一例多器官功能衰竭患者的綜合監(jiān)護(hù)與支持護(hù)理

一例多器官功能衰竭患者的綜合監(jiān)護(hù)與支持護(hù)理一、疾病概述多器官功能衰竭（MultipleOrganDysfunctionSyndrome，MODS）是指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、大手術(shù)等急性損害后，兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭的臨床綜合征。MODS病情兇險(xiǎn)，死亡率高，是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者死亡的主要原因之一。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.嚴(yán)重感染：如敗血癥、腹膜炎、肺炎等，是導(dǎo)致MODS的最常見原因。感染可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），釋放大量炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致器官功能損害。2.創(chuàng)傷：如嚴(yán)重的交通事故傷、高處墜落傷、燒傷等，可引起組織損傷、失血、休克等，激活炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致MODS。3.休克：包括低血容量性休克、心源性休克、感染性休克等，可導(dǎo)致組織灌注不足，缺血缺氧，引起器官功能損害。4.大手術(shù)：尤其是復(fù)雜的心臟手術(shù)、腹部手術(shù)等，可引起創(chuàng)傷、失血、炎癥反應(yīng)等，導(dǎo)致MODS。5.其他：如急性胰腺炎、藥物中毒、免疫功能紊亂等也可導(dǎo)致MODS。（二）發(fā)病機(jī)制1.炎癥反應(yīng)失控：機(jī)體在遭受嚴(yán)重?fù)p害后，免疫系統(tǒng)被激活，釋放大量炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細(xì)胞介素1（IL1）、白細(xì)胞介素6（IL6）等。這些炎癥介質(zhì)可引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微循環(huán)障礙、組織水腫等，進(jìn)而引起器官功能損害。2.缺血再灌注損傷：在休克、創(chuàng)傷等情況下，組織器官缺血缺氧，當(dāng)恢復(fù)血液灌注時(shí)，可產(chǎn)生大量氧自由基，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞損傷和器官功能障礙。3.腸道細(xì)菌移位：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等情況下，腸道黏膜屏障功能受損，腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒素可移位進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身感染和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致MODS。4.細(xì)胞凋亡：在MODS發(fā)生過程中，細(xì)胞凋亡可能起著重要作用。炎癥介質(zhì)、缺血再灌注損傷等可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致器官功能損害。三、臨床表現(xiàn)（一）呼吸系統(tǒng)1.早期可出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難等癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、發(fā)紺等。2.胸部X線或CT檢查可顯示雙肺彌漫性浸潤影。（二）循環(huán)系統(tǒng)1.早期可出現(xiàn)心率加快、血壓下降等癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)心功能不全、心律失常等。2.心電圖檢查可顯示心肌缺血、心律失常等改變。（三）腎臟系統(tǒng)1.早期可出現(xiàn)尿量減少、肌酐和尿素氮升高等癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或無尿、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等。2.尿常規(guī)檢查可顯示蛋白尿、血尿等改變。（四）消化系統(tǒng)1.早期可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)胃腸功能障礙、應(yīng)激性潰瘍、肝功能損害等。2.肝功能檢查可顯示轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高等改變。（五）神經(jīng)系統(tǒng)1.早期可出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)模糊等癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)昏迷、抽搐等。2.腦電圖檢查可顯示異常改變。（六）血液系統(tǒng)1.可出現(xiàn)貧血、血小板減少、凝血功能障礙等。2.血常規(guī)檢查可顯示紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)減少等改變。四、治療要點(diǎn)（一）控制原發(fā)病1.積極治療嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等原發(fā)病，去除病因是治療MODS的關(guān)鍵。2.對(duì)于感染患者，應(yīng)及時(shí)給予有效的抗生素治療，并進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。3.對(duì)于創(chuàng)傷患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)、止血、固定等處理，防止感染和休克的發(fā)生。（二）器官功能支持1.呼吸支持：對(duì)于出現(xiàn)呼吸功能障礙的患者，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，維持有效的通氣和氧合。2.循環(huán)支持：對(duì)于出現(xiàn)循環(huán)功能障礙的患者，應(yīng)及時(shí)給予液體復(fù)蘇、血管活性藥物等治療，維持有效的循環(huán)功能。3.腎臟支持：對(duì)于出現(xiàn)急性腎衰竭的患者，應(yīng)及時(shí)給予血液透析、腹膜透析等腎臟替代治療，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。4.胃腸功能支持：對(duì)于出現(xiàn)胃腸功能障礙的患者，應(yīng)給予胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療，保護(hù)胃腸黏膜屏障功能。5.肝臟支持：對(duì)于出現(xiàn)肝功能損害的患者，可給予保肝藥物、人工肝支持等治療。（三）免疫調(diào)節(jié)治療1.對(duì)于過度炎癥反應(yīng)的患者，可給予抗炎藥物、免疫抑制劑等治療，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。2.對(duì)于免疫功能低下的患者，可給予免疫增強(qiáng)劑等治療，提高機(jī)體免疫力。（四）營養(yǎng)支持治療1.給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的營養(yǎng)支持，滿足機(jī)體代謝需要。2.可采用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方式，保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（一）血常規(guī)：可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板計(jì)數(shù)減少等改變。（二）血生化：可出現(xiàn)肌酐、尿素氮升高、肝功能異常、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等改變。（三）凝血功能：可出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長、部分凝血活酶時(shí)間延長、纖維蛋白原降低、D二聚體升高等改變。（四）血?dú)夥治觯嚎沙霈F(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等改變。