例長期鼻飼營養(yǎng)并發(fā)食管結(jié)石致食管梗阻患者的護理

例長期鼻飼營養(yǎng)并發(fā)食管結(jié)石致食管梗阻患者的護理一、疾病概述長期鼻飼營養(yǎng)是一種為不能經(jīng)口進食的患者提供營養(yǎng)支持的方法。然而，長期鼻飼可能會引發(fā)一些并發(fā)癥，其中食管結(jié)石致食管梗阻是較為嚴重的一種情況。食管結(jié)石是指在食管內(nèi)形成的固體物質(zhì)，可由食物殘渣、藥物、鈣鹽等沉積而成。當食管結(jié)石較大時，可堵塞食管，導致食管梗阻，引起吞咽困難、胸痛、嘔吐等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和健康。二、病因及發(fā)病機制（一）病因1.長期鼻飼鼻飼食物中的某些成分可能在食管內(nèi)沉積，形成結(jié)石。例如，鼻飼液中的鈣、鎂等礦物質(zhì)含量過高，或者食物殘渣未完全消化，都可能導致結(jié)石的形成。長期鼻飼患者的食管蠕動功能可能減弱，使食物在食管內(nèi)停留時間延長，增加了結(jié)石形成的風險。2.食管動力障礙某些疾病或因素可能導致食管動力障礙，如食管括約肌功能失調(diào)、食管神經(jīng)病變等。食管動力障礙可使食物在食管內(nèi)排空緩慢，容易形成結(jié)石。3.藥物因素一些藥物可能在食管內(nèi)沉淀，形成結(jié)石。例如，某些抗生素、鐵劑、鈣劑等藥物，如果服用方法不當，可能在食管內(nèi)停留并形成結(jié)石。4.其他因素食管狹窄、食管憩室等食管結(jié)構(gòu)異常也可能增加食管結(jié)石的形成風險。此外，口腔衛(wèi)生不良、吞咽困難等因素也可能與食管結(jié)石的形成有關(guān)。（二）發(fā)病機制1.結(jié)石形成食物殘渣、藥物、鈣鹽等物質(zhì)在食管內(nèi)逐漸沉積，形成核心。隨著時間的推移，核心周圍不斷有新的物質(zhì)沉積，結(jié)石逐漸增大。2.食管梗阻當結(jié)石增大到一定程度時，可堵塞食管，導致食管梗阻。食管梗阻可引起吞咽困難、胸痛、嘔吐等癥狀，嚴重時可導致食管穿孔、縱隔感染等并發(fā)癥。三、臨床表現(xiàn)（一）吞咽困難是食管結(jié)石致食管梗阻最主要的癥狀?；颊咴谶M食或飲水時會感到食物或水難以通過食管，甚至完全不能下咽。吞咽困難的程度可因結(jié)石的大小和位置而異。起初，患者可能只是在進食固體食物時感到困難，隨著病情的加重，吞咽液體也會變得困難。（二）胸痛患者可出現(xiàn)胸骨后或上腹部疼痛。疼痛的性質(zhì)可為隱痛、脹痛或刺痛，可放射至背部、肩部等部位。胸痛的原因可能是結(jié)石刺激食管黏膜或引起食管痙攣。胸痛的程度可因結(jié)石的大小、位置和患者的個體差異而有所不同。有些患者的胸痛可能較為輕微，而有些患者則可能疼痛劇烈，難以忍受。（三）嘔吐由于食管梗阻，食物不能順利通過食管進入胃內(nèi)，患者可能會出現(xiàn)嘔吐癥狀。嘔吐物通常為未消化的食物或黏液，有時可能含有血液。嘔吐可導致患者營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，嚴重影響患者的健康。（四）其他癥狀患者還可能出現(xiàn)食欲不振、體重下降、乏力等全身癥狀。如果食管結(jié)石引起食管穿孔或縱隔感染，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難等嚴重癥狀。四、治療要點（一）保守治療1.飲食調(diào)整對于輕度食管梗阻的患者，可以嘗試調(diào)整飲食?；颊邞?yīng)避免食用粗糙、堅硬的食物，選擇流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、果汁、牛奶等。飲食調(diào)整的目的是減少對食管的刺激，促進結(jié)石的排出。2.藥物治療可以使用一些藥物來緩解食管痙攣和疼痛，如抗膽堿能藥物、鈣通道阻滯劑等。此外，還可以使用一些促進食管蠕動的藥物，如多潘立酮、莫沙必利等，以幫助結(jié)石排出。3.內(nèi)鏡下治療對于保守治療無效或結(jié)石較大的患者，可以考慮內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡下治療包括內(nèi)鏡下碎石術(shù)、內(nèi)鏡下取石術(shù)等。內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但需要有經(jīng)驗的醫(yī)生操作。（二）手術(shù)治療1.食管切開取石術(shù)對于內(nèi)鏡下治療失敗或結(jié)石巨大、嵌頓嚴重的患者，可能需要進行手術(shù)治療。食管切開取石術(shù)是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方法，通過切開食管取出結(jié)石。