《診斷學(xué)基礎(chǔ)》課件

診斷學(xué)

第三章基本檢查法

本章重點：

1.體格檢查的基本方法有幾種、各檢查方法的概念與適用范圍

2.觸診方法有幾種及各種觸診法的適用范圍

3.正常人體的基本叩診音有幾種及存在的部位

（-）體格檢查

【體格檢查的方法、概念、適用范圍】

體格檢查:是醫(yī)師運用自己的眼、耳、鼻、等感官，或借助于簡單的診斷工具，

來了解患者身體狀況的一種最基本的檢查方法。

方法概念適用范圍

指醫(yī)師用視覺來觀察患者全身或局部全身（發(fā)育、營養(yǎng)、步態(tài)等）；

視診

表現(xiàn)的診斷方法。局部（皮膚、粘膜、頭頸等）

指醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感

觸診身體各部（腹部觸診最重要）

覺來進行判斷的一種診斷方法。

用手叩擊身體表面某部位使之振動而

確定肺尖寬度、肺下界、胸膜病

叩診產(chǎn)生聲響，檢查者根據(jù)振動和聲響的特點來

變、肺部病變、心界大小等

判斷被檢查部位有無異常的診斷方法。

指醫(yī)生直接用耳或用聽診器聽取被檢

聽診查者體內(nèi)各部在運動時發(fā)出的聲音，來判斷心、肺、腹等

人體正常與否的檢查方法。

醫(yī)師以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣

嗅診皮膚、粘膜、呼吸道等

味與疾病之間關(guān)系的一種診斷方法。

（二）觸診

［觸診的方法】

(1)淺部觸診

分類①深部滑行觸診②雙手觸診

(2)深部觸診

③深壓觸診④沖擊觸診(浮沉觸診法)

【觸診的檢查方法】

分類檢查方法

用一手輕輕平放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同配

淺部觸診

合，輕柔地進行滑動觸摸。

檢查者的手應(yīng)當(dāng)溫暖，檢查時，用右手掌平放在腹部，左手掌疊放

深部觸診

其上，由淺入深，逐漸加壓以達深部。

醫(yī)師以并攏的示指、中指、環(huán)指末端逐漸加壓到腹腔臟器或包塊上，

深部滑行觸診做上下、左右的滑動觸摸；如為腸管或條索狀包塊，則應(yīng)作與長軸相垂

直方向的滑動觸診。

雙手觸診將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向。

以一個或兩個并攏的手指逐漸按壓，探測腹部深在病變部位，或確

深壓觸診

定腹腔壓痛點。

以并攏的手指取70°—90°角，置于腹壁上相應(yīng)部位，先做2—3

沖擊觸診

次較輕的適應(yīng)性沖擊動作，然后迅速有力地向下一按，在沖擊時即會出

(浮沉觸診法)

現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺。

【觸診的適用范圍】

分類適用范圍

體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部的動脈、靜脈和神經(jīng)、陰囊、

淺部觸診

精索等

深部觸診腹腔內(nèi)病變和器官

深部滑行觸診腹腔深部包塊和胃腸病變

雙手觸診肝、脾、腎、子宮和腹腔腫塊

深壓觸診闌尾壓痛點和膽囊壓痛點、腹部深在病變部位

沖擊觸診

大量腹水使腹腔臟器或包塊難以觸及時（避免用力過大）

（浮沉觸診法）

（三）叩診

【叩診方法】

叩診方法具體操作

叩診時，左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，不要

體表接觸；

間接叩診法右手指自然彎曲，以右手中指指端叩擊左手中指第二指節(jié)前端。

叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直；

主要以活動腕關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)進行叩診，避免肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動。

