《外科學(xué)》教案：第十四章 燒傷、冷傷、咬螫傷

《外科學(xué)》教案：第十四章燒傷、冷傷、咬螫傷第熱力燒傷由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷（burn），如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等。一、傷情判斷[重點(diǎn)與難點(diǎn)]傷情判斷最基本的要求是燒傷面積和深度（一）傷情面積的估算1．中國(guó)新九分法按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即頭頸部=1×9%；軀干=3×9%；兩上肢=2×9%；雙下肢=5×9%+1%，共為11×9%+1%。2．手掌法傷者本人的一個(gè)手掌（指并攏）占體表面積的1%。（二）燒傷深度的識(shí)別采用三度四分法，即分為Ⅰ、淺Ⅱ、深Ⅱ、Ⅲ。Ⅰ燒傷：傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。3~7天脫屑痊愈，不留瘢痕。淺Ⅱ燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，有水皰形成。如不感染，1~2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多有色素沉著。深Ⅱ燒傷：傷及皮膚的真皮層，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面紅白相間。尚殘留皮膚附件。如不感染，3~4周痊愈，常留有瘢痕。Ⅲ燒傷：是全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，皮層凝固性壞死后形成焦痂，又稱焦痂性燒傷。須焦痂脫落后植皮，有瘢痕和畸形。（三）燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：Ⅱ燒傷面積9%以下。中度燒傷：Ⅱ燒傷面積10%~29%，或Ⅲ°燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ°燒傷面積10%~19%；或Ⅱ、Ⅲ燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。（四）吸入性損傷吸入性損傷以往稱“呼吸道燒傷”，是較危重的部位燒傷。二、燒傷病理生理和臨床分期[重點(diǎn)與難點(diǎn)]燒傷病程大致分為三期：（一）急性休液滲出期（休克期）（二）感染期（三）修復(fù)期三、治療原則[重點(diǎn)與難點(diǎn)]1．保護(hù)燒傷病區(qū)，防止和清除外源性污染。2．防治低血容量休克。3．預(yù)防局部和全身性感染。4．用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，減少瘢痕增生所造成的功能障礙和畸形。5．防治器官的并發(fā)癥。四、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理[重點(diǎn)與難點(diǎn)]現(xiàn)場(chǎng)急救1．迅速脫離熱源2．保護(hù)受傷部位3．維護(hù)呼吸道通暢4．其他救治措施鎮(zhèn)靜止痛、補(bǔ)液、抗休克等。初期處理1．輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理，包括剃凈創(chuàng)周毛發(fā)，清潔健康皮膚，清洗創(chuàng)面，去除異物。清除深度燒傷的水皰。暴露或包扎創(chuàng)面。2．中、重度燒傷應(yīng)按下列程序處理：①了解受傷史，觀察生命體征，注意有無呼吸道燒傷及其他合并傷。②立即輸液。③留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量、比重、PH等。④清創(chuàng)，估算燒傷面積、深度。⑤按燒傷面積、深度制定第一個(gè)24小時(shí)的輸液計(jì)劃。⑥廣泛大面積燒傷一般采用暴露療法。3．創(chuàng)面污染重或有深度燒傷者，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒血清，并應(yīng)用抗生素。五、燒傷休克[重點(diǎn)與難點(diǎn)]臨床表現(xiàn)①心率增快，脈搏細(xì)弱，心音低弱。②脈壓變小，血壓下降。③呼吸淺、快。④尿量減少。⑤口渴難忍。⑥煩躁不安。⑦周邊靜脈充盈不良，肢端涼。⑧血液化驗(yàn)，出現(xiàn)血液濃縮（血細(xì)胞比容升高）、低血鈉、低蛋白、酸中毒。治療液體療法是防治燒傷休克的主要措施。1．早期補(bǔ)液方案常用下列輸液公式：按照病人的燒傷面積和體重計(jì)算，傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%燒傷面積（Ⅱ°、Ⅲ°）每公斤體重應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液共1.5ml（小兒2.0ml）。膠體（血漿）和電解質(zhì)液（平衡鹽液）的比例為0.5:1，廣泛深度燒傷者其比例可改為0.75:0.75。另加以5%葡萄糖溶液補(bǔ)充水分2000ml（小兒另按年齡、體重計(jì)算）。第二個(gè)24小時(shí)，膠體和電解質(zhì)液為第一個(gè)24小時(shí)的一半，水分補(bǔ)充仍為2000ml。2．嚴(yán)密觀察，根據(jù)病人的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整輸液的速度和成分。六、燒傷全身性感染[重點(diǎn)與難點(diǎn)]診斷燒傷全身性感染發(fā)生時(shí)，可有下列變化。①性格的改變。②體溫的驟升或驟降，波動(dòng)幅度較大（1~2℃）。③心率加快（成人常在140次/分以上）。④呼吸急促。⑤創(chuàng)面驟變。⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升或驟降等。防治1．