肺癌課件完整版本

肺癌一、概述二、病因

三、肺癌的轉(zhuǎn)移途徑四、臨床表現(xiàn)

五、檢查六、診斷七、鑒別診斷八、治療

九、預防一、概述肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。近50年來許多國家都報道肺癌的發(fā)病率和死亡率均明顯增高，男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位。1.吸煙

目前認為吸煙是肺癌的最重要的高危因素，煙草中有超過3000種化學物質(zhì)，其中多鏈芳香烴類化合物（如：苯并芘）和亞硝胺均有很強的致癌活性，最終癌變。二、病因2.職業(yè)和環(huán)境接觸

肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種。估約10%的肺癌患者有環(huán)境和職業(yè)接觸史現(xiàn)已證明以下職業(yè)環(huán)境致癌物增加肺癌的發(fā)生率：鋁制品的副產(chǎn)品、石棉、氯乙烯。長期接觸福爾馬林等物質(zhì)也會增加肺癌的發(fā)病率，空氣污染，特別是工業(yè)廢氣均能引發(fā)肺癌。3.電離輻射肺臟是對放射線較為敏感的器官。美國曾有報道開采放射性礦石的礦工70%～80%死于放射引起的職業(yè)性肺癌，以鱗癌為主，從開始接觸到發(fā)病時間為10～45年，平均時間為25年，平均發(fā)病年齡為38歲。4.既往肺部慢性感染如肺結核、支氣管擴張癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變，但較為少見。

5.遺傳因素在肺癌的發(fā)生中起重要家族遺傳易感性以及免疫功能降低，代謝、內(nèi)分泌功能作用。6.大氣污染

發(fā)達國家肺癌的發(fā)病率高，主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達地區(qū)，石油，煤和內(nèi)燃機等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌等有害物質(zhì)污染大氣有關。大氣污染與吸煙對肺癌的發(fā)病率可能互相促進。三、肺癌的轉(zhuǎn)移途徑1.直接擴散

靠近肺外圍的腫瘤可侵犯臟層胸膜，癌細胞脫落進入胸膜腔，形成種植性轉(zhuǎn)移。中央型或靠近縱隔面的腫瘤可侵犯臟壁層胸膜、胸壁組織及縱隔器官。2.血行轉(zhuǎn)移癌細胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉(zhuǎn)移到體內(nèi)任何部位，常見轉(zhuǎn)移部位為肝、腦、肺、骨骼系統(tǒng)、腎上腺、胰等器官。3.淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。癌細胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或葉支氣管周圍淋巴結，然后到達肺門或隆突下淋巴結，再侵入縱隔和氣管旁淋巴結，最后累及鎖骨上或頸部淋巴結。

4.腎臟轉(zhuǎn)移

死于肺癌的患者約35%發(fā)現(xiàn)有腎臟轉(zhuǎn)移，亦是肺癌手術切除后1月內(nèi)死亡患者的最常見轉(zhuǎn)移部位。大多數(shù)腎臟轉(zhuǎn)移無臨床癥狀，有時可表現(xiàn)為腰痛及腎功能不全。