手術(shù)治療的風險較大，術(shù)后恢復時間較長。2.其他手術(shù)方法根據(jù)患者的具體情況，還可以選擇其他手術(shù)方法，如食管旁路術(shù)、食管擴張術(shù)等。這些手術(shù)方法的目的是解除食管梗阻，恢復食管的通暢性。五、實驗室檢查結(jié)果（一）血常規(guī)患者可能出現(xiàn)白細胞計數(shù)升高，提示感染。如果食管結(jié)石引起食管穿孔或縱隔感染，白細胞計數(shù)可明顯升高，中性粒細胞比例也會增加。血紅蛋白和紅細胞計數(shù)可能降低，提示貧血。這可能是由于長期吞咽困難導致營養(yǎng)不良或食管出血引起的。（二）生化檢查肝功能檢查可能出現(xiàn)異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標升高。這可能是由于食管梗阻引起膽汁排泄不暢或肝臟受損所致。腎功能檢查可能正常，但如果患者出現(xiàn)脫水、感染等并發(fā)癥，腎功能可能受到影響，出現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高等異常。（三）食管造影食管造影是診斷食管結(jié)石致食管梗阻的重要檢查方法。食管造影可以顯示食管內(nèi)結(jié)石的位置、大小、形狀以及食管的狹窄程度。在食管造影檢查中，患者需要口服造影劑，然后進行X線檢查。造影劑可以在X線下顯影，幫助醫(yī)生觀察食管的情況。（四）內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是診斷食管結(jié)石致食管梗阻的最直接方法。內(nèi)鏡檢查可以直接觀察食管內(nèi)結(jié)石的情況，包括結(jié)石的大小、形狀、顏色、位置等。內(nèi)鏡檢查還可以進行活檢和治療，如內(nèi)鏡下碎石術(shù)、內(nèi)鏡下取石術(shù)等。但內(nèi)鏡檢查有一定的風險，如出血、穿孔等，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生操作。六、護理診斷（一）吞咽困難：與食管結(jié)石致食管梗阻有關(guān)。（二）疼痛：與食管結(jié)石刺激食管黏膜或引起食管痙攣有關(guān)。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與吞咽困難、嘔吐等有關(guān)。（四）焦慮：與疾病的嚴重程度、擔心預(yù)后有關(guān)。（五）有感染的危險：與食管梗阻、食管黏膜損傷等有關(guān)。七、護理措施（一）飲食護理1.調(diào)整飲食根據(jù)患者的病情和吞咽困難程度，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。對于輕度吞咽困難的患者，可以選擇流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、果汁、牛奶等。對于重度吞咽困難的患者，可能需要禁食，通過鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持提供營養(yǎng)。2.控制飲食溫度和速度飲食溫度應(yīng)適中，避免過熱或過冷的食物刺激食管黏膜。飲食速度應(yīng)緩慢，避免過快進食導致食管痙攣和疼痛。3.增加營養(yǎng)攝入對于不能經(jīng)口進食的患者，應(yīng)通過鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持提供足夠的營養(yǎng)。鼻飼時應(yīng)注意選擇合適的鼻飼液，保證營養(yǎng)均衡。靜脈營養(yǎng)支持時應(yīng)注意監(jiān)測患者的血糖、電解質(zhì)等指標，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。（二）疼痛護理1.評估疼痛程度采用疼痛評估工具，如數(shù)字評分法、面部表情評分法等，定期評估患者的疼痛程度。根據(jù)疼痛程度制定個性化的疼痛管理方案。2.藥物止痛對于疼痛明顯的患者，可以使用止痛藥物緩解疼痛。如非甾體類抗炎藥、阿片類藥物等。使用止痛藥物時應(yīng)注意藥物的劑量、用法和不良反應(yīng)，避免成癮。3.非藥物止痛可以采用一些非藥物止痛方法，如放松訓練、音樂療法、分散注意力等，緩解患者的疼痛。例如，讓患者聽音樂、看電影、閱讀書籍等，分散注意力，減輕疼痛感受。（三）營養(yǎng)支持護理1.評估營養(yǎng)狀況定期評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、血清蛋白水平、血常規(guī)等指標。