子宮內(nèi)膜息肉診療規(guī)范

子宮內(nèi)膜息肉診療規(guī)范一、診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、癥狀：異常子宮出血（絕經(jīng)前女性可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、月經(jīng)間期出血、性交后出血、子宮不規(guī)則出血等。絕經(jīng)后女性可表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血），亦可無癥狀2、查體：若未合并其他疾病往往無異常發(fā)現(xiàn)；若息肉脫至子宮頸口，可見子宮頸口脫出的息肉樣贅生物。3、超聲檢查——最常用4、宮腔鏡檢查及病理組織學(xué)診斷——金標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷及其相關(guān)檢查1.子宮粘膜下肌瘤：多表現(xiàn)為月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，查體子宮可有增大，彩超檢查多提示宮腔內(nèi)低回聲病灶，宮腔鏡檢查呈圓形或橢圓形，表面白色光滑。宮腔鏡及彩超均可鑒別2.子宮內(nèi)膜癌：多表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或異常排液，查體早期多無改變，超聲檢查可見宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲區(qū)、或?qū)m腔線消失、肌層內(nèi)有不均回聲區(qū)。宮腔鏡檢查可見質(zhì)地糟脆的結(jié)節(jié)狀隆起或息肉隆起，有異形血管，診刮病理或活檢病理可明確。3.子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：多表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或異常排液，查體可見息肉狀或結(jié)節(jié)自子宮內(nèi)膜突向?qū)m腔或突至宮頸口外，腫瘤蒂寬，質(zhì)軟，極易出血。診斷性刮宮或活檢病理可明確診斷。二、術(shù)前化驗(yàn)及檢查（一）常規(guī)化驗(yàn)檢查1.血、尿、糞便常規(guī)2.凝血七項(xiàng)3.肝功能、腎功能、血糖、離子34.術(shù)前四項(xiàng)/乙肝五項(xiàng)5.血型鑒定6.甲狀腺功能3項(xiàng)27.宮頸HPV及TCT8.陰道分泌物檢測9.生殖道病原體檢測10.胸片/肺部CT平掃11.常規(guī)心電圖12.雙側(cè)下肢靜脈彩超13、CA125及HE414、血HCG（絕經(jīng)前）（二）特殊化驗(yàn)檢查合并糖尿?。罕O(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白；合并心臟疾病或心電圖異常：心臟超聲、冠脈CTA、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心得安實(shí)驗(yàn)、平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)（選擇）；合并肺部疾?。悍喂δ?、血?dú)夥治?；依此類推，有合并癥進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。三、診療方案總原則：需根據(jù)患者是否絕經(jīng)、有無癥狀、有無生育要求、有無惡變風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化管理。對于有生育要求的患者，治療原則為改善癥狀、保護(hù)內(nèi)膜、促進(jìn)生育、預(yù)防復(fù)發(fā)對于無生育要求的患者，治療原則為去除病灶、改善癥狀、減少復(fù)發(fā)、預(yù)防惡變。