心律失常診療規(guī)范

心律失常心律失常的診斷

心律失常的診斷主要依據(jù)心電圖表現(xiàn)，但病史和體征對(duì)診斷亦有重要價(jià)值。有些復(fù)雜心律失常還要采用電生理檢查等技術(shù)手段來(lái)明確診斷。(一)病史和體征心律失常的診斷大多數(shù)依靠發(fā)作時(shí)的心電圖即可明確，但了解病人的現(xiàn)病史和既往史不容忽視。這些病史包括次首發(fā)作的時(shí)間、以往的發(fā)作的頻度、每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、伴隨的癥狀、治療情況(用過(guò)何種藥物、藥物治療反應(yīng))等。同時(shí)要了解病人合并哪些疾病，對(duì)于那些有遺傳傾向的心律失?；颊?，還要了解其家族成員發(fā)病情況，這對(duì)決策是否采用ICD治療有很大意義。應(yīng)詳細(xì)尋問發(fā)作時(shí)的心率、節(jié)律、發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間。了解發(fā)作時(shí)有無(wú)低血壓、昏厥、抽搐、心絞痛、心力衰竭等表現(xiàn)，如有上述情況存在，則提示患者為嚴(yán)重心律失常發(fā)作。心律失常時(shí)體格檢查的重點(diǎn)是心臟聽診，以了解病人心率的快慢、節(jié)律是否規(guī)整，可初步判斷病人是緩慢性還是快速性心律失常。聽診要同時(shí)聽診雙肺，若雙肺底聞及水泡音，則提示病人已存在心功能不全。(二)心電圖心電圖是診斷心律失常最常用的常規(guī)檢查方法。臨床上采用常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，為了分析心律失常的性質(zhì)或類型，應(yīng)首先做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，于必要時(shí)加做做長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)心電圖記錄或其它易于辯認(rèn)和分析的導(dǎo)聯(lián)。(三)電生理檢查電生理檢查是診斷心律失常的重要方法，目前臨床上常需用電生理檢查的心律失常有病竇綜合征、房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速及不明原因暈厥。(四)24小時(shí)心電圖即動(dòng)態(tài)心電圖用以了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關(guān)，明確心律失常的性質(zhì)和是否伴有心肌缺血，評(píng)價(jià)抗心律失?；蚩剐募∪毖幬锏寞熜?、各種類型起搏器或心臟復(fù)律除顫儀(ICD)的功能與療效。(五)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)了解病人運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛或心悸的原因，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷心律失常的敏感性不及動(dòng)態(tài)心電圖。(六)食道心電圖心律失常的治療原則心律失常的治療方法包括：藥物治療、刺激迷走神經(jīng)、電復(fù)律、人工心臟起搏、射頻消融、自動(dòng)復(fù)律除顫裝制(DIC)等。

無(wú)器質(zhì)性心臟病、心功能良好基礎(chǔ)上發(fā)生的快速性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)耐受性好的病人，迭擇藥物的余地大，藥物耐受性好，不易出現(xiàn)藥物的致心律失常作用，對(duì)Ⅰ抗心律失常藥物（包括ⅠC類抗心律失常藥物）有良好的治療反應(yīng)。

器質(zhì)性心臟病、在心功能不全基礎(chǔ)上發(fā)生的快速性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)耐受性差、尤其是舒張功能差的病人，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化，這類病人常因伴有心肌損害和心電不穩(wěn)定性致使心肌除極和復(fù)極非均質(zhì)化，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)猝死的發(fā)生率較高，治療時(shí)選擇藥物的余地小，藥物耐受性差，藥物的促心律失常發(fā)生率高。這類病人不易宜宜選用Ⅰ類(尤其是Ⅰc類)抗心律失常藥物治療.胺碘酮為首選藥物。

室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)是猝死的主要原因,已知易產(chǎn)生室性心律失常的疾病有心肌梗死、QT間期延長(zhǎng)綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室速、Brugada綜合征、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂以及QT間期延長(zhǎng)綜合征等。對(duì)這些病人的治療方法是植入ICD,無(wú)條件植入者應(yīng)迭用胺碘酮或β-受體阻斷劑治療。