用右手拇指以外的四指掌面直接拍擊被檢查部位。

直接叩診法

適用范圍：胸部或腹部面積較廣泛的病變（氣胸，大量胸水、腹水）

【叩診音】

種類正常情況病理性叩診音的意義

清音肺臟

被肺的邊緣所覆蓋的

濁音肺組織含氣量減少（肺炎）

心臟或肝臟部分

實音不含氣的實質(zhì)性臟器大量胸腔積液和肺實變

鼓音左下胸的胃泡區(qū)及腹部氣胸、氣腹、肺空洞等

過清音正常成人不會出現(xiàn)肺組織含氣量增多、彈性減弱的肺氣腫患者

（四）聽診

（1）直接聽診法

①適用范圍心、肺、腹

（2）間接聽診法耳件

②聽診器組成體件（胸件）

軟管

（五）嗅診

正常人汗液：無強烈刺激性氣味

酸性汗味：風(fēng)濕熱或長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物者

汗液味

特殊的狐臭味：臭汗等

腳臭味：多汗者或腳癬合并感染

嗅到血腥味：大量咯血的病人

痰液味

嗅到惡臭味：可能有支氣管擴張或肺膿腫

膿液味一般膿液無特殊臭味。如有惡臭應(yīng)考慮氣性壞疽的可能

單純飲食性胃內(nèi)容物略帶酸味。

如酸味過濃：可能為幽門梗阻或狹窄；

嘔吐物味糞便味：腸梗阻

混有膿液并有似爛蘋果味：胃壞疽

酒味：飲酒醉酒

大便帶有腐敗性臭味：由消化不良或胰腺功能不全引起

糞便味腥臭味：細菌性痢疾；

肝腥味：阿米巴性痢疾

尿液味尿出現(xiàn)濃烈的氨昧：膀胱炎，是尿液在膀胱內(nèi)被細菌發(fā)酵所致

濃烈的酒味：飲酒后或醉酒者

刺激性蒜味：有機磷中毒

呼氣味爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒患者

氨味：尿毒癥

腥臭味：肝性腦病

口臭：口鼻部病變、肺膿腫、支氣管擴張、肺壞疽、消化不良、肝病、吸煙

口腔氣味苦杏仁味：苦杏仁、桃仁、氟化物等含氟普及氟酸的食物、藥物中毒

血腥味：體內(nèi)大出血、維生素C缺乏

第四章一般檢查

本章重點：

1.生命征包括哪些內(nèi)容及各項內(nèi)容的正常范圍、改變的臨床意義（生理性、病理性）

2.臨床如何對營養(yǎng)狀態(tài)分級

3.急性、慢性、甲亢、二尖瓣、貧血、粘液性水腫、腎病面容、肝病面容特點及意義

4.概念：被動體位、強迫體位

5.臨床常見的強迫體位有哪些

6.概念：出血點、紫麻、瘀斑、血腫（出血點與充血性皮疹的檢查特點）

7.斑疹、斑丘疹、玫瑰疹、等麻疹的特點及臨床意義

8.皮膚蒼白、發(fā)紅、發(fā)縉、黃染、黃疸、色素沉著、色素脫失的概念及臨床意義

9.黃疸的概念及其早期最容易出現(xiàn)在何部位

10.蜘蛛痣的概念、分布區(qū)域、檢查特點及臨床意義

11.正常淺表淋巴結(jié)的檢查順序

12.正常淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義

檢查內(nèi)容

1、體溫2、脈搏3、呼吸4、血壓

全身狀態(tài)檢查5、發(fā)育與體型6、營養(yǎng)狀態(tài)7、意識狀態(tài)

8、面容與表情9、體位10、步態(tài)

1、彈性2、顏色3、濕度與出汗

4、皮疹5、皮下出血6、蜘蛛痣與肝掌

皮膚檢查

7、皮下結(jié)節(jié)8、水腫9、潰瘍與瘢痕10、毛發(fā)