子宮內(nèi)膜息肉惡變的高危因素：絕經(jīng)后出血癥狀、年齡>60歲、伴有代謝綜合征、應(yīng)用他莫昔芬、息肉直徑＞1cm等（一）期待治療1、適應(yīng)癥：無癥狀、無惡變高危因素、息肉直徑＜1cm絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者可觀察隨診2、方式：推薦3～6個(gè)月超聲復(fù)檢1次；若病情穩(wěn)定，則可每年隨診1次，若息肉增大或出現(xiàn)癥狀則需要進(jìn)一步治療。（二）藥物治療1、適應(yīng)癥：絕經(jīng)前患者息肉切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)常用藥物：孕激素類藥物、COC（2A類推薦）。（1）地屈孕酮——超說明書（月經(jīng)不規(guī)則或功血）用法：地屈孕酮10mg日二次、月經(jīng)周期第11～15天起始服藥，用藥10～14d，連續(xù)用藥3～6個(gè)周期。禁忌癥：對本品的有效成分或任何輔料過敏者已知或疑有孕激素依賴性腫瘤；不明原因陰道出血；肝臟腫瘤（現(xiàn)病史或既往史）、DubinJohnson綜合征（小兒黃疸肝臟色素沉著綜合癥）、Potor綜合征（特發(fā)性黃疸）、黃疸；嚴(yán)重瘙癢癥、阻塞性黃疸、妊娠期皰疹、卟啉癥和耳硬化癥?；加邪肴樘遣荒褪馨Y。Lapp乳糖酶缺乏癥或葡萄糖-半乳糖吸收障礙的罕見遺傳性疾病患者不應(yīng)服用此藥。母乳喂養(yǎng)期間不應(yīng)使用本品。不推薦18歲以下的兒童使用本品。（2）LNG-IUS：對于近期無生育要求的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者可采用LNG-IUS治療，也可用于預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。超說明書（避孕或特發(fā)性月經(jīng)過多，即非器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)過多）禁忌癥已知或懷疑妊娠；生殖道炎癥；過去3個(gè)月內(nèi)有感染性流產(chǎn)；宮頸發(fā)育異常；子宮或?qū)m頸惡性病變；孕激素依賴性腫瘤；不明原因的異常子宮出血；先天性或獲得性子宮異常，包括使宮腔變形的肌瘤；增加感染易感性的狀況；急性肝臟疾病或肝腫瘤；對該系統(tǒng)組成成份過敏。慎用：過敏體質(zhì)者慎用。有先天性心臟病或有感染性心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)的瓣膜性心臟病的婦女慎用節(jié)育系統(tǒng)（3）炔雌醇環(huán)丙孕酮片——超說明書（多毛，多囊卵巢，痤瘡）連續(xù)口服3～6個(gè)周期禁忌癥個(gè)人或家族有特發(fā)性靜脈血栓栓塞（VTE）病史（兄弟姐妹或者父母在較年輕時(shí)有與VTE相關(guān)的病史）出現(xiàn)或既往靜脈血栓形成/血栓栓塞事件（如：深靜脈血栓形成、肺栓塞）出現(xiàn)或既往有動(dòng)脈血栓或栓塞事件（如心肌梗死）或者疾?。ㄈ缧慕g痛和短暫性腦缺血發(fā)作）出現(xiàn)或既往有腦血管意外。靜脈或動(dòng)脈血栓的重度或者多個(gè)危險(xiǎn)因素也是禁忌癥，如糖尿病伴有血管改變、重度高血壓、重度異常脂蛋白血癥提示可能有靜脈或動(dòng)脈血栓形成的遺傳或獲得性的生物化學(xué)因素，包括活化蛋白C（APC）抵抗，高半胱氨酸血癥，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏，抗磷脂抗體（抗心肌磷脂抗體，狼瘡抗凝劑）。鐮狀細(xì)胞貧血重度肝功能不全（包括排泄系統(tǒng)障礙，如Dubin-Johnson

