前列腺癌診療規(guī)范

前列腺癌診療規(guī)范輔助檢查放射治療1.腫瘤相關(guān)評估：（1）腫瘤病理診斷（2）腫瘤TNM分期（3）KPS評分或ECOG評分2.放療前檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（可選）。（2）血生化、凝血功能、前列腺特異性膜抗原、睪酮、淋巴細胞亞群免疫分型（可選）、術(shù)前四項（可選）。（3）心電圖。（4）影像學(xué)檢查：胸部CT、腹、盆腔增強CT、前列腺多參數(shù)MRI、腹、盆腔超聲檢查、全身骨掃描（可選項目）、頭顱CT/MRI（可選項目）、PET-CT（可選項目）。（5）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。（6）營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定。（7）前列腺穿刺活檢。直腸指診（DRE）。3.放療中檢查項目（1）每周復(fù)查血常規(guī)、便常規(guī)（可選）、肝功能、腎功能。（2）根據(jù)病情復(fù)查血化全項、影像學(xué)檢查，酌情對治療計劃進行調(diào)整或重新定位。（二）化學(xué)治療1.腫瘤相關(guān)評估：（1）腫瘤病理診斷（2）腫瘤TNM分期（3）KPS評分或ECOG評分2.基線檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（可選）。（2）血生化、凝血功能、前列腺特異性膜抗原、睪酮、淋巴細胞亞群免疫分型（可選）、術(shù)前四項（可選）。（3）心電圖。（4）影像學(xué)檢查：胸部CT、腹、盆腔增強CT、前列腺多參數(shù)MRI、腹、盆腔超聲檢查、全身骨掃描（可選項目）、頭顱CT/MRI（可選項目）、PET-CT（可選項目）。（5）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。（6）營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定。（7）前列腺穿刺活檢。直腸指診（DRE）。3.每周期化療前檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、凝血功能。（2）心電圖。4.化療后檢查項目。（1）化療后每周復(fù)查1-2次血常規(guī)。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。（2）每周復(fù)查肝腎功能及離子（可選）。（三）內(nèi)分泌治療1.腫瘤相關(guān)評估：（1）腫瘤病理診斷（2）腫瘤TNM分期（3）KPS評分或ECOG評分2.基線檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（可選）。（2）血生化、凝血功能、前列腺特異性膜抗原、睪酮、淋巴細胞亞群免疫分型（可選）、術(shù)前四項（可選）。（3）心電圖。（4）影像學(xué)檢查：胸部CT、腹、盆腔增強CT、前列腺多參數(shù)MRI、腹、盆腔超聲檢查、全身骨掃描（可選項目）、頭顱CT/MRI（可選項目）、PET-CT（可選項目）。（5）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。（6）營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定。（7）前列腺穿刺活檢。直腸指診（DRE）。（四）靶向治療（1）PARP抑制劑治療的第1個月應(yīng)每周監(jiān)測血常規(guī)，第2個月至1年，每月監(jiān)測血常規(guī)，1年后2~3月1次血常規(guī)。（2）余監(jiān)測同化療后。（五）評估及隨訪近期療效評價按照WHO實體瘤療效評價標準RECIST1.1進行。化療，通常為2個周期評估一次，腫瘤標記物、靶病灶的影像學(xué)檢查（如或前列腺CT）。內(nèi)分泌治療患者隨訪頻率為治療后3-6個月隨訪1次，具體檢查方法包括病史、體檢、血生化和血液腫瘤標志物檢查、影像學(xué)檢查等。二、病理分類及分期前列腺癌病理類型包括腺癌（腺泡腺癌）、導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、基底細胞癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等等。前列腺腺癌的病理分級推薦使用Gleason評分系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)把前列腺癌組織分為主要分級區(qū)和次要分級區(qū)，每區(qū)按5級評分，主要分級區(qū)和次要分級區(qū)的Gleason分級值相加得到總評分即為其分化程度。前列腺癌分期系統(tǒng)目前最廣泛采用的是美國癌癥分期聯(lián)合委員會（AJCC）制訂的TNM分期系統(tǒng)，采用2017年第8版。風(fēng)險分組1)極低危：T1c，Gleason評分≤6/分級分組1級，PSA<10ng/ml，前列腺活檢陽性針數(shù)少于3個，每針癌灶≤50%，PSA密度<0.15ng/ml/g。