1、檢查方法

淋巴結(jié)檢查

2、臨床意義

第一節(jié)全身狀態(tài)檢查

★【生命征及正常范圍】

生命征正常范圍

腋下溫度36℃—37℃

體溫（T）口腔溫度36.3℃—37.2℃

肛門溫度36.5℃—37.7℃

（成人）60-100次/分

脈率（=心率）

脈搏（P）（嬰幼兒）130次/分

節(jié)律正常人脈搏節(jié)律勻齊呼吸：脈搏=1：4

（成人）12-20次/分

呼吸（R）

（新生兒）44次/分

血壓（BP）收縮壓＜120mmHg和舒張壓＜80mmHg

（-）體溫（T）

【生理】

腋下溫度36℃—37℃

正常體溫口腔溫度36.3℃—37.2℃

肛門溫度36.5℃—37.7℃

正常人24h內(nèi)體溫波動不會超過1°C

清晨2-6時最低，午后1-6時最高

生理狀態(tài)下如婦女經(jīng)期前、妊娠期略高

【發(fā)熱】

低熱37.3-38℃

發(fā)熱的臨床分度中熱38.1-39℃

高熱39.1-41℃

超高41℃以上，不超過42℃

1熱型1:許多多發(fā)性熱疾病，體溫曲線的形狀有一定的規(guī)律性，稱為熱型。

（二）脈搏（P）

成人，安靜狀態(tài)下60-100次/分

正常值

嬰幼兒130次/分

老年人較慢，女性〉男性

（三）呼吸（R）

第七章第三節(jié)（課本P149）

（四）血壓（BP）

【血壓的定義】

血壓體循環(huán)動脈血壓

①直接測量法

測量方法

②間接測量法（汞柱式血壓計）：診室血壓、家庭血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測

【血壓水平的分類】

分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120和<80

正常高值血壓120-139和（或）80-89

高血壓》140和（或）290

1級高血壓（輕度）140-159和（或）90-99

2級高血壓（中度）160-179和（或）100-109

3級高血壓（重度）2180和（或）2110

單純收縮期高血壓2140和<90

【血壓變異的臨床意義】

1、高血壓：絕大多數(shù)見于原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓少見（甲亢、顱內(nèi)高壓）

2、低血壓：

A、體質(zhì)性低血壓：患者自述一貫血壓偏低，一般無癥狀

B、體位性低血壓：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降＞20mmHg,或舒張壓

下降＞10mmHg,同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈或昏厥。

3、脈壓增大和減少:

脈壓的定義收縮壓與舒張壓之差

正常值30-40mmHg

脈壓增大主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈痿、高熱、

（大于40mmHg）甲狀功能亢進、嚴(yán)重貧血、老年主動脈硬化等

脈壓減小主動脈瓣狹窄、心力衰竭、低血性休克、心包積液、

（小于30mmlIg）縮窄性心包炎等

4、上、下肢血壓差異常:

正常下肢血壓高于上肢血壓達20-40mmHg

雙上肢血壓差＞10mniHg多發(fā)性大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎、先天性動脈畸形

異

提示相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞，見于主動脈狹窄、胸腹主動

常下肢血壓W上肢血壓

脈性大動脈炎

(五)發(fā)育與體型

分類腹上角大小意義

正力型/勻稱型90°左右正常人

超力型/矮胖型>90°原發(fā)性高血壓

無力型/瘦長型<90°慢性消耗性疾病

(六)營養(yǎng)狀態(tài)

(1)理想體重(IBW)：IBW(kg)=身高(cm)-105

(2)體重指數(shù)(BMI)：

計算方式BMI(kg/m2)=體重(kg)/[身長(m)2]

正常范圍(我國)18.5-23.9

體重<IBW的90%

營養(yǎng)不良(消瘦)

BMI<18.5

超重BMI224

異常情況

肥胖BMI228

肥胖癥

男性腰圍290cm

腹型肥胖

女性腰圍285cm

(3)營養(yǎng)狀態(tài)的分級:

皮膚黏膜紅潤，彈性良好，皮下脂肪豐滿，肌肉結(jié)實，指甲、毛發(fā)潤

良好

澤，肋間隙、鎖骨上窩平坦，肩胛部、股部肌肉豐滿。

皮膚黏膜干燥、彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙

不良

無光澤，毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨、器骨蟒峋突出。

中等介于良好與不良二者之間。

（七）面容與表情

（1）急性（熱）病面容：

面色潮紅，興奮不安，口唇干燥，呼吸急促，有時鼻翼扇動

見于：急性感染性疾病，如肺炎鏈球菌（大葉性肺炎）最多見

（2）慢性病容：

面容憔悴，面色晦暗、蒼白無華，雙目無神，表情淡漠

見于：慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤，重癥糖尿病，嚴(yán)重結(jié)核病等