（五）病原菌培養(yǎng)：對(duì)于感染患者，可進(jìn)行血液、痰液、尿液等病原菌培養(yǎng)，明確病原菌種類，指導(dǎo)抗生素治療。六、護(hù)理診斷（一）氣體交換受損：與呼吸功能障礙有關(guān)。（二）組織灌注不足：與循環(huán)功能障礙有關(guān)。（三）體液過多：與腎臟功能障礙有關(guān)。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胃腸功能障礙、攝入不足有關(guān)。（五）有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力低下、侵入性操作等有關(guān)。（六）焦慮：與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。七、護(hù)理措施（一）病情監(jiān)測(cè)1.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、心率、呼吸、血壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反射等，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能。3.監(jiān)測(cè)患者的尿量、尿色、尿常規(guī)等，評(píng)估腎臟功能。4.監(jiān)測(cè)患者的血?dú)夥治?、血氧飽和度等，評(píng)估呼吸功能。5.監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、血生化、凝血功能等，評(píng)估全身狀況。（二）呼吸支持護(hù)理1.保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，給予霧化吸入、翻身拍背等護(hù)理措施。2.正確設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，密切觀察呼吸機(jī)的運(yùn)行情況，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警。3.做好氣管插管或氣管切開的護(hù)理，定期更換敷料，防止感染。4.評(píng)估患者的呼吸功能，根據(jù)病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或脫機(jī)。（三）循環(huán)支持護(hù)理1.建立有效的靜脈通路，保證輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度和輸液量。2.密切觀察患者的心率、血壓、中心靜脈壓等，評(píng)估循環(huán)功能，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的劑量。3.做好心臟監(jiān)護(hù)，觀察心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常等異常情況。4.預(yù)防深靜脈血栓形成，給予患者下肢按摩、抬高下肢等護(hù)理措施。（四）腎臟支持護(hù)理1.準(zhǔn)確記錄患者的尿量，觀察尿色、尿常規(guī)等，評(píng)估腎臟功能。2.做好血液透析或腹膜透析的護(hù)理，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止感染。3.監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)調(diào)整治療方案。4.給予患者低鹽、低鉀、低蛋白飲食，控制入水量。（五）胃腸功能支持護(hù)理1.給予患者胃腸減壓，保持胃管通暢，觀察胃液的顏色、量和性質(zhì)。2.做好腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)的護(hù)理，保證營養(yǎng)供給，防止并發(fā)癥的發(fā)生。3.觀察患者的腹部體征，有無腹脹、腹痛、腸鳴音減弱等，評(píng)估胃腸功能。4.給予患者保護(hù)胃腸黏膜的藥物，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。（六）感染預(yù)防護(hù)理1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好手衛(wèi)生，防止交叉感染。2.加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持患者的清潔衛(wèi)生。3.定期更換呼吸機(jī)管路、深靜脈導(dǎo)管等侵入性裝置，防止感染。4.合理使用抗生素，根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。（七）心理護(hù)理1.關(guān)心、安慰患者，了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持。2.向患者及家屬介紹病情和治療進(jìn)展，增強(qiáng)患者的信心。3.鼓勵(lì)患者積極配合治療，爭取早日康復(fù)。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，65歲。因“車禍致多發(fā)傷1天”入院?；颊?天前因車禍致頭部、胸部、腹部等多處受傷，當(dāng)時(shí)昏迷不醒，被緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了頭顱CT、胸部X線、腹部B超等檢查，診斷為“重型顱腦損傷、多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、肝破裂、脾破裂、失血性休克”。給予了清創(chuàng)、止血、輸血、輸液等治療，但患者病情逐漸加重，出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、血壓下降等癥狀，遂轉(zhuǎn)至我院ICU進(jìn)一步治療。入院查體：體溫38.5℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，血壓80/50mmHg。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頭部可見多處傷口，有血性液體滲出。胸部壓痛明顯，可聞及濕啰音。腹部膨隆，有壓痛和反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18×10?/L，中性粒細(xì)胞比例90%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板計(jì)數(shù)80×10?/L。血生化：肌酐200μmol/L，尿素氮15mmol/L，肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶150U/L，總膽紅素30μmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間延長，部分凝血活酶時(shí)間延長，纖維蛋白原降低，D二聚體升高。血?dú)夥治觯旱脱跹Y，pH值7.30，二氧化碳分壓50mmHg，氧分壓60mmHg。胸部X線：雙肺彌漫性浸潤影。腹部B超：肝破裂、脾破裂，腹腔內(nèi)大量積液。（二）診斷1.重型顱腦損傷。2.多發(fā)肋骨骨折。3.肺挫傷。4.肝破裂。5.脾破裂。6.失血性休克。7.多器官功能衰竭。（三）治療及護(hù)理1.治療控制原發(fā)?。航o予患者清創(chuàng)、止血、輸血、輸液等治療，同時(shí)進(jìn)行了肝破裂修補(bǔ)術(shù)和脾切除術(shù)。對(duì)于肺部感染，給予了有效的抗生素治療。器官功能支持：給予患者機(jī)械通氣治療，維持有效的通氣和氧合。給予患者液體復(fù)蘇、血管活性藥物等治療，維持有效的循環(huán)功能。對(duì)于急性腎衰竭，給予了血液透析治療。給予患者胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療，保護(hù)胃腸黏膜屏障功能。免疫調(diào)節(jié)治療：給予患者抗炎藥物、免疫抑制劑等治療，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。營養(yǎng)支持治療：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的營養(yǎng)支持，滿足機(jī)體代謝需要。2.護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量、血?dú)夥治龅?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。呼吸支持護(hù)理：保持呼吸道通暢，正確設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，做好氣管插管的護(hù)理。循環(huán)支持護(hù)理：建立有效的靜脈通路，密切觀察患者的心率、