和

Rotor

綜合征）且肝功能指標(biāo)未恢復(fù)正常出現(xiàn)或既往有肝臟腫瘤（良性或惡性）未確診的陰道出血帶有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的偏頭痛病史吸煙者（35歲以上女性如需服用需戒煙）確診或疑似有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤（如性器官或者乳腺）妊娠期特發(fā)性黃疸病史、嚴(yán)重的妊娠期瘙癢癥或者妊娠皰疹、隨著每次妊娠加重的耳硬化癥希望妊娠、妊娠、哺乳對活性成分或者任何輔料過敏炔雌醇環(huán)丙孕酮片應(yīng)禁用于男性服用達(dá)英

-35

時(shí)禁止同時(shí)服用含奧比他韋

/

帕利普韋

/

利托那韋（ombitasvir/paritaprevir/

ritonavir）的藥物和達(dá)薩布韋（dasabuvir）屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）超說明書（避孕，中度痤瘡——只有在希望使用口服避孕藥作為避孕措施時(shí)才可使用本品治療痤瘡）連續(xù)口服3～6個(gè)周期禁忌癥腎功能損害及腎上腺功能減退動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞疾病風(fēng)險(xiǎn)升高者。包括已知有下列情況的婦女：-

吸煙并且大于35歲-

現(xiàn)在或過去有深靜脈血栓或肺栓塞-

腦血管疾病

-

冠心病-

血栓形成性心臟瓣膜病或血栓形成性心臟節(jié)律疾病

(例如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴瓣膜疾病或心房纖顫)

-

遺傳性或獲得性高凝疾病

-

未控制的高血壓

-

糖尿病伴血管疾病

-

伴局灶性神經(jīng)癥狀的頭痛；或伴有或不伴有先兆的偏頭痛，并且年齡超過35歲未診斷的異常子宮出血現(xiàn)在或既往有乳腺癌或其它雌激素或孕激素敏感的癌癥

肝臟良、惡性腫瘤或肝臟疾病

妊娠，因?yàn)樵谌焉镏袥]有理由使用COCs復(fù)方對本品活性成份或其任何賦形劑過敏服用的丙型肝炎藥物組合中含有奧比他韋（ombitasvir），帕利普韋/利托那韋（paritaprevir/ritonavir），合用或者不合用達(dá)薩布韋（dasabuvir），由于潛在的

