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胸腰椎感染診斷、鑒別診斷及其依據(jù)(尤其需要哪些檢查檢驗)(一)診斷標準:癥狀:胸背痛伴發(fā)熱,感覺減退、肌力下降、大小便功能障礙等神經(jīng)癥狀,椎體破壞導致前柱塌陷可產(chǎn)生后凸畸形。體征:脊柱畸形,胸腰椎活動受限,棘突間叩壓痛陽性,拾物實驗陽性,感覺減退,肌力下降,生理反射亢進,病理征陽性。影像學檢查:CT或MRI顯示骨質破壞,膿腫形成,椎間隙模糊。(二)鑒別診斷:腰椎管狹窄癥:間歇性跛行是最突出的癥狀,患者自訴步行一段距離后,下肢酸困、麻木、無力,必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。安靜休息、騎自行車多無癥狀?;颊咧髟V多而體征少,也是重要特點。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁。CT和MRI檢查顯示椎管狹窄,可進一步確診。腰椎腫瘤:腰痛疼痛是最常見的癥狀,疼痛不因活動和體位變化而改變,疼痛呈持續(xù)性并加重,夜間加重,休息不緩解。可查到原發(fā)腫瘤。CT、X線、MRI可見椎體骨破壞、軟組織腫塊。全骨掃描有助于判斷全身其他部位骨破壞情況。慢性腰肌勞損:長期反復的腰背部酸痛或脹痛,時輕時重,遷延不愈,休息、適當活動或經(jīng)常改變體位癥狀可減輕,伸腰或者拳頭叩擊后緩解,影像學檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。明確診斷需要哪些檢查檢驗腰椎正側位X線,腰椎CT,腰椎MRI。手術方式及手術適應證、禁忌證保守治療:根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結果選用抗生素,根據(jù)癥狀及化驗指標的變化確立臨床診斷,臥床制動,矯形器外固定。(二)、手術方式:胸腰椎膿腫切開引流、病灶清除、融合內(nèi)固定術(應用耗材:胸腰椎后路微創(chuàng)釘棒固定融合系統(tǒng)、單獨用胸腰椎融合器系統(tǒng))。(三)、手術適應證:經(jīng)保守治療效果不佳,病變?nèi)杂羞M展;病灶內(nèi)有較大的死骨及膿腫;竇道經(jīng)久不愈;骨質破壞嚴重,脊柱不穩(wěn)定;出現(xiàn)脊髓和馬尾綜合征;嚴重后凸畸形;(六)、手術禁忌證:手術部位、路徑、椎間隙、其他部位有感染性病灶(治療椎間盤感染和結核除外);脊柱結核活動期。血液、凝血功能障礙疾病。有嚴重的心、腦、肝、肺、腎病和糖尿病不能滿足麻醉要求或不能承受手術的。因為其他疾病,導致全身情況比較差。精神異常的患者。術前評估(具體做哪些檢查檢驗)(一)骨科常規(guī)化驗(骨科通用):血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)(三大常規(guī))C反應蛋白、血沉(判斷術前是否感染)凝血七項、生化全項蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖(標本送血液科化驗,術前判斷患者是否為易栓體質)動脈血氣分析(60歲以上者)(二)骨科術前常規(guī)檢查(骨科通用):1、心電圖2、心臟彩超(60歲以上者)3、肺部CT(60歲以下可用胸部X線片代替)4、下肢深靜脈彩超5、頸動脈及椎動脈彩超+TCD(60歲以上者)??铺厣珯z查胸椎X線、腰椎動力位X線(評估腰椎穩(wěn)定性)。胸腰椎核磁共振(明確有無膿腫及部位,骨質破壞程度)。肌電圖(必要時完善,評估神經(jīng)損害及定位)。全脊柱正側位(必要時完善,否存脊柱失平衡)。如存在心、肺疾病和血栓,參照《心肺疾病及血栓患者圍手術期評估規(guī)范》進行補充。術后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥(具體癥狀體征),需要觀察哪些問題,怎么檢查評估,怎么處理(具體方案),需要做哪些檢查檢驗(包括時間、頻次)。