年齡相關性黃斑變性診療規(guī)范

年齡相關性黃斑變性診療規(guī)范一、概述老年性黃斑變性(Agerelatedmaculardegeneration,AMD)是由多種因素誘發(fā)并與年齡相關的一組黃斑疾病，其共同特點是黃斑部視網(wǎng)膜及其下的營養(yǎng)結構視網(wǎng)膜色素上皮(retinalpigmentepithelium,RPE)和脈絡膜發(fā)生病變，并導致患者視功能障礙和中心視力進行性下降。世界衛(wèi)生組織的研究報告表明，全球約有3000萬AMD患者，每年約有50萬人因此致盲。隨著人口老齡化加劇，我國AMD的患病率不斷上升，已成為我國老年人群不可逆視力損傷的主要原因。二、診斷與隨訪手段初步檢查首診患者的初步檢查包括成人眼部檢查的全部內(nèi)容，尤其是與AMD相關的檢查，包括裸眼視力、遠、近最佳矯正視力；眼底檢查包括，雙目裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡散瞳檢查或直接及間接檢眼鏡檢查，以準確發(fā)現(xiàn)AMD的體征。對于有視物變形的患者，應該進行Amsler表檢查，明確視物變形的范圍，對于中心暗點，可以相對定位，自我監(jiān)察大小變化情況。（二）相干光斷層掃描（Opticalcoherencetomography,OCT）和相干光斷層掃描血流成像（Opticalcoherencetomographyangiography,OCTA）。OCT是目前唯一能夠清晰顯示視網(wǎng)膜橫斷面結構的檢查方法，是篩查、診斷、隨訪AMD的重要檢查手段。對于AMD患者，OCT檢查可以發(fā)現(xiàn)玻璃膜疣的位置及大小、視網(wǎng)膜內(nèi)水腫及程度、視網(wǎng)膜下積液、視網(wǎng)膜色素上皮（Retinalpigmentepithelium,RPE）下積液、出血，視網(wǎng)膜下或RPE下新生血管膜以及三者的位置關系，是否有RPE撕裂等。另外，OCT隨訪可以評估眼底病灶，如水腫、脈絡膜新生血管等對治療的反應。OCTA（目前我院尚無該設備）能夠清晰顯示與濕性AMD相關的新生血管膜、與息肉樣脈絡膜血管病變（Polypoidalchoroidalvasculopathy,PCV）相關的分支血管網(wǎng)甚至一部分息肉樣病灶。（三）眼底血管造影包括熒光素眼底血管造影（Fluoresceinangiography,FA）和吲哚菁綠眼底血管造影（Indocyaninegreenangiography,ICGA）。FFA檢查的臨床價值體現(xiàn)在以下幾點：(1)發(fā)現(xiàn)和評估脈絡膜新生血管膜（Choroidalneovascularization,CNV）的類型、病變定位和是否為活動性；(2)如考慮進行激光光凝或光動力治療（Photodynamictherapy,PDT），F(xiàn)FA是指導治療的依據(jù)；(3)檢查再治療后是否有持續(xù)存在或復發(fā)的CNV；(4)協(xié)助確定不好解釋的視力下降原因。ICGA是一項可以觀察脈絡膜循環(huán)的技術。由于其穿透力強，它主要用于顯示CNV的實際輪廓，診斷AMD以及評價某些特殊類型的AMD，比如隱匿性CNV，PCV或RAP。分期與分類早期AMD眼底中心凹兩個視盤直徑內(nèi)可見到63～125μm大小的玻璃膜疣，但無RPE層異常。（二）中期AMD眼底中心凹兩個視盤直徑內(nèi)可以看到至少有一個大的玻璃膜疣(直徑≥125μm)，以及任何RPE異常。（三）進展期AMD進展期AMD可以出現(xiàn)RPE脫離、新生血管性AMD或地圖樣萎縮，根據(jù)眼底的不同表現(xiàn)，可進一步分為干性進展期AMD、濕性進展期AMD。干性進展期AMD干性進展期AMD的眼底表現(xiàn)為累及黃斑中心凹或至少疑似累及黃斑中心凹的地圖樣萎縮。濕性進展期AMD（1）新生血管性AMD新生血管性AMD根據(jù)解剖位置，可分為中心凹下型（病變位于黃斑中心無血管區(qū)正下方）、中心凹旁型（病變距離黃斑中心無血管區(qū)中央<200μm）和中心凹外型（病變距離黃斑中心無血管區(qū)中央≥200μm）。中心凹下和中心凹旁型又根據(jù)FFA中經(jīng)典CNV的比例分為經(jīng)典為主型（經(jīng)典型成分≥50%）、微小經(jīng)典型（經(jīng)典型成分<50%）和隱匿型CNV（無經(jīng)典型成分）。視網(wǎng)膜血管瘤樣增生（Retinalangiomatousproliferation,RAP）特指隱匿型CNV合并黃斑周圍視網(wǎng)膜內(nèi)深層毛細血管的增生發(fā)展到視網(wǎng)膜下增生，進一步形成CNV。（3）PCVPCV的眼底表現(xiàn)類似新生血管性AMD，但ICGA造影下PCV特征性病變是異常的內(nèi)層脈絡膜血管網(wǎng)在視網(wǎng)膜下呈息肉樣擴張。ICGA是診斷PCV的金標準，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)性結節(jié)狀或息肉狀強熒光病灶。晚期AMD晚期AMD眼底表現(xiàn)為盤狀瘢痕。四、治療與隨訪（一）早期AMD患者以觀察為主。若無癥狀，在6～24個月后隨診。（二）中期AMD患者應補充抗氧化維生素和礦物質。若無癥狀，在6～24個月后隨診，若有新的CNV癥狀，應立刻隨訪。（三）進展期AMD1.干性進展期AMD若病變累及單眼，則需要補充維生素、胡蘿卜素和某些微量元素如鋅等抗氧化質。而病變累及雙眼則以觀察為主，在6～24個月后隨診。2.濕性進展期AMD（1）新生血管性AMD對于各種部位的CNV，一線治療均為玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（Vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）藥物。對于中心凹外CNV，允許使用激光光凝進行治療。（2）RAP治療建議使用玻璃體腔注射抗VEGF療法。治療方案同AMD。（3）PCV對于非活動性病灶，要定期觀察；對伴或不伴有癥狀的活動性病灶則要采取治療。位于中心凹外的病變可以采用直接激光光凝治療。位于中心凹下或中心凹旁的病變，一般首選抗VEGF治療。推薦初始治療3次，每月一次，此后根據(jù)病變的活動性按需給藥。（四）晚期AMD晚期AMD以觀察和低視力康復為主，幫助視力殘疾患者適應生活，提高生存質量。