《外科學》教案：第三十五章 腹部損傷

《外科學》教案：第三十五章腹部損傷概論分類腹部損傷分為開放性和閉合性兩大類。根據(jù)有無腹膜破損，開放性損傷可分為穿透傷和非穿透傷。閉合性損傷可僅限于腹壁，也可累及內(nèi)臟。病因腹部損傷常見受損內(nèi)臟依次為脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。[重點與難點]臨床表現(xiàn)可因受傷器官性質(zhì)的不同而異。實質(zhì)性器官，如肝、脾、胰、腎等或大血管損傷時，主要臨床表現(xiàn)是腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血。病人面色蒼白，脈搏加快、細弱、脈壓變小，嚴重時血壓不穩(wěn)甚至休克；腹痛呈持續(xù)性，一般不很劇烈，腹肌緊張及壓痛、反跳痛也不嚴重。體征最明顯處常是損傷所在的部位。肝、脾破裂出血量較多者可有明顯腹脹和移動性濁音。空腔臟器，如胃腸道、膽道等破裂或穿孔，則以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)。除胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血等）及稍后出現(xiàn)的全身性感染的表現(xiàn)外，最為突出的表現(xiàn)是腹部有強烈的腹膜刺激征，其程度因空腔器官內(nèi)容物不同而異。隨著腹膜炎的發(fā)展，逐漸因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹，嚴重時可發(fā)現(xiàn)感染性休克?？涨慌K器破裂后腹腔內(nèi)可有游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失。如果實質(zhì)性臟器和空腔臟器同時破裂，則出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可同時出現(xiàn)。診斷無論是開放性還是閉合性腹部損傷，診斷中最關鍵的問題是確定是否有內(nèi)臟損傷，其次是什么性質(zhì)的臟器受到損傷和是否為多發(fā)性損傷。1．有無內(nèi)臟損傷（1）詳細詢問受傷情況。（2）注意生命體征變化。（3）全面而有重點的體檢。有下列情況之一者，應考慮到腹內(nèi)臟器損傷的存在：①腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并有進行性加重趨勢，同時伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者；②早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者；③有明顯的腹膜刺激征者；④腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失者；⑤腹部明顯脹氣，腸蠕動減弱或消失者；⑥腹部出現(xiàn)移動性濁音者；⑦有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。2．什么性質(zhì)的臟器受到損傷以下表現(xiàn)有助于判斷破裂臟器種類：①有排尿困難、血尿、會陰部牽涉痛者多提示泌尿系臟器損傷；②有同側(cè)肩部牽涉痛等膈面腹膜刺激征者提示上腹臟器損傷，其中肝脾破裂較為多見；③有惡心、嘔吐、便血、氣腹者提示胃腸道損傷，結(jié)合受傷的部位、腹膜刺激征的程度和最明顯部位多可確定破裂臟器；④下位肋骨骨折者應考慮肝、脾破裂的可能。3．是否有多發(fā)損傷一般可歸納如下三種：①除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷。②腹內(nèi)某一臟器有多處破裂。③腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷。4．診斷困難時應采取的措施（1）實驗室檢查。（2）B型超聲檢查。（3）X線檢查：膈下積氣、腹內(nèi)積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置改變可利用X線進行觀察。（4）CT檢查，對實質(zhì)性臟器損傷的診斷幫助較大。（5）放射性核素掃描。（6）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：是診斷準確率較高的輔助性診斷措施，陽性率可達90%左右。（7）腹腔鏡檢查：經(jīng)上述檢查仍不能確定，但仍疑有內(nèi)臟損傷時。如傷員的自身條件許可，可考慮行腹腔鏡檢查，以提高診斷準確率，避免不必要的剖腹探查。處理1．非手術(shù)治療適應證：①通過上述各項檢查，一時不能確定有無內(nèi)臟損傷者。對于這些病例，應嚴密觀察病情變化，以便盡早作出診斷，及時抓住手術(shù)時機。②診斷已明確，為輕度的單純實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。治療措施包括：①輸血補液，防治休克；②應用廣譜抗生素；③禁食，胃腸減壓；④營養(yǎng)支持。