（3）貧血面容：

面色蒼白無華，唇舌色淡，表情疲憊

見于：各種原因所致的貧血

（4）肝病面容:

額部，鼻背，雙頰有褐色色素沉著，有時可見蜘蛛痣

見于：慢性肝病

（5）腎病面容：

面色蒼白，雙瞼及顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕

見于：慢性腎臟疾病

（6）甲狀腺功能亢進面容：

眼球突出，興奮不安，煩躁易怒

見于：甲狀腺功能亢進癥

（7）黏液性水腫面容：

面色蒼白，顏面浮腫，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，毛發(fā)稀疏

見于：甲狀腺功能減退癥

（8）二尖瓣面容:

面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)組

見于：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄

(9)傷寒面容：

表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無欲狀態(tài)

見于：傷寒，腦脊髓膜炎，腦炎等高熱衰弱者

(10)苦笑面容：

發(fā)作時牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀

見于：破傷風(fēng)

(11)肢端肥大癥面容：

頭顱增大，臉面變長，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顫隆起，耳鼻增大

見于：肢端肥大癥

(12)病危面容/Hippocrate面容：

面色蒼白或鉛灰，眼窩凹陷，鼻梁，額骨突起，表情淡漠，目光晦暗，面肌瘦削，唇干,

皮膚干燥，松弛而無光澤

見于：大出血，休克，脫水及急性腹膜炎的患者

(13)面具面容/面具臉：

面肌運動減少，面部呆板，無表情，不轉(zhuǎn)眼，雙目凝視，似面具樣

見于：震顫麻痹、腦炎等

(14)滿月面容：

面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴座瘡和小須

見于：庫欣綜合癥、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者

(八)體位

(1)自動體位：見于輕病或疾病早期、正常人

(2)被動體位：患者不能隨意調(diào)整或變換體位，需要別人幫助才能改變體位。

見于：極度衰弱或意識喪失的患者；應(yīng)兩小時翻一次身。

（3）強迫體位：患者為減輕疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊體位。

強迫體位的種類常見情況

強迫仰臥（屈膝）位急性腹膜炎

強迫俯臥位脊柱疾病

側(cè)臥于患側(cè)一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液

強迫側(cè)臥位

側(cè)臥于健側(cè)一側(cè)肺、一側(cè)主支氣管的疾病

強迫坐位/端坐呼吸常見于心肺功能不全（左心衰）

強迫蹲位見于發(fā)蛇型先天性心臟病

強迫停立位見于心絞痛

輾轉(zhuǎn)體位見于膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛

角弓反張位見于破傷風(fēng)、腦炎、小兒腦膜炎

第二節(jié)皮膚檢查

（一）皮膚彈性

檢查部位手背或上臂內(nèi)側(cè)部位

彈性減弱長期消耗性疾?。◥翰≠|(zhì)）、嚴(yán)重脫水

(二)皮膚顏色

(1)發(fā)紅:

概念由于毛細血管擴張充血、血流加速、紅細胞數(shù)量增多所致的皮膚發(fā)紅

生理飲酒、日曬、運動

臨床意義

病理發(fā)熱性疾病、一氧化碳中毒(櫻桃紅色)

(2)黃染:

概念是指皮膚黏膜呈不正常的黃色

黃疸：由于血清膽紅素濃度增高引起的皮膚黏膜呈不正常的黃色

稱為黃疸。

臨床主要見于

診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清膽紅素濃度增高，>34Pmol/L

意義黃疸

★黃疸早期出現(xiàn)部位：鞏膜、軟腭粘膜

黃疸見于：肝細胞損害、膽汁淤積、溶血性疾病

(3)蒼白:

概念由于貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足導(dǎo)致的皮膚黏膜蒼白

臨床意義見于主動脈瓣關(guān)閉不全、貧血、休克、虛脫、寒冷、驚恐

(4)發(fā)結(jié):

概念是指皮膚黏膜呈現(xiàn)青紫色

臨床意義還原血紅蛋白增多(>50g/L)、異常血紅蛋白癥

(5)色素沉著:

