膽囊結(jié)石的教學(xué)查房(共34張課件)

膽囊結(jié)石教學(xué)查房外科教學(xué)查房1

查房目的

2膽囊結(jié)石相關(guān)知識3病史簡介4病例分析討論5歸納總結(jié)主要內(nèi)容2℃P:72次/分R:21次/分BP:120/70mmHg精神可，皮膚鞏膜無黃染，腹平，全腹柔軟,無壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征(-),腹部未捫及明顯包塊，肝脾未捫及腫大，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人75%位于膽管，以膽紅素為主。但隨著年齡的增長其性別差異逐漸減小。膽總管取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。75%位于膽管，以膽紅素為主。膽囊結(jié)石的臨床特點、診斷及鑒別診斷、典型的癥狀及體征B超:空腹，普查和診斷膽道疾病的首選方法目前最佳的治療方案是適應(yīng)癥：有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥放映結(jié)束無癥狀但有下列情況時應(yīng)手術(shù)治療：①膽囊造影時膽囊不顯影；③膽囊萎縮或瓷樣膽囊；查房目的熟悉膽囊結(jié)石的病因及發(fā)病機制掌握膽囊結(jié)石的臨床特點掌握膽囊結(jié)石的診斷及鑒別診斷掌握膽囊結(jié)石的癥狀及體征熟悉膽囊結(jié)石的治療方案及進(jìn)展親、這些知識很重要哦查房目的重點：①膽囊結(jié)石的診斷及治療。②膽絞痛的典型表現(xiàn)。②Mirrizzi綜合征。難點：膽囊結(jié)石的手術(shù)指征及手術(shù)方式。親、這些知識很重要哦我們匯報病史及查體應(yīng)該注意哪些呢？熟悉膽囊結(jié)石的病因及發(fā)病機制適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等此后反復(fù)出現(xiàn)腹痛腹脹不適，能自然緩解，無嘔吐畏寒發(fā)熱，無鞏膜黃染等。B超:空腹，普查和診斷膽道疾病的首選方法血象及影像學(xué)檢查是否支持診斷膽囊結(jié)石的病因及發(fā)病機制、治療方案及進(jìn)展因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。2℃P:72次/分R:21次/分BP:120/70mmHg精神可，皮膚鞏膜無黃染，腹平，全腹柔軟,無壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征(-),腹部未捫及明顯包塊，肝脾未捫及腫大，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。⑤合并糖尿病在糖尿病已控制時；病人簡介姓名：陳紅梅住院號：300166床號：11年齡：62性別：女婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民民族：漢診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎病史簡介規(guī)培醫(yī)生匯報病史及查體?；颊?，女，62歲，3+年前患者因腹痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。此后反復(fù)出現(xiàn)腹痛腹脹不適，能自然緩解，無嘔吐畏寒發(fā)熱，無鞏膜黃染等?，F(xiàn)在患者為求進(jìn)一步治療于今日來我院就診，彩超示：膽囊結(jié)石，輕度脂肪肝。門診擬診“膽囊結(jié)石”入院。查體：T:36.2℃P:72次/分R:21次/分BP:120/70mmHg精神可，皮膚鞏膜無黃染，腹平，全腹柔軟,無壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征(-),腹部未捫及明顯包塊，肝脾未捫及腫大，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。什么是膽囊結(jié)石？膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。主要見于成年人，以女性多見。但隨著年齡的增長其性別差異逐漸減小。

膽囊結(jié)石是綜合因素作用的結(jié)果，主要與脂代謝異常，膽囊細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)膽道系統(tǒng)生理功能1、膽汁的生成途徑路徑：肝細(xì)胞→肝內(nèi)膽管→肝總管→膽囊管→膽總管→十二指腸乳頭2、膽汁的成分：膽汁酸、膽紅素、卵磷脂、膽固醇、鈉、鉀、鈣、磷酸鹽和碳酸鹽等。膽汁主要功能為促進(jìn)脂肪，脂溶性維生素的吸收，刺激腸蠕動，抑制腸內(nèi)致病菌生長病理過程急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽汁性腹膜炎膽石類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。病因分析膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成臨床表現(xiàn)癥狀夏柯氏三聯(lián)征（Charoct）