室上性心律失常的治

1.竇性心動(dòng)過(guò)速

首選β受體阻滯劑，亦可選用維拉帕米或地爾硫卓。

2.竇性心動(dòng)過(guò)緩

因心率過(guò)慢，出現(xiàn)心腦血管供血不足的癥狀，可選用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物對(duì)癥處理。靜脈點(diǎn)滴氨茶堿0.25g+煙酰胺0.4～1.4g(由低劑量開始)/日，連用2周，對(duì)提高竇性心律有一定療效。對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)緩的頻率低于40次/min以下，并伴有黑朦、暈厥者，應(yīng)考慮心臟起搏治療。

3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

主要是針對(duì)病因治療。對(duì)癥治療主要是提高心率，可應(yīng)用阿托品、麻黃素、舒喘靈、異丙腎上腺素、硝苯地平和消心痛、煙酰胺、氨茶堿、心先安等。藥物治療無(wú)效、且癥狀明顯者可考慮安裝人工心臟起搏。有以下癥狀之一者應(yīng)考慮安裝按需型人工起搏器：①明確昏厥、眩暈等腦癥狀；②不斷發(fā)作的心絞痛；③明顯的心排血量減低癥狀，如充血性心力衰竭，包括反復(fù)發(fā)作的肺水腫，易疲勞等。起搏方式以DDD型較好,VVI起搏方式可引起起搏器綜合征。

4.房性期前收縮

應(yīng)以治療原發(fā)病為主，不主張長(zhǎng)期使用抗心律失常藥物。如使用藥物為則可選用β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。

5.房性心動(dòng)過(guò)速

可選用西地蘭、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫。冠心病者還可選用索他洛爾。自律性房性心動(dòng)過(guò)速可選用射頻消融治療。

6.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

可選用維拉帕米、普羅帕酮、腺苷或ATP靜注，亦可選用西地蘭、地爾硫卓或胺碘酮靜脈注射。發(fā)作終止后可口服普羅帕酮、莫雷西嗪、必要時(shí)給以阿替洛爾或美托洛爾。藥物治療效果不佳者可選用射頻消融治療

7.加速性交界區(qū)自主心律

可選用β受體阻滯劑。洋地黃過(guò)量者應(yīng)停用洋地黃并給予鉀鹽、鎂鹽、利多卡因、苯妥英鈉或β受體阻滯劑。

心房顫動(dòng)或撲動(dòng)的治療

心房顫動(dòng)是成人一種十分常見的心律失常,接照心房顫動(dòng)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，可將其分為：①陣發(fā)性心房顫動(dòng)：是指心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間在1～2周以內(nèi)。②持續(xù)性心房顫動(dòng)：是指心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間在２周以上～1年以內(nèi)。③永久性心房顫動(dòng)：是指心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間在1年以上。特發(fā)性或孤立性心房顫動(dòng)是指無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)的治療方法有多種，包括病因治療、節(jié)律控制、心室率控制加抗凝治療、導(dǎo)管射頻消融治療、器械治療（置入心房除顫器、抗心房顫動(dòng)起搏器、多部位或雙心房起搏、左心耳堵閉器）以及外科治療等。

(1)去除心房顫動(dòng)的病因：如糾正二尖瓣病變或甲亢，治療高血壓和冠心病等。

(2)防治心房重構(gòu)：心房的代謝性、電的和解剖性重構(gòu)，是心房顫動(dòng)由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性和永久性的基礎(chǔ)，因此，防治心房重構(gòu)有助于避免和防止心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。目前常用防止心房重構(gòu)的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑和他汀類藥物。

(3)節(jié)律控制還是頻率控制：根據(jù)房顫的不同階段及性質(zhì)，治療原則和方法不完全相同。通常采用節(jié)律控制(復(fù)律并維持竇性心律，rhythmcontrol)和頻率控制(控制心室率，ratecontrol)兩種方法，并同時(shí)予相應(yīng)的抗凝治療。二類治療各有其優(yōu)缺點(diǎn)：