概念是指由于表皮基底層的黑色素增多，以致部分或全身皮膚色澤加深

生理皮膚暴露部分、乳頭、腋窩、關(guān)節(jié)等

正常部位色素明顯加深，或其他部位出現(xiàn)色素沉著

臨床意義妊娠斑、老年斑

病理

全身性色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、

肝癌晚期、瘧疾、肢端肥大癥

(6)色素脫失:

概念指皮膚色素局限性或全身性減少或缺失

原因缺乏酪氨酸酶，使酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴而形成黑色素

白瘢風(fēng)后天性色素脫失的皮膚黏膜病，與遺傳、自身免疫有關(guān)

臨床意義粘膜白斑一種癌前病變

白化癥黑色素細胞內(nèi)缺乏酪氨酸酶

(三)皮疹

類型特點臨床意義

麻疹初起、斑疹傷寒、

斑疹皮膚發(fā)紅，不高出皮膚

丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑

斑丘疹丘疹周圍合并皮膚發(fā)紅的底盤藥物疹、猩紅熱、濕疹、風(fēng)疹

尊麻疹邊緣清楚的紅色或蒼白色的瘙癢性皮膚損害異性蛋白性食物或藥物過敏

玫瑰疹鮮紅色圓形斑疹，直徑2-3mn)★傷寒或副傷寒具有診斷意義

丘疹直徑Vlcm,局部顏色改變，隆起皮膚藥物疹、猩紅熱、濕疹、麻疹

（四）皮下出血

瘀點直徑＜2mm

紫瘢直徑3-5mm

分類及依據(jù)

瘀斑直徑＞5mm

血腫片狀出血伴有皮膚顯著隆起

外傷、血液系統(tǒng)疾病、重癥感染、

臨床意義

某些血管損害疾病（DIC）、某些毒物或藥物中毒

★（五）蜘蛛痣

珈蛛癡是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。

分布區(qū)域面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等上腔靜脈分布區(qū)

可用火柴桿等壓迫蜘蛛痣的中心，如周圍輻射狀的小血管隨之消退，

檢查方法

解除壓迫后又復(fù)出現(xiàn)，則證明為蜘蛛痣。

臨床意義肝功能障礙使體內(nèi)雌激素滅活能力減退，常見于：慢性肝炎、肝硬化

肝掌指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅，加壓后褪色，故稱之。

（六）水腫

檢查有無水腫時，可用手指按壓被檢查部位皮膚（通常是脛骨前內(nèi)側(cè)）

凹陷性水腫

3一5秒。若加壓部位發(fā)生凹陷而不能很快恢復(fù)者，稱為凹陷性水腫。

非凹陷性水腫粘液性水腫及象皮腫指壓后無組織凹陷，稱非凹陷性水腫。

黏液性水腫甲狀腺功能減退癥

象皮腫絲蟲病

第三節(jié)淋巴結(jié)檢查

【檢查方法】

檢查范圍淋巴結(jié)檢查只能檢查身體各部的表淺淋巴結(jié)

正常淋巴結(jié)直徑多為0.2-0.5cm,質(zhì)地柔軟，表面光滑，與鄰近組織無粘連，

觸診特點不易觸及，無壓痛

耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、領(lǐng)下、

頭頸部淋巴結(jié)

頸后三角、頸前三角，鎖骨上窩

檢查順序

上肢淋巴結(jié)腋窩、滑車上

下肢淋巴結(jié)腹股溝，胭窩

檢查如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)記錄其數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度，表

記錄內(nèi)容

面是否光滑，有無紅腫、壓痛和波動，是否有瘢痕、潰瘍、痿管等

具體操作課本P119

【淋巴結(jié)腫大意義】

分類依據(jù)常見類型

非特異性淋巴結(jié)炎：一般炎癥

局限性淋巴結(jié)腫大局限于某一組淋巴結(jié)結(jié)核

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：惡性腫瘤轉(zhuǎn)移

傳染性單核細胞增多癥

淋巴細胞性白血病

全身淋巴結(jié)腫大》兩組同時腫大

淋巴瘤

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

△【轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大】

淋巴結(jié)腫大部位發(fā)生轉(zhuǎn)移的病變

左鎖骨上窩腹腔臟器癌腫（胃癌，肝癌，結(jié)腸癌）

“左腹右胸”