2．手術(shù)治療已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者，應及時進行手術(shù)治療。對于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷，或在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應進行剖腹手術(shù)。①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；②腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升者；④膈下有游離氣體表現(xiàn)者；⑤紅細胞計數(shù)進行性下降者；⑥血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況反而繼續(xù)惡化者；⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者；⑧胃腸出血不易控制者。常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則[重點與難點]一、脾破裂從病理上，脾外傷分為三種：中央型破裂（破在脾實質(zhì)深部）、被膜下破裂（破損在脾實質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）。脾是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，臨床所見的脾損傷，約85%是真性破裂。有些血腫（特別是包膜下血腫）可在外力作用下突然轉(zhuǎn)為真性破裂，導致診治中措手不及的局面。這常發(fā)生在外傷后1~2周，應予警惕。脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應緊急手術(shù)處理。通常采用脾切除術(shù)。在兒童，為保持免疫功能而行保脾手術(shù)已得到了肯定的評價。二、肝破裂各種腹部損傷中，肝破裂約占15%左右，右肝破裂多見。肝破裂后，因可有膽汁溢入腹腔，故可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征；因血液可通過膽管進入腸道，故可出現(xiàn)黑便或嘔血。肝外傷的病理分類：①肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷；②包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整；③中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。手術(shù)處理肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、肝內(nèi)不留死腔、消除膽汁溢漏和建立通暢引流。1．暫時控制出血，盡快查明傷情。2．肝單純的裂傷，裂口深度小于2cm，可不必清創(chuàng)，予以單純縫合修補即可。3．如肝損傷嚴重，應作清創(chuàng)性肝切除。4．紗布塊填塞法仍有一定的應用價值。非手術(shù)治療非手術(shù)治療的指征：①入院時患者神志清楚，能正確回答問題和配合進行體檢。②血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。③無腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度（Ⅰ~Ⅱ度）。⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。三、胰腺損傷胰腺損傷死亡率高達10%~20%左右，因位置深，不易早期診斷。胰腺損傷后可表現(xiàn)為上腹壓痛和肌緊張（胰液積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)所致）、局部疼痛。胰液進入腹腔后，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。部分病例滲液積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，以后可形成胰腺假性囊腫。腹腔液中和血清淀粉酶升高對診斷有一定參考價值。手術(shù)治療的原則是徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷。四、十二指腸損傷十二指腸損傷占腹部外傷的3.7%~5%。十二指腸破裂后，可有胰液和膽汁流入腹腔而引起腹膜炎。如損傷發(fā)生在腹膜后部分，早期常無明顯體征，以后可引起嚴重的腹膜后感染，出現(xiàn)持續(xù)而進行性的右上腹和腰背部疼痛，但并無腹膜刺激征。十二指腸損傷治療成敗的關鍵在于是否能早期手術(shù)治療。應行剖腹探查，修補傷口并做內(nèi)、外引流。