剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦中期妊娠引產(chǎn)的診療常規(guī)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦中期妊娠引產(chǎn)的診療常規(guī)一、引產(chǎn)前的準(zhǔn)備1.明確引產(chǎn)指征評(píng)估胎兒確實(shí)存在致死性畸形或出生后不可矯正的解剖結(jié)構(gòu)異常，孕婦有嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥不能繼續(xù)妊娠，評(píng)估引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)并制定應(yīng)對(duì)措施后再實(shí)施引產(chǎn)。向孕婦及家屬解釋引產(chǎn)過程和可能發(fā)生危險(xiǎn)，簽署知情同意書。（注意事項(xiàng)參看妊娠晚期促宮頸成熟常規(guī)）2.病史和體格檢查仔細(xì)詢問病史，注意前次剖宮產(chǎn)術(shù)的指征及術(shù)后傷口愈合情況；核對(duì)孕周，注意子宮大小與停經(jīng)月份是否相符；采用Bishop評(píng)分法評(píng)估子宮頸成熟度。3.輔助檢查：陰道分泌物、血常規(guī)+CRP、尿常規(guī)、術(shù)前四項(xiàng)、凝血試驗(yàn)、肝、腎功能、血脂、心肌酶、血型，必要時(shí)查陰道分泌物培養(yǎng)及鑒定、降鈣素原+白介素6；心電圖、胎兒及附屬物彩超、肝膽胰脾彩超、心臟彩超、雙下肢深靜脈多普勒彩超。如果是因?yàn)槟赣H并發(fā)癥合并癥原因，遵照相關(guān)疾病診療常規(guī)。4.超聲檢查：引產(chǎn)前應(yīng)常規(guī)行彩超檢查，核對(duì)胎兒大小、胎方位、胎盤位置、羊水量等，測量剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮前壁下段瘢痕處的肌層厚度，特別要仔細(xì)觀察胎盤附著位置與子宮瘢痕的關(guān)系，注意是否有胎盤前置或植入的情況，5.MRI檢查：當(dāng)超聲檢查顯示不清，可疑胎盤植入時(shí)，建議行MRI檢查。二、引產(chǎn)方法的選擇中期妊娠引產(chǎn)分為經(jīng)陰道引產(chǎn)以及剖宮取胎術(shù)；經(jīng)陰道引產(chǎn)又包括藥物和物理兩種引產(chǎn)方式。中期妊娠引產(chǎn)方法包括：依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)、米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)和剖宮取胎術(shù)等。1.促子宮頸成熟的方法：實(shí)施引產(chǎn)前采用子宮頸Bishop評(píng)分法評(píng)估子宮頸，當(dāng)評(píng)分≤4分時(shí)提示為子宮頸條件差，建議采用促子宮頸成熟的方法。藥物方法：（1）常用的促子宮頸成熟的藥物有米非司酮、米索前列醇、地諾前列酮和卡前列甲酯。①米非司酮：在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射中期妊娠引產(chǎn)術(shù)前或術(shù)中同時(shí)使用米非司酮可以提高引產(chǎn)成功率、縮短產(chǎn)程、減少子宮頸損傷。用法有：依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射前服用米非司酮晨50mg、晚25mg，服用2d；或第1天晚服用米非司酮75mg，第2天晨75mg，2h后注射依沙吖啶。注意米非司酮的藥物不良反應(yīng)主要包括藥物過敏、惡心、嘔吐、胃腸道反應(yīng)等②米索前列醇：在人工流產(chǎn)手術(shù)前直腸放置或口服400μg米索前列醇，直腸給藥擴(kuò)張子宮頸的效果更佳；大月份鉗刮術(shù)前可口腔（經(jīng)口腔頰黏膜）或陰道放置400μg米索前列醇.③地諾前列酮：在羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶當(dāng)天，子宮頸Bishop評(píng)分≤4分時(shí)，陰道放置地諾前列酮1枚，24h后取出。④卡前列甲酯瘢痕子宮婦女人工流產(chǎn)手術(shù)前90min陰道放置卡前列甲酯1mg,能有效擴(kuò)張子宮頸，減少術(shù)中出血。（2）機(jī)械方法①子宮頸注水球囊使用方法是將細(xì)的帶單或雙球囊的導(dǎo)管插入子宮頸管內(nèi)口水平，緩慢注入少量生理鹽水，使球囊膨大并留置在子宮頸管內(nèi)。②滲透性擴(kuò)張棒：海藻棒是臨床常用的滲透性擴(kuò)張棒之一，置入后12~18h可以達(dá)到最佳的子宮頸擴(kuò)張效果。2.依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)：（1）使用方法：依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射的劑量為80~100mg，引產(chǎn)成功率在95％以上，從給藥至胎兒胎盤娩出的時(shí)間38~48h。