尿蛋白定量、血清抗磷脂酶A2受體抗體、腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體15項(xiàng)、免2、抗心磷脂抗體、血沉、CRP、類風(fēng)濕三項(xiàng)、單克隆增生性疾病（血輕鏈、尿輕鏈、血清免疫固定電泳）等；（4）血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：完善血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶、生化全項(xiàng)、涂片找破碎紅細(xì)胞、術(shù)前四項(xiàng)、Coombs、尿常規(guī)、便常規(guī)、頭顱CT（必要時(shí)）等。（5）急性腎盂腎炎：完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、乳酸、凝血七項(xiàng)、降鈣素原、生化全項(xiàng)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、泌尿系超聲、泌尿系CT（必要時(shí)）。4.以腹痛為主的與急腹癥鑒別：急腹癥：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血七項(xiàng)、血淀粉酶、尿淀粉酶、乳酸、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血?dú)夥治?、育齡期女性必要時(shí)完善血尿HCG、腹部超聲、腹部CT、子宮、附件超聲、泌尿系超聲、胰腺CT。三、治療治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，把好“四關(guān)（包括休克、少尿、出血和臟器損害）”，對(duì)減輕病情、縮短病程和改善預(yù)后具有重要意義。（一）發(fā)熱期：1、一般治療：臥床休息，進(jìn)食清淡易消化飲食，每日攝入糖量不低于150～200g。2、對(duì)癥治療：1）降溫退熱：物理降溫為主，發(fā)熱期每日補(bǔ)液量1000～2000mL，預(yù)防和減少休克的發(fā)生。慎用對(duì)乙酰氨基酚等退熱藥物，避免使用阿司匹林和布洛芬。2）抗病毒治療：利巴韋林按10～15mg/（d.kg），分2次加入10%葡萄糖液250ml中靜滴，每日總量不超過(guò)1500mg，一般療程3～5日，不超過(guò)7日，如合并細(xì)菌感染，合理使用敏感抗菌藥物。3）抗出血治療：維生素C可加入液體中靜滴，2～4g/d。酚磺乙胺用量為0.5～1.0g（兒童0.25～0.5g），靜滴或肌注1～4次/日。血小板低于20×109/L時(shí)，可輸注血小板。（二）低血壓休克期1.補(bǔ)充血容量：應(yīng)在監(jiān)測(cè)心功能的基礎(chǔ)上予1h內(nèi)快速輸入液體1000mL，如血壓回升至基本正常，其后2h內(nèi)輸液1000mL。根據(jù)血壓、平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白量、末梢循環(huán)、組織灌注和尿量的動(dòng)態(tài)變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整輸液量和輸液速度。建議以平衡鹽等晶體液為主，也需要輸注白蛋白、血漿和低分子右旋糖酐等膠體液。液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：①收縮壓達(dá)90～100mmHg；②MAP達(dá)65mmHg以上；③心率<100次/min；④微循環(huán)障礙獲得糾正，動(dòng)脈血乳酸值<2mmol/L；⑤血紅蛋白和血細(xì)胞比容接近正常。2.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高二氧化碳結(jié)合力10vol%，每4～6小時(shí)1次，須根據(jù)二氧化碳結(jié)合力測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量，動(dòng)脈血PH值高于7.25時(shí)，通常不需要糾酸治療。3．血管活性藥物：首選去甲腎上腺素，慎用多巴胺和間羥胺，去甲腎上腺素起始以8～12ug/min持續(xù)滴注至血壓升到理想水平；維持量為每分鐘2～4ug，據(jù)血壓情況調(diào)整用量。4．糖皮質(zhì)激素：可用氫化可的松200～400mg/d稀釋后靜滴或地塞米松10～40mg/d靜推，分2～3次使用，療程通常為3～5天，一般不超過(guò)7天。（三）、少尿期1．維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：嚴(yán)格限制入液量，每日補(bǔ)液量為前1d尿量和吐瀉量加500～800ml。2．促進(jìn)利尿：患者容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)可使用利尿劑，首選袢利尿劑，呋塞米20～40mg/次靜脈推注，若2～4小時(shí)未排尿，可酌情增加利尿劑量。3.血液凈化：透析指征：少尿超過(guò)3d或無(wú)尿1d，經(jīng)利尿治療無(wú)效，AKI合并高分解代謝者(每天血尿素氮上升≥10.5mmol/L，血清肌酐上升≥76.8umol/L)即可考慮行血液凈化治療；高血容量綜合征伴肺水腫、腦水腫、尿毒癥腦病等。嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂(血鉀離子>6.5mmol/L，血鈉離子>160mmol/L或血鈉離子<125mmol/L)。（四）多尿期要補(bǔ)充足量的液體及電解質(zhì)，維持水電平衡，預(yù)防繼發(fā)感染，注意選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。（五）恢復(fù)期患者應(yīng)注意休息，逐漸增加活動(dòng)量。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋白、高熱量和高維生素飲食。復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及腎功能，了解腎臟損傷、血壓及貧血等的恢復(fù)情況。（六）、并發(fā)癥治療1.消化道出血：注意病因治療，出血明顯者可輸新鮮血、血漿或血小板；DIC者，按DIC常規(guī)處理；采取各種止血措施，如酚磺乙胺、維生素Ｋ１等常規(guī)應(yīng)用，使用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽；質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑，如蘭索拉唑、奧美拉唑、雷尼替丁等抑酸藥物靜注；去甲腎上腺素8mg加入冷鹽水100mL中口服或鼻飼，1～3次/d；6－氨基己酸或氨甲苯酸治療繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)；新鮮血漿或纖維蛋白原輸注，補(bǔ)充凝血因子和蛋白質(zhì)。2.顱內(nèi)出血：病程中患者突發(fā)頭痛或頭痛加劇、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸心跳驟停等癥狀，腦膜刺激征陽(yáng)性，需要考慮腦出血可能，及時(shí)完善頭顱CT，進(jìn)行內(nèi)科止血治療和對(duì)癥支持治療。3.ARDS：主要采用機(jī)械通氣，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，積極控制感染及減輕肺水腫等。四、隨訪流行性出血熱腎臟主要表現(xiàn)為急性腎損傷，隨訪原則為評(píng)估3個(gè)月后患者腎臟恢復(fù)情況。出院時(shí)腎功能未完全恢復(fù)的流行性出血熱患者出院