右鎖骨上窩胸腔臟器癌腫（肺癌，食管癌）

頸部淋巴結(jié)鼻咽癌

同側(cè)腋下淋巴結(jié)乳腺癌

第五章頭部檢查

本章重點：

1.眼瞼水腫、眼瞼下垂、眼瞼閉合障礙的臨床意義

2.結(jié)膜充血、蒼白的臨床意義

3.檢查皮膚、粘膜、鞏膜黃染應(yīng)在何種光線下進行

4.瞳孔大小改變的臨床意義

5.瞳孔的直接對光、間接對光反射、集合反射的概念、臨床意義

6.扁桃體腫大臨床分幾度、如何分度

7.化膿性扁桃體炎與白喉分泌物的檢查特點

（一）頭發(fā)

【檢查內(nèi)容】

頭發(fā)的顏色、疏密度、有無脫發(fā)及脫發(fā)的類型與特點

（二）頭顱及顏面

【頭顱大小】

衡量標(biāo)準(zhǔn)頭圍：以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆，成人54-58cm

新生兒約34cm

出生后前半年增加8cm,后半年增加3cm

頭圍的第2年增加2cm

正常發(fā)育第3-4年增加1.5cm

4To歲共增加1.5cm

到18歲可以達53cm或以上，以后無變化

失狀縫和其它顱縫大都在出生后6個月內(nèi)骨化

顱縫骨化

骨化過早會影響顱骨的發(fā)育

【頭顱形態(tài)】

小顱嬰幼兒囪門過早閉合，見于：癡呆癥

方顱見于：小兒佝僂病、先天性梅毒

落日現(xiàn)象:由于顱內(nèi)高壓，壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的

巨顱

特殊面容，稱為落日現(xiàn)象。見于腦積水。

【頭顱運動】

頭部不隨意顫動

見于：帕金森病/震顫麻痹。

（三）眼

【眼瞼改變及臨床意義】

蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎、外傷等引起的

單側(cè)

上瞼下垂動眼神經(jīng)麻痹

雙側(cè)重癥肌無力、先天性上眼瞼下垂

初發(fā)或輕度水腫常先出現(xiàn)在眼瞼

眼瞼水腫

多見于：腎炎、肝炎、貧血、營養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫

單側(cè)面神經(jīng)麻痹（面癱）

眼臉閉合不全

雙側(cè)甲狀腺功能亢進癥

險內(nèi)翻沙眼、瞼結(jié)膜燒灼傷后的瘢痕形成

【結(jié)膜】

結(jié)膜的組成①瞼結(jié)膜②穹隆結(jié)膜③球結(jié)膜

檢查內(nèi)容有無充血、水腫、乳頭增生、出血、濾泡、異物、膿皰、潰爛、瘢痕

★散在出血點感染性心內(nèi)膜炎

充血結(jié)膜炎、角膜炎、沙眼早期

蒼白貧血

常見結(jié)膜病變發(fā)黃黃疸

的表現(xiàn)濾泡或乳頭沙眼

外傷、出血性疾病、眼部重癥感染、高血

片狀出血

壓、動脈硬化

球結(jié)膜下水腫腦水腫、輸液過多

【鞏膜】

(1)正常情況下為瓷白色。

(2)顯性黃疸常首先在鞏膜出現(xiàn)均勻的黃染。

★(3)檢查皮膚、粘膜、鞏膜黃染應(yīng)在自然光線下進行。

【角膜】

檢查內(nèi)容有無白斑、云翳、潰瘍、角膜軟化、血管增生

角膜軟化小兒營養(yǎng)不良、維生素A缺乏

病理及

角膜血管增生嚴(yán)重沙眼

臨床意義

角膜潰瘍感染、外傷

【瞳孔】

(1)瞳孔大小形狀改變的臨床意義:

正常瞳孔直徑2-5mm,雙側(cè)等大等圓

生理狀態(tài)光亮處較小

陰暗處、精神興奮時較大

虹膜炎、有機磷殺蟲藥中毒、毒蕈中毒及

縮?。ǎ?mm）

嗎啡、盆丙嗪、毛果蕓香堿等

外傷、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮、瀕死狀態(tài)、

擴大（＞5mm）

頸交感神經(jīng)刺激、阿托品

病理狀態(tài)