ALT升高的風(fēng)險(xiǎn)。（三）手術(shù)治療根據(jù)息肉的大小、位置、治療目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院的條件等因素采取不同的手術(shù)方式，推薦宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)作為優(yōu)先治療措施，有生育需求者注意保護(hù)子宮內(nèi)膜。1、手術(shù)適應(yīng)癥：體積較大（≥1cm）、有癥狀的息肉、絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉。2、手術(shù)方式：宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、根治性手術(shù)。（1）宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是治療黃金標(biāo)準(zhǔn)。（2）根治性手術(shù)：對于子宮內(nèi)膜息肉反復(fù)發(fā)作且合并子宮內(nèi)膜增生、子宮肌瘤或子宮腺肌病，無生育需求患者可充分知情同意后行子宮切除術(shù)。3、手術(shù)禁忌證：絕對禁忌癥（1）宮頸不能充分?jǐn)U張者。（2）子宮屈度過大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。（3）生殖道感染的急性期、亞急性期。（4）心、肝、腎功能衰竭的急性期及其他不能耐受手術(shù)者。相對禁忌癥：（1）T超過37.5℃（2）3個(gè)月內(nèi)有子宮穿孔史或子宮手術(shù)史浸潤性子宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療者四、圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后關(guān)注點(diǎn)（一）子宮穿孔：操作時(shí)突然沒有視野就需要考慮子宮穿孔。宮腔鏡熱損傷穿孔可能導(dǎo)致腸損傷、繼發(fā)性腹膜炎、敗血癥甚至死亡。1、預(yù)防：①術(shù)前準(zhǔn)確探查子宮位置和大?、谛g(shù)前評估宮頸狀態(tài)，對于既往有子宮頸手術(shù)史、絕經(jīng)期、無陰道分娩史以及宮頸發(fā)育不良等特殊人群，應(yīng)積極進(jìn)行子宮頸預(yù)處理。③避免暴力擴(kuò)宮。④酌情超聲或腹腔鏡監(jiān)測。⑤嚴(yán)格按照宮腔鏡操作流程進(jìn)行操作，始終在直視下進(jìn)入宮腔，視野清晰條件下使用操作器械，采取打開流入閥、關(guān)閉流出閥的液壓擴(kuò)張模式。處理:機(jī)械性穿孔：擴(kuò)張器或剪刀導(dǎo)致；大多數(shù)可以采用保守治療，密切觀察腹部體征及生命體征，必要時(shí)腹腔鏡進(jìn)一步診治。熱損傷穿孔：首選腹腔鏡下評估，確認(rèn)腸損傷情況。（二）子宮出血：主要由于宮腔鏡手術(shù)操作不當(dāng)造成（出血量大于500ml被視為手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一）。預(yù)防：術(shù)前藥物縮小黏膜下子宮肌瘤體積，減小術(shù)中創(chuàng)面。術(shù)中首選雙極電凝止血。術(shù)中或術(shù)后使用促子宮收縮藥物。子宮頸堅(jiān)硬的提倡宮頸預(yù)處理2.處理：首選雙極電凝止血。宮腔壓迫或填塞。藥物止血，包括縮宮素及垂體后葉素促進(jìn)子宮收縮。上述方法不能奏效時(shí)，酌情選擇子宮動(dòng)脈結(jié)扎（優(yōu)先選擇）、子宮動(dòng)脈栓塞、子宮切除術(shù)。（三）體液超負(fù)荷（稀釋性低鈉血癥、低鉀血癥、TURE綜合征）單極5%甘露醇注射液一般育齡期婦女液體超負(fù)荷達(dá)1000ml，老年或有心腎合并癥的患者達(dá)750ml雙極0.9%氯化鈉注射液一般育齡期婦女液體超負(fù)荷達(dá)2500ml，老年或有心腎合并癥的患者達(dá)1500ml臨床表現(xiàn)：BP升高、HR下降、球結(jié)膜水腫、氣道阻力升高、血氧下降、急性肺水腫、腦水腫1.預(yù)防：盡量采用等滲電解質(zhì)溶液作為膨?qū)m液，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)手術(shù)中灌流介質(zhì)出入量，適當(dāng)時(shí)候給利尿劑。5%甘露醇：液體吸收量1000ml（750ml），生理鹽水：2500ml（1500ml）。灌流量10000ml給予利尿劑。避免切割過深，止血徹底，避免血管暴露。宮腔壓力80-100mmHg。控制手術(shù)時(shí)間：小于60分鐘。2.處理：①停止手術(shù)治療②留置尿管，正壓吸氧、利尿、強(qiáng)心。呋塞米：10mg（半支）IV。如有腦水腫，甘露醇125ml（半瓶）/250ml（一瓶）快速靜點(diǎn)。如有急性心力衰竭，西地蘭緩慢靜脈注射（0.4mg用5%GS稀釋后）。③嚴(yán)格控制入量，監(jiān)測中心靜脈壓。④動(dòng)態(tài)血?dú)夥治?、糾正電解質(zhì)紊亂，如有酸中毒，需糾正酸中毒（碳酸氫鈉100ml-150ml靜點(diǎn)，30min復(fù)查血?dú)夥治觯瑢幩嵛銐A）。發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)，所需補(bǔ)鈉量=（正常血鈉值-測得血鈉值）×52%×體重，將計(jì)算所得補(bǔ)鈉量換算為3%NACL溶液，按所需補(bǔ)鈉量的1/3補(bǔ)給），每4小時(shí)檢測一次血清鈉離子濃度，直到超過130mmol/L為止。若血鉀＜3.5mmol/L，給予口服或靜脈補(bǔ)鉀治療。3%NACL：0.9%NACL77ml+10%NACL23ml（四）靜脈空氣栓塞（VAE）：典型的空氣栓塞是罕見但可能致命的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降、低血壓、高碳酸血癥、心律失常甚至心跳驟停等。實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，高碳酸血癥和代謝性酸中毒。影像學(xué)檢查：胸片正?；蚍蝿?dòng)脈出現(xiàn)氣泡，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，局灶性血流減少和肺水腫；超聲心動(dòng)可探測到極小的氣泡；心前區(qū)多普勒可迅速發(fā)現(xiàn)氣泡。心電圖：心動(dòng)過速，心電軸右偏，右心室勞損，ST段壓低。預(yù)防：先清除流入管道氣泡。避免器械反復(fù)進(jìn)出（避免虹吸現(xiàn)象所致氣體進(jìn)入宮腔）。監(jiān)測血壓、心率、Spo2和呼氣末CO2分壓（PETCO2下降超過2