五、小腸破裂小腸破裂后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。治療應立即進行手術(shù)，手術(shù)以簡單修補為主，必要時行部分小腸切除吻合術(shù)。六、結(jié)腸破裂由于結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重。治療上，多數(shù)病人需先行腸造口術(shù)或腸外置術(shù)，3~4周后，病情好轉(zhuǎn)時再關閉瘺口。七、直腸損傷如損傷在腹膜反折之上，其表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同，應剖腹進行修補，同時行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)；下段直腸破裂將引起嚴重的直腸周圍感染，故應充分引流直腸周圍間隙，并行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。八、腹膜后血腫除部分傷者可有腰脅部瘀斑（GreyTurner征）外，突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹；伴尿路損傷者則常有血尿。血腫進入盆腔者可有里急后重感。治療方面，因腹膜后血腫常伴大血管或內(nèi)臟損傷，因此多數(shù)需行剖腹探查。術(shù)前應行積極的術(shù)前準備，包括輸血、補液、抗休克及消除感染等。[習題]一．多選題1．患者男性，32歲，汽車司機，因車禍腹部被汽車方向盤撞傷后腹痛2小時入院，伴有嘔吐。查體：痛苦表情，血壓16/10Kpa，脈搏98次/分，腹平，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛明顯。最可能的診斷是：A．肝破裂 B．腸系膜大血管損傷C．胰腺損傷 D．腹內(nèi)空腔臟器損傷E．腹膜后血腫2．上腹部損傷后，出現(xiàn)右上腹及背部疼痛，嘔吐物為血性，X線檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后積氣。應考慮：A．肝或膽囊破裂 B．右半結(jié)腸損傷C．右腎損傷 D．胃損傷E．十二指腸損傷3．多發(fā)性損傷治療總的原則是：A．先處理開放性氣胸，再處理腹內(nèi)臟器損傷B．先處理顱腦創(chuàng)傷，再處理腹部臟器損傷C．先進行四肢骨折手術(shù)，再行剖腹探查D．先處理突腔臟器損傷，再處理實質(zhì)性臟器損傷E．先處理腹內(nèi)臟器損傷，再處理開放性氣胸4．肝破裂手術(shù)處理的基本原則是：A．徹底止血，盡量保存健康肝組織B．確切止血，徹底清洗腹腔C．徹底清除壞死組織，一律結(jié)扎肝固有動脈D．徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁溢漏，通暢引流E．徹底止血，常規(guī)引流膽道，引流腹腔5．腹部創(chuàng)傷后，下列哪項不是實質(zhì)性臟器損傷的表現(xiàn)：A．出現(xiàn)口渴、煩躁 B．脈搏120次/分，細C．血壓8/6Kpa D．腹腔穿刺抽出1ml不凝固血液E．腹腔穿刺抽出混濁液體6．關于肝破裂哪項是錯誤的？A．有外傷史 B．可繼發(fā)肝膿腫C．左肝破裂較右肝多見 D．腹膜刺激征較明顯E．可出現(xiàn)嘔血和黑便7．左第9、10肋骨閉合性骨折，脾破裂，血壓10.6/8Kpa，心率130/次/分，紅細胞3×109/L，血紅蛋白80g/L，其治療原則是：A．積極治療休克同時迅速開腹手術(shù)B．積極治療休克待休克好轉(zhuǎn)后手術(shù)C．積極治療休克，若休克不好轉(zhuǎn)，邊抗休克邊手術(shù)D．輸血給升壓藥，給氧E．首先處理肋骨骨折8．腹膜后血腫最重要的并發(fā)癥是：A．休克 B．腎功能衰竭C．腸梗阻 D．感染E．血尿9．下列哪項是十二指腸損傷特有的體征？A．休克 B．上腹痛，向肩部放射C．腹膜刺激征 D．腹膜后積氣E．惡心、嘔吐頻繁10．下列脾破裂的處理中哪項是錯誤的？A．破裂嚴重時，可行脾切除 B．破裂輕時可行脾修補C．待失血性休克好轉(zhuǎn)后再行手術(shù) D．可收集腹腔內(nèi)血液行自家還血E．輸血補液以糾正血容量不足11．哪項不是腹部閉合性損傷的手術(shù)適應證？A．有失血性休克 B．有急性腹膜炎體征C．腹腔穿刺有可凝固血液 D．腹部有明顯移動性濁音E．X線片膈下有游離氣體12．閉合性損傷造成腹腔內(nèi)出血的主要原因為：A．腸管破裂 B．腸系膜破裂C．腹膜后血腫 D．實質(zhì)臟器破裂E．胰腺破裂13．腹部損傷常受累及的臟器依次是：A．脾、肝、胰腺 B．腎、肝、胃C．脾、腎、結(jié)腸 D．脾、腎、肝E．肝、腎、脾14．腹部實質(zhì)性臟器破裂最主要的臨床表現(xiàn)是：A．腸麻痹 B．胃腸道癥狀C．全身感染癥狀 D．內(nèi)出血征象E．腹膜刺激征15．關于腹部閉合性損傷的處理不正確的是：A．應首先處理對生命威脅最大的損傷B．穿破性損傷應先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷C．應先處理穿破