術后復發(fā)診斷標準:病灶清除術后癥狀完全緩解6個月后再次出現(xiàn)同一間隙同側或同一節(jié)段臨床表現(xiàn),并經(jīng)影像學證實,即為胸腰椎感染病灶清除術后復發(fā)。患者術后過床或翻身注意軸性翻身。下地活動由醫(yī)護人員宣教注意事項。拔除引流管后,拍胸腰椎正側位X線或CT或MRI?;貓蠛罂奢o助患者下床,需有專人保護,練習下肢肌肉功能。術后早期,靜養(yǎng)休息為主,胸腰椎支具保護,限制彎腰、久坐及胸腰椎負重。術后第1、3、6、12個月門診復查,必要時完善MRI或CT。指導患者如何進行鍛煉和下床活動。術后感覺異常:是最常見的并發(fā)癥。其表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)痛覺過敏或感覺異常;一般為一過性;通常發(fā)生在術后數(shù)日或數(shù)周,呈波動反復性,持續(xù)數(shù)日至數(shù)月不等。術中刺激神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)是術后感覺異常的主要原因,(神經(jīng)根充血水腫和脊神經(jīng)炎)。處理措施:神經(jīng)營養(yǎng)藥、脫水(地塞米松5-10mgQ12,甘露醇250mlQ12h,療程3-5天)及理療等。必要時完善MRI檢查。神經(jīng)根損傷其主要表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)肌力下降和感覺異常;處理措施包括神經(jīng)營養(yǎng)藥、脫水(地塞米松5-10mgQ12,甘露醇250mlQ12h,療程3-5天)及物理治療,針灸,高壓氧,康復鍛煉。硬脊膜撕裂主要表現(xiàn)為術后術區(qū)引流液呈清亮量大,出現(xiàn)低顱壓頭痛。處理措施為病床調(diào)整為頭高腳低位,補液。動態(tài)觀察離子水平并糾正離子紊亂。延長抗生素預防中樞感染,切口隔日換藥。術后10~12d拔出引流管,縫合引流管加壓包扎。深靜脈血栓(DVT):DVT可于術后1-4天內(nèi)發(fā)生,最遲可于術后30日時發(fā)生。對于下肢疼痛、小腿水腫,腓腸肌和大腿肌肉壓痛,低熱,脈速患者應提高警惕,及早篩查。術后第一天復查:凝血七項、血栓彈力圖、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。術后第一天開始,囑患者活動下肢,如踝泵、小角度屈伸。術后每日應用下肢循環(huán)驅動泵至患者下地活動。肺栓塞:肺栓塞多發(fā)生于術后1周之后,首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為精神異?;虻脱跹Y,此并發(fā)癥為致命性并發(fā)癥,應盡早通過CT肺動脈造影(CTPA)進行確診并及時請相關科室協(xié)助診療。感染:早期多為金黃色葡萄球菌,晚期多為非致病性或低毒力菌。術前應詳細評估患者,對導致抵抗力下降的因素進行積極控制,術中嚴格無菌操作,預防性應用抗生素,防止術后褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。術前30分鐘預防應用抗生素,首選一代頭孢中的頭孢唑啉。如手術時間超過30分鐘,術中追加一組抗生素。術后應用一組抗生素。術后前3日每日復查血常規(guī)、C反應蛋白、血沉;若白血病、C反應蛋白、血沉呈下降趨勢,無須繼續(xù)使用抗生素。術中根絕情況放置引流管,引流量<30-50ml后拔除。切口若無滲出和紅腫,每2~3天換藥一次,直至術后14天拆線。危險因素:糖尿病,肥胖,長期吸煙,合并其他感染(上呼吸感染、泌尿系感染等),血腫

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