2)低危：T1-T2a，Gleason評分≤6/分級分組1級，PSA<10ng/ml3)中危偏好：T2b-T2c，或Gleason評分3+4=7/分級分組2級，或PSA10-20ng/ml但是前列腺活檢陽性針數(shù)少于50%。4)中危偏差：T2b-T2c，或Gleason評分3+4=7/分級分組2級，或Gleason評分4+3=7/分級分組3級，或PSA10-20ng/ml。5)高危：T3a或Gleason評分8/分級分組4級，或Gleason評分9-10/分級分組5級，或PSA>20ng/ml。6)極高危：T3b-T4，或分級分組5級，或穿刺活檢有4針以上Gleason評分8-10/分級分組4級或5級。三、治療（一）放射治療（1）外放射治療（EBRT）根治性外放射治療：根治性EBRT與根治性前列腺切除術(shù)相似，是前列腺癌患者最重要的根治性治療手段之一。主要有三維適形放射治療3D-CRT）和調(diào)強適形放療（IMRT）、圖形引導(dǎo)下放射治療（IGRT）等技術(shù)。EBRT分為三類，根治性放療，是局限性和局部進展期前列腺癌患者的根治性治療手段之一；術(shù)后輔助和術(shù)后挽救性放療；轉(zhuǎn)移性癌的姑息性放療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量。1.根治性外放療的適應(yīng)證局限性前列腺癌：低危患者（T1～2a，Gleason≤6，PSA<10ng/ml）：外放射治療和根治性前列腺切除術(shù)均為首選方法，高齡患者首選根治性外放射治療。中危患者（T2b或Gleason7或PSA10～20ng/ml）：放療和手術(shù)均為首選方法，高齡患者建議首選根治性外放射治療，可選擇聯(lián)合短程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（4～6個月）。高危患者（≥T2c或Gleason≥8或PSA>20ng/ml）：首選外放射治療，需聯(lián)合長程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（2～3年），但可選擇手術(shù)。局部進展期前列腺癌（T3～4N0M0）：首選根治性外放射治療，需聯(lián)合長程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（2～3年）。對于3D-CRT或IMRT，必須每日采用影像引導(dǎo)放療技術(shù)（IGRT）進行前列腺定位，以達到靶區(qū)邊界縮小和治療精確的目的。常規(guī)采用的70Gy劑量被認為已經(jīng)不夠。對于低?；颊哌m合采用75.6～79.2Gy的總劑量，常規(guī)分次照射前列腺（包括或不包括精囊）。中危和高?；颊呖山邮茏罡哌_81.0Gy的放療劑量。大分割影像引導(dǎo)IMRT方案（每次2.4～4Gy，共4～6周），其療效和毒性與常規(guī)分割I(lǐng)MRT相似。2.根治術(shù)后即刻或者輔助放療對于包膜外侵犯pT3，Gleason評分>7分，以及切緣陽性R1的患者，術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)的概率高達50%。全球范圍內(nèi)主要有3項RCT研究涉及這類患者術(shù)后輔助放療的問題。目前的結(jié)論是對于pT3pN0患者，術(shù)后PSA水平<0.1ng/ml，由于切緣陽性（最重要的因素）、包膜侵犯和（或）侵犯精囊而引起局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高，目前可以有兩種選擇與患者交流：①在排尿功能恢復(fù)后即刻對手術(shù)區(qū)域進行輔助放療。②臨床上密切隨訪，在PSA超過0.5ng/ml時開始進行挽救性放療。遠處轉(zhuǎn)移的放射性治療對于前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移，放療是一種有效的姑息療法。孤立的有癥狀的骨轉(zhuǎn)移病灶可通過EBRT治療。通常可以采用短療程照射治療伴骨轉(zhuǎn)移前列腺癌對于非椎體轉(zhuǎn)移的患者，根據(jù)美國放射學(xué)會的治療指南，大部分都應(yīng)當采用單次8Gy治療。（2）近距離放射治療近距離放射治療（brachytherapy）是一種治療局限性前列腺癌的技術(shù)手段，通過三維治療計劃系統(tǒng)的準確定位，將放射性粒子植入前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，減少直腸和膀胱的放射劑量，其療效肯定、創(chuàng)傷小，尤其適合于不能耐受根治性前列腺切除術(shù)的高齡前列腺癌患者。目前主要有兩種前列腺近距離放療方法：低劑量（LDR）和高劑量（HDR）近距離放療。LDR近距離放療包括在前列腺中放置永久性粒源植入物。從這些低能量場源發(fā)射的小范圍輻射允許將足夠的放射劑量作用到前列腺內(nèi)的病變，避免了膀胱和直腸的過度照射。永久性近距離放療作為一種單一療法，適合治療低?；颊撸╟T1c～T2a、Gleason分級為≤6、PSA<10ng/ml）。對于中危前列腺癌，近距離放療可結(jié)合EBRT（45Gy），以及加用或不加用新輔助ADT。