雙側(cè)大小不等顱內(nèi)壓增高（腦外傷、腦腫瘤、腦疝）

橢圓形青光眼、眼內(nèi)腫瘤

對光反射消失或遲鈍昏迷病人

不規(guī)則形虹膜粘連

（2）瞳孔對光反射檢查:

即光線直接照射側(cè)瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔

直接對光反射

檢查內(nèi)容迅速復(fù)原

（方法）用手隔開雙眼，光線照射一側(cè)瞳孔時，另一側(cè)瞳孔

間接對光反射

也立即縮小，移開光源瞳孔迅速復(fù)原

臨床意義對光反射出現(xiàn)遲鈍或消失：昏迷病人

（3）瞳孔近反射:

由看遠逐漸變?yōu)榭唇?，即由不調(diào)節(jié)狀態(tài)到調(diào)節(jié)狀態(tài)時，

調(diào)節(jié)反射

檢查內(nèi)容正常反應(yīng)是雙側(cè)瞳孔逐漸縮小，稱調(diào)節(jié)反射

（方法）聚合反射由看遠逐漸變?yōu)榭唇从刹徽{(diào)節(jié)狀態(tài)到調(diào)節(jié)狀態(tài)時，

（輻犢反射）雙眼球向內(nèi)聚合，稱聚合反射

臨床意義反射消失：動眼神經(jīng)受損時，睫狀肌和眼內(nèi)直肌麻痹

（四）鼻

酒糟鼻鼻尖及鼻翼皮膚發(fā)紅，并有毛細血管擴張、組織肥厚

鼻的外形

鞍鼻鼻梁塌陷而致鼻外形似馬鞍狀

吸氣式鼻孔張大，呼氣時鼻孔回縮，是高度呼吸困難的表現(xiàn)

鼻翼扇動

見于：大葉性肺炎、支氣管哮喘、心源性哮喘

鼻中隔正常人的鼻中隔稍向一側(cè)偏移，很少能恰在正中

鼻黏膜與急性（慢性）鼻粘膜腫脹：急性（慢性）鼻炎

鼻腔分泌物鼻黏膜萎縮，鼻甲縮小，鼻腔干燥寬大，嗅覺減退消失：慢性萎縮性鼻炎

鼻出血常見出血部位：鼻中隔前下方的易出血部位

組成：①額竇②篩竇③上頜竇④蝶竇；共4對

鼻旁竇

蝶竇解剖位置較深，不能在體表檢查到壓痛

（五）口腔

［口腔黏膜】

麻疹黏膜斑I:

在相當(dāng)于第二磨牙處的頰黏膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點，外有紅色暈圈，為麻疹黏