mmHg可考慮靜脈氣體栓塞可能，超過5

mmHg，右心室內(nèi)可見成群氣泡。）術(shù)前使用藥物縮小病灶，收縮血管。術(shù)中避免頭低臀高，應(yīng)為水平位或頭高位。宮頸預(yù)處理，避免粗暴擴(kuò)張致宮頸裂傷。重視氣體栓塞早期識(shí)別（呼氣末CO2分壓下降、心動(dòng)過緩、血氧分壓下降、心前區(qū)聞及大水輪音）。麻醉方式：清醒的硬膜外，必要時(shí)插管全麻。使用最低有效膨?qū)m壓力80-100mmHg。治療立即停止手術(shù)，組織MDT進(jìn)行搶救治療。100%氧氣正壓通氣，氣管插管。頭低臀高左側(cè)位——平臥位右心室位置在四心腔中最靠上方，右室流出道位于右心室左前頂部，氣體密度低易積聚于此，變換體位可使流出道向左后下方移位（促進(jìn)氣體向右心室尖部飄移），減少右心室流出道梗阻，改善右心射血。心臟驟停給予心肺復(fù)蘇—（胸外按壓可將氣泡打碎，使氣泃變小，迫使空氣進(jìn)入肺循環(huán)，分散到外周靜脈系統(tǒng)，恢復(fù)心室功能，腎上腺素1mgIV每3-5分鐘）。糾正電解質(zhì)紊亂，注入大量生理鹽水（促進(jìn)血液循環(huán)，帶走小氣泡）。抽吸氣泡:右心房穿刺（專業(yè)醫(yī)師），或中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管可放至空氣池內(nèi)，盡可能將氣泡抽出。如搶救成功VAE后可能肺功能不全，進(jìn)氣途徑阻斷后30minVAE還可出現(xiàn)，需轉(zhuǎn)入ICU。五、術(shù)后注意事項(xiàng)及重點(diǎn)觀察內(nèi)容1、注意陰道出血情況，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，若陰道出血多隨時(shí)復(fù)查血常規(guī)，常規(guī)術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)+CRP。2、術(shù)后2小時(shí)內(nèi)復(fù)查離子3，關(guān)注血清鈉離子及鉀離子濃度，常規(guī)術(shù)后第一天復(fù)查離子3。六、術(shù)后隨訪術(shù)后1個(gè)月（下次月經(jīng)干凈后）行經(jīng)陰道/盆腔彩超檢查、內(nèi)診檢查，必要時(shí)宮腔鏡檢查；對于日間手術(shù)患者，需出院24小時(shí)內(nèi)電話隨訪有無陰道出血、腹痛、發(fā)熱等不適癥狀。術(shù)后常規(guī)關(guān)注及檢查表術(shù)后時(shí)間評估內(nèi)容需完善相關(guān)檢查術(shù)后2小時(shí)內(nèi)VTE、生命體征、有無陰道出血血常規(guī)、離子3術(shù)后6小時(shí)VTE、生命體征、有無陰道出血停監(jiān)護(hù)術(shù)后24小時(shí)隨訪有無陰道出血、腹痛、發(fā)熱等不適癥狀

術(shù)后1個(gè)月（月經(jīng)來潮后）門診復(fù)診經(jīng)陰道/盆腔彩超檢查、內(nèi)診檢查，必要時(shí)宮腔鏡檢查預(yù)處理（一）一次性子宮頸擴(kuò)張器——親水性子宮頸擴(kuò)張棒1、適應(yīng)癥：在婦科、產(chǎn)科手術(shù)及子宮鏡檢查中為達(dá)到使子宮頸管緩慢擴(kuò)張的目的使用的子宮頸管擴(kuò)張器2、操作步驟：排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道雙合診查清子宮位置放置陰道窺器，露出子宮頸對于子宮頸及陰道穹窿部消毒使用鉗子等插入本產(chǎn)品2-12小時(shí)后緩慢拔出，不超過24小時(shí)3、禁忌癥：無性生活史、嚴(yán)重子宮頸萎縮的絕經(jīng)患者（二）間苯三酚——非罌粟堿類平滑肌解痙藥，選擇性直接作用于泌尿生殖道及胃腸道平滑肌,可使子宮頸組織軟化松弛,同時(shí)抑制痙攣的子宮平滑肌收縮——超說明書（說明書消化系統(tǒng)和膽道功能障礙引起的急性痙攣性疼痛及婦科痙攣性疼痛）1、適應(yīng)證:各類子宮腔手術(shù)及宮腔鏡手術(shù)的子宮頸預(yù)處理,其突出特點(diǎn)是作用