節(jié)律控制的優(yōu)點(diǎn)為：房顫后肯定伴有程度不一的血流動(dòng)力學(xué)障礙，生活質(zhì)量較前下降，易誘發(fā)心力衰竭，栓塞的發(fā)生率上升；長(zhǎng)時(shí)間的房顫必然引起心房和心室重構(gòu)，引起心房、心室進(jìn)一步擴(kuò)大，加劇心功能不全的發(fā)生和發(fā)展。因此，對(duì)符合轉(zhuǎn)律條件的患者，應(yīng)予復(fù)律治療?；謴?fù)為竇性心律后房顫癥狀可消除，血流動(dòng)力學(xué)改善，心房?jī)?nèi)血栓形成和栓塞的危險(xiǎn)性降低；缺點(diǎn)是必須長(zhǎng)期使用抗心律失常藥物維持竇性心律，可能發(fā)生致心律失常作用，并且房顫有可能復(fù)發(fā)。頻率控制方法的優(yōu)點(diǎn)是：如果復(fù)律不可能，或?qū)颊卟焕瑒t控制心室率也是治療房顫的一種方法?？刂菩氖衣氏鄬?duì)容易，且藥物不良反應(yīng)相對(duì)較少，治療后癥狀有所改善，不必?fù)?dān)心復(fù)發(fā)；缺點(diǎn)是心室率不穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)改善不如竇性心律時(shí)，并且需要終身抗凝治療。

(4)各種不同類型心房纖顫的治療對(duì)策：

1)初發(fā)性心房纖顫：首先要控制心室率，同時(shí)要對(duì)有抗凝指征的患者進(jìn)行抗凝治療。其二是給予一次轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的機(jī)會(huì)，可采用藥物或電復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)成功后再繼續(xù)給予1個(gè)月的抗心律失常藥物（特別是對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月的患者）和4周的抗凝治療。不建議復(fù)律后長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。

2)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性心房纖顫：對(duì)這類患者如何治療，取決于癥狀的嚴(yán)重程度。對(duì)于無(wú)癥狀或僅有輕度癥狀、無(wú)器質(zhì)性心臟病、心功能良好、無(wú)緩慢心律失?；颌颉愣燃阿颉愣纫陨螦VB者,僅需考慮抗凝治療，必要時(shí)可靜注或口服心律平(靜注1～2mg/kg,口服450～600mg/1次頓服),有可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；但AMI后或心功能不全者，不宜使用包括心律平在內(nèi)的Ⅰ類抗心律失常藥物。

3)持續(xù)性心房纖顫：對(duì)這類病人的治療應(yīng)以控制心室率為一線干預(yù)對(duì)策。但初發(fā)的持續(xù)性心房纖顫患者，給予一次復(fù)律機(jī)會(huì)是必要的。如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后能維持竇性心律時(shí)間較長(zhǎng)（3～6個(gè)月）者，可考慮重新復(fù)律。

4)復(fù)發(fā)的持續(xù)性心房纖顫：如果患者無(wú)癥狀或癥狀輕微，則給予抗凝治療和控制心室率治療；如果患者癥狀嚴(yán)重，則應(yīng)考慮在控制心室率和抗凝治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律治療。如果復(fù)律失敗，或竇性心律難以維持，可考慮非藥物治療。非藥物治療包括導(dǎo)管消融治療或房室結(jié)消融+起搏治療。

5)永久性心房纖顫：應(yīng)有效控制心室率，選藥原則見前述。對(duì)合并慢性心功能不全或心梗后病人,首選β阻滯劑或胺碘酮，常合并應(yīng)用地高辛，但不宜應(yīng)用異搏定或硫氮卓酮。

6)孤立性或特發(fā)性心房纖顫：即無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的心房顫動(dòng)。心房纖顫發(fā)作期控制心室率首選β阻滯劑或硫氮卓酮；轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律首選心律平，無(wú)效者可迭用索他洛爾。

7)心房纖顫合并預(yù)激綜合征：預(yù)激綜合征伴房室旁路前傳的快速心房纖顫者，首選同步直流電復(fù)律，應(yīng)禁用洋地黃類、鈣拮抗劑；預(yù)激綜合征伴房室旁路逆?zhèn)鞯目焖傩姆坷w顫者，其處理原則同一般性心房纖顫。