根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和病情變化，調(diào)整營養(yǎng)支持方案。2.鼻飼護理對于需要鼻飼的患者，應(yīng)做好鼻飼護理。選擇合適的鼻飼管，確保鼻飼管通暢。鼻飼時應(yīng)注意鼻飼液的溫度、速度和量，避免引起嘔吐和誤吸。鼻飼后應(yīng)保持半臥位30分鐘以上，防止反流。3.靜脈營養(yǎng)支持護理對于需要靜脈營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)做好靜脈營養(yǎng)支持護理。選擇合適的靜脈通路，確保靜脈通路通暢。靜脈營養(yǎng)支持時應(yīng)注意營養(yǎng)液的配制、輸注速度和溫度，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。定期監(jiān)測患者的血糖、電解質(zhì)等指標，調(diào)整營養(yǎng)液的配方。（四）心理護理1.評估心理狀態(tài)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，采用心理評估工具，如焦慮自評量表、抑郁自評量表等，評估患者的焦慮、抑郁程度。了解患者的心理需求和擔憂，為心理護理提供依據(jù)。2.心理支持向患者介紹疾病的相關(guān)知識和治療進展，讓患者了解疾病是可以治療的，增強患者的信心。鼓勵患者表達自己的情感，傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。3.家庭支持鼓勵患者的家屬給予患者關(guān)心和支持，陪伴患者度過疾病的治療過程。向家屬介紹疾病的護理知識和注意事項，讓家屬參與到患者的護理中，提高患者的生活質(zhì)量。（五）預(yù)防感染護理1.口腔護理保持口腔清潔，每天進行口腔護理23次。使用生理鹽水或復方硼砂溶液漱口，清除口腔內(nèi)的食物殘渣和細菌。對于不能經(jīng)口進食的患者，可以使用口腔護理液進行口腔護理。2.皮膚護理保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損和感染。對于長期臥床的患者，應(yīng)定期翻身、拍背，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3.呼吸道護理保持呼吸道通暢，避免誤吸和肺部感染。對于不能經(jīng)口進食的患者，應(yīng)注意鼻飼管的位置和固定，避免鼻飼管移位或脫出。鼻飼后應(yīng)及時清理口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物，防止誤吸。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，75歲。因“腦梗死致吞咽困難2年，加重伴胸痛、嘔吐1周”入院?；颊?年前因腦梗死導致吞咽困難，長期鼻飼營養(yǎng)。1周前，患者出現(xiàn)吞咽困難加重，伴有胸痛、嘔吐。嘔吐物為未消化的食物和黏液，有時含有血液?；颊邿o發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神差?？谇火つo潰瘍，咽部無充血。心肺聽診無異常。腹軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例70%，血紅蛋白120g/L，紅細胞計數(shù)4.0×1012/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L，膽紅素正常，血肌酐、尿素氮正常。食管造影：食管中段可見一約3cm×2cm的結(jié)石，食管狹窄。內(nèi)鏡檢查：食管中段結(jié)石，食管黏膜充血、水腫。（二）診斷1.食管結(jié)石致食管梗阻。2.腦梗死后遺癥。（三）治療及護理1.治療保守治療：調(diào)整飲食，給予流質(zhì)飲食。使用促進食管蠕動的藥物，如多潘立酮、莫沙必利等。內(nèi)鏡下治療：如果保守治療無效，考慮內(nèi)鏡下碎石術(shù)或內(nèi)鏡下取石術(shù)。2.護理飲食護理：根據(jù)患者的病情調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，給予流質(zhì)飲食。控制飲食溫度和速度，避免過熱或過冷的食物刺激食管黏膜。疼痛護理：采用疼痛評估工具評估患者的疼痛程度，根據(jù)疼痛程度給予止痛藥物或非藥物止痛方法。營養(yǎng)支持護理：評估患者的營養(yǎng)狀況，給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。鼻飼時注意鼻飼液的溫度、速度和量，避免引起嘔吐和誤吸。靜脈營養(yǎng)支持時注意營養(yǎng)液的配制、輸注速度和溫