5.消化道轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為食欲減退、肝區(qū)疼痛，有時伴有惡心，查體時可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，質(zhì)硬、結節(jié)感。小細胞肺癌好發(fā)胰腺轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。各種細胞類型的肺癌都可轉(zhuǎn)移到肝臟、胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結，臨床多無癥狀，常在查體時被發(fā)現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)比較復雜，癥狀和體征的有無、輕重以及出現(xiàn)的早晚，取決于腫瘤發(fā)生部位、病理類型、有無轉(zhuǎn)移及有無并發(fā)癥，以及患者的反應程度和耐受性的差異。肺癌早期癥狀常較輕微，甚至可無任何不適。中央型肺癌癥狀出現(xiàn)早且重，周圍型肺癌癥狀出現(xiàn)晚且較輕，甚至無癥狀，常在體檢時被發(fā)現(xiàn)。肺癌的癥狀大致分為：局部癥狀、全身癥狀、常在體檢時被發(fā)現(xiàn)。肺癌的癥狀大致分為：局部癥狀、全身癥狀、肺外癥狀、浸潤和轉(zhuǎn)移癥狀。（一）局部癥狀局部癥狀是指由腫瘤本身在局部生長時刺激、阻塞、浸潤和壓迫組織所引起的癥狀。1.咳嗽咳嗽是最常見的癥狀，以咳嗽為首發(fā)癥狀者占35%～75%。肺癌所致的咳嗽可能與支氣管黏液分泌的改變、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不張及其他胸內(nèi)合并癥有關。腫瘤生長于管徑較大、對外來刺激落敏感的段以上支氣管黏膜時，可產(chǎn)生類似異物樣刺激引起的咳嗽，典型的表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳，一般止咳藥常不易控制。腫瘤生長在段以下較細小支氣管黏膜時，咳嗽多不明顯，甚至無咳嗽。2.痰中帶血或咯血痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見癥狀，以此為首發(fā)癥狀者約占30%。由于腫瘤組織血供豐富，質(zhì)地脆，劇咳時血管破裂而致出血，咳血亦可能由腫瘤局部壞死或血管炎引起。肺癌咳血的特征為間斷性或持續(xù)性、反復少量的痰中帶血絲，或少量咯血，偶因較大血管破裂、大的空洞形成或腫瘤破潰入支氣管與肺血管而導致難以控制的大咯血。

3.胸痛以胸痛為首發(fā)癥狀者約占25%。常表現(xiàn)為胸部不規(guī)則的隱痛或鈍痛。大多數(shù)情況下，周圍型肺癌侵犯壁層胸膜或胸壁，可引起尖銳而斷續(xù)的胸膜性疼痛，若繼續(xù)發(fā)展，則演變?yōu)楹愣ǖ你@痛。難以定位的輕度的胸部不適有時與中央型肺癌侵犯縱隔或累及血管、支氣管周圍神經(jīng)有關，而惡性胸腔積液患者有25%訴胸部鈍痛。持續(xù)尖銳劇烈、不易為藥物所控制的胸痛，則常提示已有廣泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持續(xù)性疼痛提示肺葉內(nèi)側近縱隔部位有腫瘤外侵可能。

4.胸悶、氣急約有10%的患者以此為首發(fā)癥狀，多見于中央型肺癌，特別是肺功能較差的病人。引起呼吸困難的原因主要包括：①肺癌晚期，縱隔淋巴結廣泛轉(zhuǎn)移，壓迫氣管、隆突或主支氣管時，可出現(xiàn)氣急，甚至窒息癥狀。②大量胸腔積液時壓迫肺組織并使縱隔嚴重移位，或有心包積液時，也可出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難，但抽液后癥狀可緩解。③彌漫性細支氣管肺泡癌和支氣管播散性腺癌，使呼吸面積減少，氣體彌散功能障礙，導致嚴重的通氣/血流比值失調(diào)，引起呼吸困難逐漸加重，常伴有發(fā)紺。④其他：包括阻塞性肺炎。肺不張、淋巴管炎性肺癌、腫瘤微栓塞、上氣道阻塞、自發(fā)性氣胸以及合并慢性肺疾病如COPD。

5.聲音嘶啞有5%～18%的肺癌患者以聲嘶為第一主訴，通常伴隨有咳嗽。聲嘶一般提示直接的縱隔侵犯或淋巴結長大累及同側喉返神經(jīng)而致左側聲帶麻痹。聲帶麻痹亦可引起程度不同的上氣道梗阻。

（二）全身癥狀1.發(fā)熱

以此首發(fā)癥狀者占20%～30%。肺癌所致的發(fā)熱原因有兩種，一為炎性發(fā)熱，中央型肺癌腫瘤生長時，常先阻塞段或支氣管開口，引起相應的肺葉或肺段阻塞性肺炎或不張而出現(xiàn)發(fā)熱，但多在38℃左右，很少超過39℃，抗生素治療可能奏效，陰影可能吸收，但因分泌物引流不暢，常反復發(fā)作，約1/3的患者可在短時間內(nèi)反復在同一部位發(fā)生肺炎。周圍型肺癌多在晚期因腫瘤壓迫鄰近肺組織引起炎癥時而發(fā)熱。二為癌性發(fā)熱，多由腫瘤壞死組織被機體吸收所致，此種發(fā)熱抗炎藥物治療無效，激素類或吲哚類藥物有一定療效。