(5)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律：

1)電復(fù)律：并發(fā)急性心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭、意識(shí)不清、低血壓或暈厥的急性快速性心房顫動(dòng)，應(yīng)立即行同步電復(fù)律，首次復(fù)律能量選擇200J；如未復(fù)成功，再給予360J，必要時(shí)可重復(fù)。

2)藥物復(fù)律：藥物復(fù)律通常選用Ⅰc類和Ⅲ類抗心律失常藥物，如普羅帕酮、胺碘酮、多非利特等。近期發(fā)生的心房顫動(dòng)，特別是48h內(nèi)發(fā)生的心房顫動(dòng)，藥物復(fù)律的成功率較高，可試用藥物復(fù)律；持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的心房顫動(dòng)建議行電復(fù)律。復(fù)律前需考慮以下問題：①是否有器質(zhì)性心臟??；②心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間；③藥物的致心律失常作用。

A.胺碘酮復(fù)律：國(guó)內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過(guò)胺碘酮的使用劑量，這是因?yàn)閭€(gè)體差異很大，年齡(老年用量小)、性別(女性輕用量小)、體重(體重輕用量小)、疾病(重癥心衰用量小)、心律失常類型(室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫用量小)及個(gè)休均有差異，反映在使用劑量上有差別。

具體用藥方法為：可靜脈或口服應(yīng)用。住院患者建議口服用量為1.2～1.8g/日，分次口服，直到總量達(dá)10.0g，然后用0.2～0.4g/日維持。靜脈用藥者為30～60min內(nèi)靜脈注射5～7mg/kg，然后1.2～1.8g/日靜脈滴注或分次口服，直到總量達(dá)10.0g后以0.2～0.4g/日維持。胺碘酮日給負(fù)荷量范圍900～3000mg/日不等，日給負(fù)荷量大時(shí)，達(dá)總負(fù)荷量(10g)時(shí)間短，起效快，反之則起效慢。胺碘酮用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)心律的對(duì)象應(yīng)首選有器質(zhì)性心臟病、左室肥大、心肌梗死、心功能不全者。其有效轉(zhuǎn)復(fù)率在20%～70%。口胺碘酮治療房顫一般可在門診開始用藥。①負(fù)荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用7～14天；②維持量100～300mg/d或200mg/每周5次；③病情嚴(yán)重、房顫室率較快時(shí)，靜脈注射胺碘酮可有效地控制心室率。

胺碘酮由靜脈過(guò)渡到口服的方法：大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，口服開始的劑量越小。如靜脈負(fù)荷后，720mg/24h靜脈滴注2周者，停用時(shí)改口服可用維持量200～400mg/d。靜脈維持量720mg/24h、超過(guò)1周者，停用時(shí)改口服可用維持量400mg/d分次，2周后改200mg/d。靜脈維持量720mg/24h、不足1周者，停用時(shí)口負(fù)荷量600mg/d，2周后改200mg/d。鑒于靜脈使用胺碘酮的時(shí)間不宜太長(zhǎng)，可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服，從常規(guī)負(fù)荷量開始。

國(guó)內(nèi)應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF時(shí)，其負(fù)荷量常偏低，這可能是國(guó)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)AF成功率低的主要原因。國(guó)內(nèi)多數(shù)把胺碘酮用于同步直流電復(fù)律前的準(zhǔn)備，用藥方法為：胺碘酮0.2g/次，1～3次/日，連續(xù)服用7日，7日后仍未轉(zhuǎn)復(fù)心律者，再使用同步直流電復(fù)律。此時(shí)用電復(fù)律效果較好，且所需的電能量較?。?5～60W.S）。在服用胺碘酮過(guò)程中，出現(xiàn)Q-T間歇延長(zhǎng)是正?，F(xiàn)象，但若Q-TC增加25%以上時(shí)，應(yīng)予以重視?？杉佑镁S拉帕米，每次40mg,每日2次，以增加復(fù)律效果。轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后仍用胺碘酮維持，劑量為每日0.2g,每周口服5～7次。若在服用維持量過(guò)程中心房纖顫復(fù)發(fā)，此時(shí)追加服藥劑量，仍有可能使心房纖顫再次轉(zhuǎn)為竇性心律。