膜斑，是麻疹的早期（發(fā)疹前24-48小時）特征。

【咽部及扁桃體】

組成①鼻咽②口咽③喉咽

咽部

檢查內(nèi)容紅腫、充血、出血、膿皰、潰爛、分洪物等

I度腫大扁桃體不超過咽腭弓

★扁桃體腫大的分度

II度腫大扁桃體超過咽腭弓

出度腫大扁桃體達到或超過咽后壁中線

扁桃體炎扁桃體紅腫增大，或伴有黃白色分泌物或苔片狀易剝離的假膜

白喉扁桃體充血紅腫，并有不易剝離的假膜（強行剝離時出血）

第六章頸部檢查

本章重點：

1.頸靜脈怒張的概念及臨床意義

2.甲狀腺檢查的注意事項、檢查方法、腫大的臨床分度及臨床意義

3.氣管移位的臨床意義

（-）頸部姿勢與運動

頸部強直腦膜刺激征的表現(xiàn)之一

臨床意義各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等

（二）頸部血管頸靜脈怒張

靜脈壓異常增高時，坐位或半臥位（上半身與水平面形成45。角）可見

概念

明顯的頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張。

提示體循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高

臨床意義

常見于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征

（三）甲狀腺

【檢查方法】

正常人甲狀腺外觀不明顯。檢查時受檢查者雙手放于枕后，頭向后

仰，觀察甲狀腺大小、對稱性。

①視診

★囑受檢者做吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽動作向上移動，

?？蓳?jù)此與頸前其他包塊相鑒別。

A、從前面觸診甲狀腺

②觸診P138

B,從后面觸診甲狀腺

甲狀腺雜音（收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性的收縮期加強的血管雜音）

③聽診

對診斷甲亢很有幫助

★【甲狀腺腫大的分度】

1度不能看出腫大但能觸及者

II度既可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者

III度既可看出腫大又能觸及，腫大超出胸鎖乳突肌外緣者

★【甲狀腺腫大的臨床意義】

①甲狀腺功能亢進癥

病理性②慢性淋巴性甲狀腺炎

甲狀腺腫大③單純性甲狀腺腫：缺碘

常見于(4)甲狀腺腺瘤

⑤甲狀腺癌

(四)氣管

【氣管移位的臨床意義】

將氣管推向健側(cè)大量胸腔積液、氣胸、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大

將氣管拉向患側(cè)肺不張、肺纖維化、胸膜增厚黏連

第七章胸部檢查

第一節(jié)胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

本節(jié)重點：

1.胸部骨性標(biāo)志：胸骨角、第7頸椎棘突的臨床實用意義

(―)骨骼標(biāo)志

①胸骨體與胸骨柄連接處的微向前突起的角

★胸骨角

②兩側(cè)與左、右第2肋軟骨相連接

①背部后正中線的標(biāo)志

脊柱棘突

②第7頸椎棘突最突出，低頭更明顯，為背部頸、項交界的骨性標(biāo)志

肩胛下角肩胛下角平第7肋骨或第7肋間隙，或相當(dāng)于第8胸椎水平

肋骨與肋軟骨腹上角

（二）胸部體表標(biāo)志線

前正中線通過胸骨正中的垂直線

通過鎖骨的胸骨端與肩峰端的中點所引的垂直線。成年男性和

鎖骨中線（左右）

兒童，此線一般通過乳頭

腋前線（左右）通過腋窩前皺會，沿前側(cè)胸壁向下的垂直線

腋后線（左右）通過腋窩后皺會，沿后側(cè)胸壁向下的垂直線

腋中線（左右）腋前線與腋后線等距離的平行線，即通過腋窩頂點的垂直線

肩胛線（左右）兩上肢自然下垂時，通過肩胛下角所作的垂直線

后正中線通過脊柱棘突所作的垂直線，或沿脊柱正中下行的垂直線

（三）胸部分區(qū)

腋窩（左右）為上肢內(nèi)側(cè)與胸外側(cè)壁相連的凹陷部

胸骨上窩為胸骨柄上方的凹陷部，正常時，氣管位于其后

鎖骨上窩（左右）為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部

鎖骨下窩（左右）為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣

肩胛上區(qū)（左右）為背部肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣

上界為肩胛岡，下界為兩肩胛下角連線，內(nèi)側(cè)為肩胛骨內(nèi)緣，

肩胛區(qū)(左右)

外側(cè)為腋后線

肩胛間區(qū)兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域，后正中線將此區(qū)域分為左、右兩部

兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域，后正中線將

肩胛下區(qū)

此區(qū)域分為左、右兩部

第二節(jié)胸廓、胸壁、乳房檢查

本節(jié)重點：

1.乳房的視診內(nèi)容有哪些；乳腺癌的皮膚特征

2.乳房的觸診內(nèi)容有哪些；正常乳房的觸診特點及腫大的臨床意義

3.正常胸廓外形及前后徑與左右徑的比例

4.桶狀胸、扁平胸、佝僂病胸的體征特點及臨床意義

5.胸廓一側(cè)或局限性變形的臨床意義

▲【胸部檢查的順序與原則】

1、前胸部一兩側(cè)胸部一背部

2、視診、觸診、叩診、聽診結(jié)合使用

3、注意左右對比

4、結(jié)合病史和其他輔助檢查

(―)胸廓檢查

【正常胸廓】

1、正常胸廓的組成：由12個胸椎、12對肋、胸骨