孕周在14~20周時(shí)子宮不敏感，依沙吖啶的劑量可以采用100mg；隨著孕周的增大，建議酌情減少用量至80mg。（2）注意事項(xiàng)要重視子宮頸的準(zhǔn)備，可以采用藥物或機(jī)械的方法軟化子宮頸；密切觀察產(chǎn)程，一旦發(fā)現(xiàn)宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直性宮縮或不協(xié)調(diào)性宮縮時(shí)，可以肌內(nèi)注射哌替啶100mg抑制宮縮；產(chǎn)后要仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷。3.米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)用于孕16周以內(nèi)的中期妊娠引產(chǎn)安全有效，成功率可達(dá)95％以上。使用方法：米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)需要3d。第1天米非司酮200mg頓服，第2天不用藥；也可以米非司酮100mg，每天1次，連服2d，總量200mg；或者米非司酮50mg，每天2次，連用2d，總量200mg。在第3天上午口服米索前列醇400μg，如無宮縮，可間隔3h重復(fù)給予米索前列醇200μg，給藥總的次數(shù)不超過4次。妊娠16~26周，不能采用其他方法引產(chǎn)（如因依沙吖啶過敏或胎膜早破）時(shí)，可以采用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)。注意事項(xiàng)：仔細(xì)詢問病史，嚴(yán)格掌握米非司酮和米索前列醇使用的禁忌證。4.米索前列醇單獨(dú)用藥引產(chǎn)使用方法：終止13~24周妊娠時(shí)，口服（陰道、舌下或直腸給藥）米索前列醇200μg，如無宮縮，可間隔3h重復(fù)給予米索前列醇200μg，給藥總的次數(shù)不超5次；終止25~26周妊娠時(shí)，口服（陰道、舌下或直腸給藥）米索前列醇200μg，如無宮縮，則需間隔4h重復(fù)給予米索前列醇200μg，給藥總的次數(shù)不超5次。5.剖宮取胎術(shù)：剖宮取胎術(shù)不是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦中期妊娠引產(chǎn)的首選方法。主要應(yīng)用于不能耐受陰道分娩或其他引產(chǎn)方法，或在引產(chǎn)過程中出現(xiàn)先兆子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，必須立即結(jié)束分娩者。注意事項(xiàng)：（1）由于孕婦有剖宮產(chǎn)史，盆腔粘連比較多見，術(shù)中要仔細(xì)分離粘連，避免器官損傷。（2）妊娠中期子宮下段形成欠佳，且膀胱腹膜處有前次剖宮產(chǎn)術(shù)下推膀胱后形成的粘連，術(shù)中下推膀胱時(shí)要找準(zhǔn)層次，動(dòng)作輕柔，避免損傷膀胱。（3）子宮切口盡量采用下段橫切口，娩出胎兒及其附屬物后，嚴(yán)密止血，雙層縫合子宮下段切口，對(duì)合整齊，保持切口縫合平滑。（4）注意保護(hù)腹壁切口。三、并發(fā)癥的處理1.子宮破裂或先兆子宮破裂引產(chǎn)前超聲觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位肌層的厚度、連續(xù)性、有無子宮瘢痕憩室、漿膜層的連續(xù)性，結(jié)合距上次剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)間以及孕周等情況，綜合評(píng)估子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的引產(chǎn)方法，并做好相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)的增加，子宮瘢痕處的肌層厚度減小，出現(xiàn)子宮瘢痕缺損的概率增加。在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)過程中，定期超聲評(píng)估子宮瘢痕處的肌層厚度有很好的提示作用，如果<2mm子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。在引產(chǎn)前應(yīng)向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情及引產(chǎn)中可能出現(xiàn)大出血、子宮破裂，甚至需切除子宮。對(duì)于近期剖宮產(chǎn)、多次剖宮產(chǎn)、子宮瘢痕處肌層較薄或孕周較大的孕婦，必須加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)測，記錄宮縮開始的時(shí)間，根據(jù)宮縮頻率和強(qiáng)度調(diào)整用藥量，高度警惕強(qiáng)直性宮縮，一旦出現(xiàn)持續(xù)性宮縮或子宮下段壓痛，高度懷疑先兆子宮破裂或子宮破裂，要立即行超聲復(fù)查并及時(shí)行剖宮取胎術(shù)終止妊娠，防止失血性休克和孕產(chǎn)婦死亡的情況發(fā)生。2.軟產(chǎn)道損傷：軟產(chǎn)道損傷包括子宮頸、后穹隆和陰道裂傷。需用