B.普羅帕酮復(fù)律：普羅帕酮450mg～600mg一次口服，用于房顫發(fā)作后持續(xù)時(shí)間不超過(guò)7日的患者。服藥后連續(xù)觀察6～8小時(shí)，轉(zhuǎn)復(fù)成功率為50%～60%左右。亦可靜脈注射普羅帕酮35mg/次，無(wú)效者，每隔半小時(shí)再注射35mg，直至轉(zhuǎn)復(fù)成功或總量達(dá)210mg為止。復(fù)律成功后繼續(xù)口服，150mg/次，一日3次，以維持竇性心律。本藥不能用于年齡75歲以上的老年病人、心力衰竭、病竇綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、低血壓、急性或新近心肌梗死、嚴(yán)重肝、腎功能衰竭、低血鉀、甲狀腺功能異常、氣管痙攣性疾病、嚴(yán)重代謝紊亂、QRS≥0.12秒、不穩(wěn)定性心絞痛、6個(gè)月以內(nèi)有過(guò)心肌梗死史、Ⅱ度以上AVB者等。

3)轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律的維持：應(yīng)選擇有效的藥物維持竇性心律，可選擇Ⅰa類、Ⅰc類抗心律失常藥物、β阻滯劑、胺碘酮等。無(wú)器質(zhì)性心臟病變者，可選用β阻滯劑或Ⅰ類抗心律失常藥物；有器質(zhì)性心臟病者，可選用胺碘酮；高血壓無(wú)嚴(yán)重左室肥厚、竇性心律時(shí)心室率偏快以及與交感神經(jīng)活性增強(qiáng)有關(guān)者，首選β阻滯劑。

(6)控制心室率：

1)慢性心房顫動(dòng)時(shí)建議將靜息時(shí)心室率控制在60～80次/min，中度活動(dòng)后90～115次/min。β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和硫氮?酮）優(yōu)于洋地黃；但若病人合并心功能不全，仍應(yīng)考慮選用洋地黃。

2)伴有快速心室率的心房顫動(dòng)，如無(wú)心絞痛、低血壓等情況，首先要在30min內(nèi)將心室率控制在100次/min以下；β阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和硫氮酮）為首選藥物；可用靜脈注射方法用藥：如美托洛爾5mg于5min內(nèi)靜注完，必要時(shí)15min后重復(fù)注射1次；維拉帕米5mg于5min內(nèi)靜注完，必要時(shí)15min后重復(fù)注射1次；硫氮?酮15mg于5min內(nèi)靜注完，必要時(shí)15min后重復(fù)注射1次。但若患者合并心功能不全，近期未用過(guò)洋地黃、又無(wú)用藥禁忌癥，則給予西地蘭0.4～0.6mg于5～10min內(nèi)靜注完，如心率不減慢，可于1～2小時(shí)后可重復(fù)注射0.2～0.4mg。

(7)抗凝治療：

1)抗凝治療：對(duì)于即往有腦卒中史、短暫腦缺血發(fā)作、體循環(huán)栓塞史、年齡>75歲、中至重度左室收縮功能不全和(或)慢性心力衰竭、高血壓或糖尿病史者，應(yīng)采用華法林抗凝治療，并使INR控制在2～3之間(亦有作者建議在1.8～2.2)；對(duì)于年齡<65歲，沒有其它危難因素的患者，建議服用阿司匹林300mg/d；對(duì)于年齡存65～75歲的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，無(wú)其它危險(xiǎn)因素，可應(yīng)用華法林，也可以選擇阿司匹林。