2.消瘦和惡病質(zhì)肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長和毒素引起消耗增加，可引起嚴重的消瘦、貧血、惡病質(zhì)。

（三）肺外癥狀由于肺癌所產(chǎn)生的某些特殊活性物質(zhì)（包括激素、抗原、酶等），患者可出現(xiàn)一種或多種肺外癥狀，?？沙霈F(xiàn)在其他癥狀之前，并且可隨腫瘤的消長而消退或出現(xiàn)，臨床上以肺源性骨關節(jié)增生癥較多見。1.肺源性骨關節(jié)增生癥臨床上主要表現(xiàn)為柞狀指（趾），長骨遠端骨膜增生，新骨形成，受累關節(jié)腫脹、疼痛和觸痛。長骨以脛排骨、肱骨和掌骨，關節(jié)以膝、踝、腕等大關節(jié)較多見。柞狀指、趾發(fā)生率約29%，主要見于鱗癌；增生性骨關節(jié)病發(fā)生率1%～10%，主要見于腺癌，小細胞癌很少有此種表現(xiàn)。確切的病因尚不完全清楚，可能與雌激素、生長激素或神經(jīng)功能有關，手術切除癌腫后可獲緩解或消退，復發(fā)時又可出現(xiàn)。五、檢查1.體格檢查

（1）多數(shù)肺癌患者無明顯相關陽性體征。

（2）患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如柞狀指（趾）、非游走性肺性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等。

（3）臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。

（4）臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴

有結節(jié)、皮下結節(jié)、鎖骨上窩淋巴結腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移2.影像檢查（1）胸部X線檢查胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術后隨訪的方法之。

（2）胸部CT檢查胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細胞學、組織學診斷的技術。

（3）B型超聲檢查主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。

（4）MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。

（5）骨掃描檢查用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。

（6）PET-CT檢查不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、特異性高。3.內(nèi)鏡檢查（1）纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查技術是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。

（2）經(jīng)纖維支氣管鏡引導透壁穿刺縱隔淋巴結活檢術和纖維超聲支氣

管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術TBNA有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常推薦的檢查方法。

（3）縱隔鏡檢查作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態(tài)的金標準。盡管CT，MRI以及近年應用于臨床的PET-CT能夠?qū)Ψ伟┲委熐暗腘分期提供極有價值的證據(jù)，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值。

（4）胸腔鏡檢查胸腔鏡可以準確地進行肺癌診斷和分期，對于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術等檢查方法無法取得病理標本的早期肺

六、診斷根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學檢查和組織病理學檢查做出診斷。肺癌的早期診斷具有重要意義，只有在病變早期得到診斷和治療，才能獲得較好的療效。

七、鑒別診斷

典型的肺癌容易識別，但在有些病例，肺癌易與以下疾病疑似

1.肺結核

2.肺部感染

3.肺部良性腫瘤

4.縱隔惡性淋巴瘤（淋巴肉瘤及霍奇金?。?/p>

八、治療（一）化學治療

化療是肺癌的主要治療方法，90%以上的肺癌需要接受化療治療?；煂π〖毎伟┑寞熜o論早期或晚期均較肯定，甚至有約1%的早期小細胞肺癌通過化療治愈?；熞彩侵委煼切〖毎伟┑闹饕侄?，化療治療非小細胞肺癌的腫瘤的主要手段，化療治療非小細胞肺癌的腫瘤緩解率為40%～50%。化療一般不能治愈非小細胞肺癌，只能延長患者生存和改善生活質(zhì)量?；煼譃橹委熜曰熀洼o助性化療。化療需根據(jù)肺癌組織學類型不同選用不同的化療藥物和不同的化療方案。（二）放療的并發(fā)癥

肺癌放療的并發(fā)癥包括：放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纖維化和放射性脊髓炎。上述放射治療相關并發(fā)癥與放療劑量存在正相關關系，同時也存在個體差異性。

九、預防肺癌是可以預防的，也是可以控制的。已有的研究表明：西方發(fā)到國家通過控煙和保護環(huán)境后，近年來肺癌的發(fā)病率和死亡率已明顯下降。肺癌的預防可分為三級預防，一級預防是病因干預；二級預防