高?；颊咄ǔ１徽J為不適合單純使用永久性近距離放療。前列腺過大或過小、有膀胱出口梗阻癥狀（國際前列腺癥狀評分較高）、或之前接受過TURP的患者并非近距離放療的理想候選者。對于這些患者，植入可能會更困難，且發(fā)生副作用的風(fēng)險增加。HDR近距離放療是指臨時插入輻射源，是對高危前列腺癌患者在EBRT治療中的一種增強劑量的新方法。聯(lián)用EBRT（40～50Gy）和HDR近距離放療，可在高危局限性或局部晚期前列腺癌患者中提高放射劑量，同時最大限度地減少急性或晚期毒性。近距離放療聯(lián)合EBRT，同時加入ADT（2或3年）是治療高?；颊叩某Ｒ姺桨?。（3）外放射治療并發(fā)癥放療引起的不良反應(yīng)與單次劑量和總劑量、放療方案和照射體積有關(guān)。急性期常見的不良反應(yīng)包括尿頻、血尿、腹瀉、便血等，放療結(jié)束后數(shù)周基本消失。晚期副反應(yīng)包括直腸出血，放射性膀胱炎出血等。采用適形放療和調(diào)強放療技術(shù)治療后上述并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，但盆腔放療可能增加患者患直腸癌或膀胱癌等第二原發(fā)腫瘤的風(fēng)險。（二）轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌治療高轉(zhuǎn)移負荷與低轉(zhuǎn)移負荷，CHAARTED研究將高轉(zhuǎn)移負荷定義為內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，或者骨轉(zhuǎn)移病灶≥4個，其中至少有一處在脊柱或者骨盆以外。低轉(zhuǎn)移負荷定義為無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，且骨轉(zhuǎn)移病灶≤3處。高危與低危疾病的定義也是源于大型臨床研究。LATITUDE研究將高危疾病定義為滿足以下3個危險因素中的2個：Gleason評分≥8分，骨轉(zhuǎn)移病灶≥3處，存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。低危疾病為具備不超過1個上述危險因素者。低瘤負荷轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌治療單純ADT治療、ADT+比卡魯胺、ADT+阿比特龍+強的松、ADT+EBRT、ADT+恩雜魯胺、ADT+阿帕他胺；ADT+多西他賽+強的松、ADT+氟他按、原發(fā)灶手術(shù)切除或近距離放射治療；間歇內(nèi)分泌。高瘤負荷轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌治療ADT+阿比特龍+強的松、ADT+多西他賽+強的松、ADT+恩雜魯胺、ADT+阿帕他胺；ADT+比卡魯胺、原發(fā)灶手術(shù)切除或近距離放射治療；ADT+氟他胺。（三）去勢抵抗性前列腺癌的治療1.非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌的治療睪酮去勢水平：睪酮<50ng/dl（1.7nmol/L）。PSA進展：PSA>2ng/ml，間隔1周，連續(xù)3次較基礎(chǔ)升高50%以上。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查：骨掃描（-）、CT或MRI掃描（-）。PSADT≤10個月阿帕他胺、達羅他胺、恩雜魯胺；其他二線內(nèi)分泌治療、觀察隨訪。（2）PSADT>10個月觀察隨訪；其他二線內(nèi)分泌治療2.轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌的治療CRPC是指睪酮達到去勢水平后（＜50ng/dL或1.7nmol/L），出現(xiàn)下面情況的一種：間隔1周以上連續(xù)3次PSA上升，２次升高均在PSA低點50%以上，并且PSA＞2ng/mL。影像學(xué)進展：新發(fā)病灶的出現(xiàn)，包括骨掃描提示2處或以上的新發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶，或者是應(yīng)用RECIST標準評價的新發(fā)軟組織病灶。單純癥狀上進展不能夠診斷為CRPC，需要進一步的評估。（1）既往未經(jīng)新型內(nèi)分泌治療和化療I級推薦：阿比特龍/潑尼松(1A類)；恩扎盧胺b(1A類)；多西他賽(1A類)；鐳-2230(骨轉(zhuǎn)移患者)(1A類)Ⅱ級推薦：奧拉帕利+阿比特龍(1B類)；他拉唑帕利+恩扎盧胺(1B類)；尼拉帕利+阿比特龍(BRCA突變)(1B類)；瑞維魯胺(2B類)；Sipuleucel-T9(1B類)Ⅲ級推薦：阿帕他胺(3類)；達羅他胺(3類)（2）既往新型內(nèi)分泌治療失敗且未經(jīng)化療I級推薦：多西他賽(1A類)；奧拉帕利(1A類)；鐳-223(骨轉(zhuǎn)移患者)(1A類)Ⅱ級推薦：恩扎盧胺/阿比特龍/潑尼松(2A類)；卡巴他賽(1B類)；Sipuleucel-T(1B類)；恩扎盧胺+多西他賽(2B類)Ⅲ級推薦：阿比特