復(fù)律前后的抗凝治療：新鮮血栓至少需2周才穩(wěn)定并開始機(jī)化。而未機(jī)化的血栓，一旦在恢復(fù)竇性心律，很容易發(fā)生血栓脫落。心房?jī)?nèi)血栓形成多發(fā)生在心房纖顫發(fā)病的15天以內(nèi)，所以，持續(xù)性心房纖顫不到3個(gè)月者，轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)先口服抗凝劑治療3周。目前主張復(fù)律前抗凝治療應(yīng)選用華法林口服?？诜A法林后心房的血栓可以縮小或消失，這可能不是華法林的作用；華法林只能阻止了血栓的繼續(xù)發(fā)展和擴(kuò)大，而血栓縮小或消失的原因是機(jī)體自身纖溶系統(tǒng)代償性增強(qiáng)，纖維蛋白溶解作用增強(qiáng)的結(jié)果。

轉(zhuǎn)復(fù)后，左房收縮功能失調(diào)仍可能持續(xù)3周左右，在此期間內(nèi)心房?jī)?nèi)仍可形成血栓并發(fā)生血栓脫落。所以，復(fù)律后仍需繼續(xù)口服抗凝劑至少4周。

如果心房纖顫發(fā)作時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，在穩(wěn)定的情況下，最好行食道超聲心動(dòng)圖檢查，以了解左房或左心耳是否存壓血栓，若發(fā)現(xiàn)血栓，則復(fù)律前至少抗凝3周，復(fù)律后至少規(guī)范抗凝4周。若食道超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)血栓，盡管無(wú)論是否抗凝，復(fù)律后發(fā)生腦卒中的幾率很低(復(fù)律后仍有＜1%的血栓塞發(fā)生率)，但有關(guān)指南仍建議應(yīng)在規(guī)范抗凝治療下（INR2～3），進(jìn)行復(fù)律；或在復(fù)律前給予靜脈普通肝素或皮下低分子肝素；復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)抗凝治療4周。

如果心房纖顫發(fā)作時(shí)間已超過(guò)48小時(shí)，則有15%的患者左房?jī)?nèi)形成血栓，所以，發(fā)作時(shí)間不清楚或超過(guò)48小時(shí)，應(yīng)按前面所述方法抗凝；亦可按下列方法進(jìn)行：靜脈使用肝素并行食道超聲心動(dòng)圖檢查，確認(rèn)無(wú)心房血栓后，進(jìn)行復(fù)律治療，并繼續(xù)使用肝素和華法林，使INR維持在2～3之間。但即使食道超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)心房?jī)?nèi)有血栓，復(fù)律后仍有＜1%的血栓栓塞發(fā)生率。

(8)導(dǎo)管射頻消融治療：心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融治療可以根治心房顫動(dòng)，消融治療成功后無(wú)需長(zhǎng)期用藥物維持竇性心律。良性室性心律失常診斷、治療

一、臨床特點(diǎn)為無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速（室速持續(xù)時(shí)間＜30秒）。病人多無(wú)心律失常直接相關(guān)的癥狀，但有的病人可有心悸或心臟間歇性停跳感。

二、治療對(duì)策通常無(wú)需使用抗心律失常藥物進(jìn)行治療。應(yīng)向病人充分說(shuō)明這種心律失常預(yù)后后良好，解除病人的緊張和恐懼心理，消除顧慮。對(duì)確有癥狀且影響其生活、工作或?qū)W習(xí)的病人，應(yīng)在做好充分解釋工作的基礎(chǔ)上選用β-受體阻斷劑（首選）、普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪；不宜選用可能對(duì)人體有害或有不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索他洛爾、胺碘酮等治療。治療效果應(yīng)以病人的癥狀是否減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而不應(yīng)以反復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖去比較早搏是否減少為依據(jù)。有預(yù)后意義的室性心律失常的診斷、治療

一、臨床特點(diǎn)主要指已有器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速,病人可有或無(wú)心律失常癥狀。

二、治療對(duì)策

1.除了急性心肌梗死病人(出現(xiàn)室性早搏使用利多卡因治療)以外，其它病人均不要使用Ｉ類抗心律失常藥物進(jìn)行治療。

2.急性左心衰竭病人出現(xiàn)的心律失常應(yīng)盡快控心力衰竭，查找和糾正可能存在的低鉀、低鎂、洋地黃中毒或其它藥物的不良反應(yīng)等；慢性充血性心力衰竭病人應(yīng)先使用洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和β-受體阻斷劑治療；經(jīng)以上處理仍無(wú)效，可使用胺碘酮治療。

