主動(dòng)脈夾層診療規(guī)范

主動(dòng)脈夾層【適應(yīng)證】StanfordA型主動(dòng)脈夾層需急診外科手術(shù)治療【禁忌證】嚴(yán)重器官功能障礙無(wú)法承受手術(shù)的患者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.控制血壓。急性主動(dòng)脈夾層一般以靜脈持續(xù)輸入硝普鈉為主，同時(shí)配合應(yīng)用β受體阻滯藥或鈣離子拮抗藥。慢性主動(dòng)脈夾層采用口服降壓藥及其他門服藥物。血壓維持在收縮壓120mmHg為宜，發(fā)病前血壓較高者要注意患者神志、尿量等，以防止血壓下降后造成重要臟器供血不全。2.對(duì)癥治療。鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳，控制左心衰等。3.一般支持治療。臥床，保持大便通暢，糾正水電解質(zhì)失衡及調(diào)整營(yíng)養(yǎng)。4.在藥物治療過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，包括神志、四肢動(dòng)脈壓和脈搏、中心靜脈壓、尿量、心電圖及胸、腹部體征等。5.包括復(fù)查異常的化驗(yàn)指標(biāo)或補(bǔ)齊化驗(yàn)項(xiàng)目。6.并發(fā)癥或手術(shù)危險(xiǎn)因素（包括糖尿病、冠心病、心功能不全、大動(dòng)脈炎活動(dòng)期等）。7.選擇安靜環(huán)境，令患者臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大小便通暢。8.家屬簽字，解釋病情及手術(shù)必要性。9.必要口寸準(zhǔn)備血小板，準(zhǔn)備血管和瓣膜代用品。如為吸煙者，術(shù)前3周必須戒除。10.術(shù)前2d停用口服抗凝藥，選用短效的靜脈用藥。11.術(shù)前合并感染患者宜選擇敏感抗菌藥物控制感染。12.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥應(yīng)給予支持療法?！臼中g(shù)治療】全麻深低溫停循環(huán)、選擇性腦灌注下行孫氏手術(shù)，并依據(jù)夾層累及情況行主動(dòng)脈瓣、升主動(dòng)脈手術(shù)治療?！拘g(shù)后處理】術(shù)后一般監(jiān)測(cè)及處理與心臟直視手術(shù)相同，但應(yīng)著重注意：1.四肢動(dòng)脈和外周脈搏的變化術(shù)后血壓過(guò)高十分危險(xiǎn)，可引起吻合口破裂、縫線針孔撕裂出血、主動(dòng)脈夾層繼續(xù)剝離、破裂等。除應(yīng)充分鎮(zhèn)靜外，可給予血管擴(kuò)張藥，如硝普鈉、尼卡地平等，靜脈持續(xù)輸入。另外，四肢動(dòng)脈和外周脈搏的變化可反映手術(shù)效果，是否有主動(dòng)脈夾層繼續(xù)剝離以及動(dòng)脈吻合口是否通暢。2.尿量與腎功能化驗(yàn)指標(biāo)由于主動(dòng)脈夾層累及腎動(dòng)脈，全身停循環(huán)、體外循環(huán)及手術(shù)過(guò)程中血壓波動(dòng)對(duì)腎的影響，腎功能可有不同程度的損害。因此，術(shù)后要密切注意尿量的變化及腎功能化驗(yàn)指標(biāo)，并及時(shí)糾正低血容量，維持合適的動(dòng)脈壓及膠體滲透壓，適當(dāng)給予利尿藥等。3.神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察通過(guò)對(duì)瞳孔、術(shù)后清醒時(shí)間和程度、定向力、四肢活動(dòng)和生理、病理反射等觀察，及時(shí)判斷是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，損傷的程度，并盡快予以處理，如脫水藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等。4.對(duì)于同期施行主動(dòng)秣瓣成形術(shù)的患者要注意觀察脈壓差的變化，心臟雜音的出現(xiàn)或變化,判斷主動(dòng)脈瓣成形術(shù)的效果，必要時(shí)可做床旁超聲心動(dòng)圖確診。主動(dòng)脈瓣反流嚴(yán)重者需再次手術(shù)治療。5.凝血機(jī)制的監(jiān)測(cè)及抗凝治療單純行主動(dòng)脈人造血管替換者，不需抗凝治療。使用帶機(jī)械瓣人造血管組件者，凝血指標(biāo)的檢查及抗凝藥的應(yīng)用與心臟瓣膜替換術(shù)相同。使用直徑左右小口徑人造血管者術(shù)后抗凝3個(gè)月，凝血酶原活動(dòng)度維持在50%左右。注意事項(xiàng)預(yù)防和積極處理術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。主動(dòng)脈夾層術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥主要為：1.出血大出血是主動(dòng)脈外科常見(jiàn)而且最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，在早年也是手術(shù)死亡的最主要原因，因此，出血的防治是主動(dòng)脈手術(shù)，特別是主動(dòng)脈夾層手術(shù)成功的關(guān)鍵，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：選擇適宜的體外循環(huán)方法及腦保護(hù)方法，以便有良好的術(shù)野及充分的操作時(shí)間；手術(shù)操作輕柔精確，吻合口平順，對(duì)位準(zhǔn)確，避免夾層動(dòng)脈壁撕裂、扭曲造成出血；出血時(shí)不應(yīng)依賴人造止血材料填塞止血，因?yàn)閯?dòng)脈出血填塞效果不佳,且易感染或在局部形成假性動(dòng)脈瘤。