腹痛<幾小時>→寒戰(zhàn)、高熱<幾天>→黃疸消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等體征Murphy征陽性腹膜刺激征Murphy征陽性檢查者將左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽性輔助檢查B超:空腹，普查和診斷膽道疾病的首選方法CT腹部平片MRIERCP治療原則手術(shù)治療適應(yīng)癥：有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)。無癥狀但有下列情況時應(yīng)手術(shù)治療：①膽囊造影時膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過2-3cm；③膽囊萎縮或瓷樣膽囊；④B超提示膽囊局限性增厚；⑤合并糖尿病在糖尿病已控制時；⑥有心肺功能障礙者。手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)或LC是首選方法，另外有保膽取石術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，再注入二氧化碳約2-5公升，達(dá)到一定壓力后在腹部開3-4個的小洞，來取出膽囊內(nèi)結(jié)石和切除膽囊的一種手術(shù)方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥皮下氣腫膽瘺高碳酸血癥感染出血治療原則非手術(shù)治療適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人①口服溶石療法現(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸。②排石療法大家一起來思考？我們匯報病史及查體應(yīng)該注意哪些呢？大家一起來思考？性別，年齡，職業(yè)，飲食習(xí)慣是否可能為

發(fā)病

因素

有無癥狀，有無誘因（進(jìn)食油膩食物？）病程，是否反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時候的癥狀特

點每次發(fā)作時的治療經(jīng)過：自然緩解？急性膽囊炎抗炎治療？發(fā)熱、黃疸、腹部壓痛等陽性體征血象及影像學(xué)檢查是否支持診斷大家一起來思考？體格檢查要點：有無發(fā)熱皮膚黏膜有無黃染腹部有無壓痛及壓痛部位，有無反跳痛及肌緊張，有無肝區(qū)及腎區(qū)叩擊痛Murphy征大家一起來思考？

要點：腹部體征，腹部有無壓痛及反跳痛注意點：注意查房人員站位及人文關(guān)懷（對患者言語溫和，動作輕柔，告離病員，整理衣被并致謝）小結(jié)膽囊結(jié)石的臨床特點、診斷及鑒別診斷、典型的癥狀及體征膽囊結(jié)石的病因及發(fā)病機制、治療方案及進(jìn)展難點是膽囊結(jié)石的手術(shù)指征及手術(shù)方式復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題我來問，親們答。。。。我來問，親們答。。。。

思考題一男性，33歲。反復(fù)有上腹脹痛不適2年。無低熱盜汗史。體格檢查：腹軟，無壓痛。B超提示膽囊結(jié)石（2cm）。目前最佳的治療方案是

A.擇期手術(shù)治療

B.應(yīng)用抗感染藥物

C.繼續(xù)觀察隨訪D.不用處理E.以上均不對

我來問，親們答。。。。

思考題二女性，70歲，發(fā)熱伴腹痛2天，查體：皮膚輕度黃染，腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛。B超提示膽囊結(jié)石（多發(fā)），膽總管下端結(jié)石（），膽總管增粗,血常規(guī)白細(xì)胞1.6*10^9/L。肝功能示TB90mmol/L,CB62mmol/L。ALT及AST正常。最適合的治療方案為：A.急診手術(shù)治療（膽囊切除+膽總管切開取石）B.抗感染等保守治療，如無好轉(zhuǎn)行手術(shù)治療膽總管取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)D.膽囊穿刺引流E.抗感染治療，3個月后再次入院手術(shù)治療。我來問，親們答。。。。

思考題三無癥狀的膽囊結(jié)石在哪幾種情況下需考慮手術(shù)治療？我來問，親們答。。。。

思考題四

行膽囊切除時遇到哪些情況需同時行膽