3.急性心肌梗死早期出現(xiàn)的室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，可靜脈應(yīng)用利多卡因治療。不主張?jiān)缙陬A(yù)防性使用利多于卡因，因?yàn)榭稍黾铀劳雎省?/p>

4.施行再灌注治療時(shí)出現(xiàn)的室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，不必使用抗心律失常藥物進(jìn)行治療。5.陳舊性心肌梗死病人出現(xiàn)頻發(fā)非持續(xù)性室速，應(yīng)在使用硝酸酯、阿司匹林、他汀類調(diào)血脂藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和β-受體阻斷劑的基礎(chǔ)上，使用胺碘酮治療。

惡性室性心律失常

一、臨床特點(diǎn)有明確心臟病基礎(chǔ)（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的病人，發(fā)生有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)后果的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。

二、治療對(duì)策

1.Ⅰ類抗心律失常藥物不能改善病人的預(yù)后，反而增加病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.Ⅱ類抗心律失常藥物即β-受體阻斷劑，是減少心肌心梗死后和慢性心力衰竭病人猝死和降低總死亡率的最有效藥物，因而是惡性室性心律失常的預(yù)防和治療的首選藥物。

3.Ⅲ類抗心律失常藥物--胺碘酮和索他洛爾，可做為無(wú)條件接受ICD治療的惡性室性心律失常病人的預(yù)防和治療的藥物；一般以選用胺碘酮為主，次迭索他洛爾；心功能不好的老年病人首迭胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。

4.Ⅳ類心律失常藥物--維拉帕米可用于左室特發(fā)性室速、起源于右室流出道的室速以及QT間期正常、配對(duì)間期短的室性早搏起始的多形性室速。

5.先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征病人發(fā)生的尖端扭轉(zhuǎn)型室速或心室纖顫,治療首選β-受體阻斷劑，或與起搏器聯(lián)合使用。

6.消蝕治療：適用于藥物治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速或者安置抗心動(dòng)過(guò)速起搏裝置反應(yīng)不良的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。成功的消蝕治療決定于精確的心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)、定位和破壞在心肌引發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速的部位。

7.Brugada綜合征的心室纖顫無(wú)可靠藥物治療,可試用胺碘酮；應(yīng)使用ICD治療。

8.大量臨床試驗(yàn)證明，治療惡性室性心律失常應(yīng)首選ICD治療；抗心律失常藥物的療效總評(píng)價(jià)是不夠可靠。常見室性心律失常的藥物治療選擇

室性期前收縮無(wú)器質(zhì)性心臟病可短期使用Ｉb或Ｉc類抗心律失常藥物，器質(zhì)性心臟病而非心肌梗死者可選用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛爾等。急性心肌梗死者可選用利多卡因、β受體阻滯劑、胺碘酮。二、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速

可選用β受體阻滯劑。三、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速

可選用利多卡因、胺碘酮靜脈注射，心功能正常者還可選用普魯卡因胺或普羅帕酮。多形性室性心動(dòng)過(guò)速者可選用美托洛爾、利多卡因或胺碘酮。預(yù)防復(fù)發(fā)可選用β受體阻滯劑或胺碘酮，心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮。四、特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

可選用維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑、腺苷或利多卡因。預(yù)防復(fù)發(fā)可選用維拉帕米、地爾硫、普羅帕酮、胺碘酮或索他洛爾。五、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

可選用β受體阻滯劑、硫酸鎂、利多卡因、美西律或苯妥英鈉。先天性Q-T間期延長(zhǎng)綜合征者慎用異丙腎上腺素。六、寬QRS波群的心動(dòng)過(guò)速

可選用普魯卡因胺或胺碘酮，有器質(zhì)性心臟病或心功能不全者不宜選用利多卡因（急性心肌梗死時(shí)例外）、索他洛爾、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓。七、Brugada綜合征

可選用胺碘酮或β受體阻滯劑。八、其他類型的心律失常1.急性心肌梗死合并心律失常：

(1)合并室上性心動(dòng)過(guò)速：可選