近端吻合口出血時(shí),可用殘余瘤壁包裹并與右心房分流，止血效果滿意。出血量較小時(shí)，分流逐漸閉合.不致影響循環(huán)狀態(tài)。2.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括昏迷、蘇醒延遲、定向力障礙、抽搐、偏癱、雙下肢肌力障礙等。發(fā)生上述情況與以下因素有關(guān):(1)術(shù)前原因：夾層累及頭臂血管，高齡患者伴有頸動(dòng)脈或腦血管病變。(2)術(shù)中因素：氣栓、血桎和動(dòng)脈硬化斑塊脫落引起栓塞，神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)措施不當(dāng)，術(shù)中灌注壓過(guò)低或過(guò)高。(3)術(shù)后原因：術(shù)后血壓因各種原因過(guò)低或過(guò)高，頭臂血管吻合口狹窄或血栓形成，夾層術(shù)后剝離累及頭臂血管或加重頭臂血管病變。在諸多因素中，神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)措施不當(dāng)和氣栓造成神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者最為常見(jiàn)。高齡和血壓不穩(wěn)是重要的危險(xiǎn)因素。因此，選擇適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)系統(tǒng)保護(hù)措施十分重要，如條件允許,盡量采用選擇性腦灌注技術(shù)。術(shù)中注意排氣和清除血栓，遠(yuǎn)端吻合時(shí)采用開(kāi)放吻合技術(shù)，防止阻斷段以遠(yuǎn)血栓或斑塊脫落。圍手術(shù)期注意控制血壓，避免較大范圍波動(dòng)。胸主動(dòng)脈人造血管替換時(shí)要注意重建肋間動(dòng)脈供血。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥目前無(wú)特效治療，主要為脫水，提高膠體滲透壓，維持血壓平穩(wěn)，應(yīng)用神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物。如果患者情況允許，可行高壓氧治療。3.急性腎功能衰竭主要原因?yàn)椋簢中g(shù)期血壓過(guò)低造成腎供血障礙；術(shù)中腎缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；體外循環(huán)時(shí)間過(guò)松、血紅蛋白尿?qū)δI的影響以及術(shù)前長(zhǎng)期高血壓，夾層累及腎動(dòng)脈造成的腎功能不全。預(yù)防措施主要有：選擇適當(dāng)?shù)幕痉椒ǎ谛猩渴中g(shù)或“象鼻”手術(shù)時(shí)，在右鎖骨下動(dòng)脈和股動(dòng)脈插動(dòng)脈灌注管(單泵雙管)。必要時(shí)上下半身分別灌注；胸主動(dòng)脈人造血管替換術(shù)時(shí)采用血泵法全血回收動(dòng)脈輸入技術(shù)或股動(dòng)脈-股靜脈轉(zhuǎn)流以縮短腎缺血時(shí)間；圍手術(shù)期防止血壓過(guò)低；盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間；術(shù)后應(yīng)用利屜藥，堿化尿液，使游離血紅蛋白盡快排出等。急性腎功能衰竭預(yù)后較差，處理原則是維持良好血流動(dòng)力學(xué)狀況；糾正水電解質(zhì)失衡，特別是高鉀血癥；采用血液濾過(guò)或血液透析;因夾層累及雙腎動(dòng)脈造成腎供血障礙，導(dǎo)致急性腎功能衰竭者，如果患者一般狀況允許，可行“自體”腎移植，將腎動(dòng)靜脈與未被夾層累及的骼內(nèi)靜動(dòng)脈吻合。4.急性呼吸衰竭，深低溫停循環(huán)和體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是引起肺損傷的最常見(jiàn)原因。此外輸入大量庫(kù)血引起肺毛細(xì)血管微栓；左心引流不暢造成肺循環(huán)壓力增高導(dǎo)致的肺水腫；左側(cè)開(kāi)胸、肝素化后，手術(shù)過(guò)程中翻動(dòng)肺組織，造成機(jī)械損傷等，都是引起急性呼吸衰竭的重要因素。術(shù)前伴有慢性阻塞性肺部疾病也是誘因。針對(duì)以上原因，采用相應(yīng)的處理是預(yù)防急性呼吸衰竭的關(guān)鍵。主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性呼吸衰竭的處理原則與一般急性呼吸衰竭的處理原則相同。5.其他包括喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、心包和胸腔積液及肺不張等。均按各自常規(guī)預(yù)防、處理。6.遠(yuǎn)期并發(fā)癥(1)吻合口假性動(dòng)脈瘤形成。多由感染與局部血腫有關(guān)。臨床表現(xiàn)不明顯，偶有壓迫癥狀，多在術(shù)后復(fù)查CT、MRI時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)中注意無(wú)菌操作及術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，可減少感染的發(fā)生。吻合口出血時(shí)盡量避免使用人造止血材