及時(shí)地糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜的組織屏障。2．正確處理創(chuàng)面。3．抗生素的應(yīng)用和選擇。4．營(yíng)養(yǎng)的支持、水、電解質(zhì)紊亂的糾正、臟器功能的維護(hù)。七、創(chuàng)面處理1．早期清創(chuàng)2．包扎療法3．暴露療法4．創(chuàng)面植皮5．感染創(chuàng)面的處理電燒傷和化學(xué)燒傷一、電燒傷[重點(diǎn)與難點(diǎn)]臨床表現(xiàn)全身性損害局部損害治療1．現(xiàn)場(chǎng)急救立即切斷電源，搶救休克和心肺復(fù)蘇。2．液體復(fù)蘇3．清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意切開減張，包括筋膜切開減壓。4．早期全身應(yīng)用大劑量的抗生素，注射破傷風(fēng)抗毒素。二、化學(xué)燒傷可導(dǎo)致燒傷的化學(xué)物質(zhì)不下數(shù)千種。化學(xué)燒傷的特點(diǎn)是某些化學(xué)物質(zhì)在接觸人體后，除立即損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，導(dǎo)致進(jìn)行性局部損害或全身性中毒。損害程度與化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)、劑量、濃度和接觸時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。處理時(shí)應(yīng)了解致傷物質(zhì)的性質(zhì)，方能采取相應(yīng)的措施。一般處理原則立即解脫被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣物，連續(xù)大量清水沖洗，時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng)。特別應(yīng)注意眼部與五官的沖洗。急救時(shí)使用中和劑等并非上策。早期輸液量可稍多，加用利尿劑以排出毒性物質(zhì)。深度燒傷應(yīng)盡早切除壞死組織并植皮。已明確為化學(xué)毒物致傷者，選用相應(yīng)的解毒劑或?qū)箘?。[習(xí)題]一．多選題1．大面積燒傷現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，下列哪種情況最需要行氣管切開后方可安全轉(zhuǎn)院？A．呼吸道燒傷 B．嚴(yán)重休克C．頭面部燒傷 D．上呼吸道梗阻E．心博驟停2．淺Ⅱ度燒傷的局部損害深度達(dá)：A．表皮角化層、生發(fā)層健在 B．真皮淺層，部分生發(fā)層健在C．真皮深層，有皮膚附件殘留 D．皮膚全層E．皮下組織層3．燒傷休克的主要原因是：A．大量紅細(xì)胞喪失 B．大量水分蒸發(fā)C．疼痛 D．大量休液從血管內(nèi)滲出E．創(chuàng)面感染4．深Ⅱ度燒傷的臨床特點(diǎn)是：A．局部紅腫，有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高B．水泡較飽滿，有劇痛和感覺過敏，皮溫增高C．水泡飽滿，感覺遲鈍，皮溫低D．水泡較小或較扁薄，感覺稍遲鈍，基底紅白相間，皮溫稍低E．創(chuàng)面無水泡，感覺消失，皮溫低5．燒傷后膿毒癥致病菌主要來源是：A．呼吸道 B．腸道C．泌尿道 D．創(chuàng)面E．輸液管道6．燒傷病人發(fā)生多器官系統(tǒng)功能衰竭的最主要原因是：A．呼吸道燒傷 B．燒傷休克C．創(chuàng)面感染 D．抗生素?fù)p害E．肺部感染7．適于采用包扎療法的燒傷創(chuàng)面是：A．面頸部淺度燒傷 B．會(huì)陰部燒傷C．四肢淺Ⅱ度燒傷 D．四肢高壓電接觸傷E．Ⅲ度燒傷8．下列哪項(xiàng)與燒傷休克期無關(guān)？A．口渴煩躁 B．手足濕冷C．尿少 D．心率增快E．高熱、譫妄9．在燒傷治療過程，自始至終的問題不包括下列哪項(xiàng)？A．休克的防治 B．感染的控制C．創(chuàng)面的正確處理 D．營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充E．預(yù)防水腫10．燒傷休克期補(bǔ)液時(shí)，調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和成分的指標(biāo)不包括：A．尿量 B．血PH和CO2CPC．自覺癥狀，有無口渴、煩躁 D．心率、血壓、中心靜脈壓E．呼吸11．成人中國(guó)新九分法計(jì)算燒傷面積，哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A．頭頸為9% B．雙上臂為7%C．軀干為27% D．雙臀為5%E．雙大腿、雙小腿、雙足為46%12．1名25歲男性，體重60kg，發(fā)生雙上肢全部軀干前后面的Ⅱ度燒傷，試問第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量應(yīng)為多少？A．4000ml B．5000mlC．6000ml D．3000mlE．9000ml13．切痂主要用于：A．Ⅰ°燒傷 B．淺Ⅱ°燒傷C．Ⅲ°燒傷 D．深Ⅱ°燒傷E．輕度燒傷14．中度燒傷是指Ⅱ°燒傷面積：A．不足10% B．10%~29%C．30%~39% D．40%~49%E．50%以上15．中度以上燒傷在傷后24~48小時(shí)以內(nèi)要著重防治：A．低血容量性休克 B．感染性休克C．膿毒癥 D．急性腎衰E．多器官功能衰竭16．患者男性，16歲，右足和右小腿被開水燙傷，有水皰伴劇痛。創(chuàng)面基底腫脹發(fā)紅，該病人燒傷面積和深度的診斷為：A．5%淺Ⅱ° B．5%深Ⅱ°C．10%淺Ⅱ° D．10%深Ⅱ°E．15%淺Ⅱ°17．電燒傷的治療中哪項(xiàng)錯(cuò)誤：A．每日傷口消毒2~3次 B．全身應(yīng)用抗生素C．已感染的傷口充分引流 D．肢體嚴(yán)重腫脹者應(yīng)加壓包扎E．防治并發(fā)癥18．下述處理哪項(xiàng)錯(cuò)誤：A．碳酸